胃轻瘫的诊断及营养治疗

胃轻瘫的诊断及营养治疗,2017-01-12,赵英培,病历回顾,01,胃轻瘫的定义及病因,02,胃轻瘫的营养治疗,03,病例总结,04,学习内容,01-,病历回顾,姓名：宋相英 职业：职工,性别： 女 住址：山东省聊城市莘县,年龄：,81,岁 病史陈述者：患者家属,婚姻：已婚 病区：,16A,民族：汉族 入院日期：,2016-11-19,籍贯：聊城市东昌府区 营养治疗日期：,2016-11-29,住院病历,诊治过程,主诉：,反应迟钝、言语欠清晰、右侧肢体无力,1,天。,入院诊断：,1.,反应迟钝待查,2.,电解质紊乱（低钠血症）,3.,脑梗死后遗症期,4.,高血压病,5.,冠心病,诊治过程,病情变化：,2016-11-20,病情危重，意识障碍逐渐加重，胸闷、憋喘,转出诊断：,1.MODS,2.,低钠血症（低渗性脑病）,3.,多发性脑梗死,4.,高血压病,5.,冠心病,第一次转入,ICU,11.23,曾出现消化道出血，禁饮食,诊治过程,病情变化：,2016.11.25,意识障碍较前好转，转出,ICU,2016.12.06,憋喘、胸闷、血氧饱和度持续下降，意识障碍较前加重，,第二次,转入,ICU,11.29-12.3,曾接受我科肠内营养治疗,反复腹胀、恶心、呕吐，反复禁饮食、胃肠减压,诊治过程,病情变化：,转入,ICU,后，患者仍然恶心、呕吐，腹胀较前无缓解，多次尝试肠内营养治疗均不耐受；,12.21,置入鼻肠管，,12.27,开始肠内营养治疗（瑞能），,2017.1.4,出现消化道出血，禁饮食，,1.7,临床死亡,12.20,曾第,2,次接受我科,EN 1,天，,不能耐受，持续禁饮食、胃肠减压,诊治过程,入院至第,2,次转入,ICU,期间，肠内营养能量摄入变化,11.29-12.3,曾接受我科肠内营养治疗,备注,：,代表接受我科,EN,治疗期间；,AGI,级；选择小剂量、低浓度、持续滴入；,诊治过程,第,2,次转入,ICU,至死亡期间，肠内营养能量摄入变化,瑞能,百普素,我科,EN,备注,患者,AGI -,级； 肠内营养耐受性评分大于,13,分，建议暂停,EN,，加强,PN,；,问题思考,当患者反复出现恶心、呕吐、腹胀、消化道出血，应考虑何诊断？又如何给予合理的肠内营养治疗？,喂养不耐受综合征；胃轻瘫；,02-,胃轻瘫的定义及病因,是以胃动力下降、,胃排空延迟,、胃节律紊乱等为主要特点，但不伴有机械性梗阻的一组综合征。,定义,确诊胃排空延迟是基础,胃排空生理,B,C,A,定义：,胃排空是指胃内容物顺利排入十二指肠的过程，其依赖于胃十二指肠平滑肌的协调运动。,正常情况下，胃排空过程受自主神经（主要是迷走神经）、胃肠激素等调节。,胃运动分为消化期运动和消化间期运动。消化期运动持续约,2h,，包含受纳、混和、研磨、排空,4,个过程。,胃排空过程任何环节出现障碍,以及诸多累及这两方面的系统或局部性因素等；,如支配胃平滑肌的自主神经和肠神经系统病变（多数是全身性病变的局部表现）；,如胃平滑肌本身病变；,胃排空生理,病因学,原发性或特发性胃轻瘫,约,1/3,胃轻瘫的病因迄今未能阐明,继发性胃轻瘫,可明确病因,成人胃轻瘫,特发性：,36%,糖尿病：,29%,手术后：,13%,儿童胃轻瘫,特发性：,70%,药源性：,18%,手术后：,12.5%,病毒感染后：,5.0%,糖尿病性：,4.0%,；,继发性胃轻瘫的病因,1.内分泌疾病,帕金森病、中风、脊髓损伤、多发性神经纤维瘤、周围神经病变等。,2.,神经系统疾病,糖尿病：,最常见，,约占,1/3，多在患病10,年后,；,甲状腺和甲状,旁,腺疾病：甲减和,甲亢,、甲旁减,；,其他：Addison病等,；,3.,风湿性疾病：,硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等,4.,血管病变,5.,恶性肿瘤和癌旁综合征,6.,物理因素：,放射治疗,7.,手术后,8.,药物,9.,病毒感染,10.,其他疾病,发病,机制,1,自主神经病变,高血糖症,2,3,胃肠激素异常,幽门螺旋杆菌感染,6,5,4,微血管及胃肠平滑肌病变,Cajal,间质细胞（,ICC,）病变,发病机制,1.自主神经病变,神经细胞变性，对动力协调有重要影响的内源性抑制性神经元数目减少；,迷走神经轴突发生节段性脱髓鞘病变，使胃的基本电节律传播减慢，胃底紧张性收缩减弱,胃排空延迟,1, Gols on M L, Loom es KM , Oakey R, et al.Du ct al malformat ion and pancreati ti s in mice cau sed by condit ional Jag1 del et ion J.Gast roen terology , 2009 , 136 :761-771 .,胃蠕动和分泌功能下降,2.高血糖症,胃排空延迟,抑制,消化间期,移行性复合运动的产,生和胃窦部动力,影响迷走神经,的传出功能,引起自主神经病变,胃窦收缩振幅频率降低，,幽门收缩,2,刘云,孙岩,薛绮萍,等,.,糖尿病胃轻瘫的诊断及发病机制,J.,世界华人消化杂志, 2007 , 15 :290-293 .,胃泌素,生长抑素,对照组 糖尿病组 单纯胃轻瘫组 DGP组,3,吴波,杜强,郑长青,等,.,胃泌素和生长抑素在糖尿病胃轻瘫中作用的研究,J.,中国医科大学学报, 2009 , 38 :783-785 .,胃泌素的升高、生长抑素的降低是DGP发生、发展的重要因素。,3.胃肠激素异常,幽门螺旋杆菌感染 （Hp）,ICC数目减少，ICC间、ICC,与平滑肌细胞以及神经末梢,之间缝隙连接减少,毛细血管壁结构破坏,造成胃,肠道缺血,胃肠细胞功能受损,平滑肌病变，肠道收缩与传,递的功能受到影响、松弛性,增加,胃肠动力下降,胃电节律紊乱,4.Cajal间质细胞（ICC）病变,5.微血管及胃肠平滑肌病变,6.幽门螺旋杆菌感染,流行病学,国内胃轻瘫的发病率不详。,国外报道显示男性患病率为,9.6/10,万，女性为,37.8/10,万，女性多于男性。,随年龄增长而增高。,25%,55%,糖尿病患者发生胃轻瘫，（尤其,1,型糖尿病）。,易被低估及漏诊,诊断标准, 具有胃轻瘫症状；,2013 ACG,胃轻瘫临床管理指南, 排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻；, 确诊胃排空延迟,；,胃轻瘫的诊断需要符合以下3个标准：, 胃轻瘫症状,严重程度不一，非特异性。,存在持续性嗳气、早饱、饱胀、上腹痛、厌食、恶心、呕吐等临床症状；,严重者可出现营养不良，但一般患者常无明显阳性体征。,原发疾病表现,排除机械性梗阻,内窥镜检查,钡餐透视,无线动力胶囊（,WMC,）内镜,闪烁照相：或称核素扫描，,诊断,金标准,，,餐后,2h胃内残留60%以上或餐后4h胃内残留10%以上，即为胃排空延迟。此检测结果具有高度可重复性。,01,02,03,诊断胃排空延迟,稳定同位素呼吸试验（13C呼气试验）,在进行任何检测之前，患者须停用所有影响胃排空的药物，通常须停药,48-72,小时。,03-,胃轻瘫的营养治疗,治疗,1.,饮食,治疗,2.药物,治疗,5.中医,治疗,3.,胃电,起搏,4.,外科,治疗,6.干细胞移植,以饮食治疗为主，其他手段为辅,心理,治疗,控制血糖,低脂、低纤维饮食,少量多餐,肠内营养,首要目标是维持水、电解质平衡,饮,食,治,疗,肠内营养,适应证,患者,3-6,个月内体重下降至少,10%,和（或）反复因难治性症状而入院治疗。,肠外营养,指南指出，不优先考虑采用肠外营养治疗胃轻瘫。,喂养途径,幽门后肠内营养的效果优于胃内肠内营养。,01,03,02,04,EN,时机及原则,？,2013 ACG,胃轻瘫临床管理指南,肠内营养,时机,可尝试性少量给予，避免过早、过快；,方式,可采取经专用营养泵持续滴入的方式，不建议大剂量推注；,速度,降低,/,控制速度，可从,20ml/h,开始，逐渐递增至目标需要量；,指南中未明确指出,8,廖勇,.,糖尿病性胃轻瘫的诊治进展,J.,中国医学创新,2014 , 3(9):142-144.,胃电起搏治疗,胃电起搏,原理：通过外源性电刺激作用于消化道平滑肌，恢复胃的正常慢波，也可促进乙酰胆碱的释放及Ca2+通道的开放，导致峰电位的出现而加强平滑肌收缩。,指南认为：如遇难治性症状，特别是恶心、呕吐，可以考虑采用胃电刺激疗法；但该疗法仅在DGP患者中能够改善症状和加速胃排空，而对特发性胃轻瘫（IG）和手术后胃轻瘫(PSG)无效。,外科治疗,a.手术方法有幽门成形术、胃大部切除术、胃造口等。Watkins等发现胃切除术能明显缓解DGP所致的难治性呕吐，且无反弹。,b.胰腺移植术不仅可以改善自主神经及视网膜并发症的出现，消化道症状也有相应的改善。,c.指南认为，幽门成形术和胃空肠吻合术可被用来治疗难治性胃轻瘫，（仅用于某些经过谨慎选择的患者）。,中医中药治疗,具有促动力作用的中药制剂能改善患者的消化道症状,针刺足三里等穴位能增强患者胃肌电活动的规律性,针灸作为治疗选择之一，可增加胃排空、减轻症状，但在指南中的证据等级和推荐级别不高。,干细胞移植,可能成为糖尿病胃轻瘫最有效的治疗手段，但目前尚局限于动物实验。,04-,病例总结,营养治疗的适应证,患者无法经口进食，能量及营养素摄入不足,NRS 2002 6,分，,SGA B,级（,2016-11-29,）,NRS 2002 7,分，,SGA C,级（,2016-12-20,）,营养诊断：急性疾病相关性营养不良,首选,EN,，必要时可联合,PN,目标,基础代谢：,1072kcal/d,重症急性应激期患者能量供给,20,25 kcal/kg.d;,轻症非卧床患者能量供给,25,35 kcal/kg.d,，应同时考虑患者的应激、活动、体温系数；,目标能量：,1200,kcal/d,脂肪,一般不超过总能量的,35,蛋白质,1 g/kg,d,，分解代谢叠,/k,加增至,1.2,1.5 gg,d,；,碳水化合物,约占总能量的,50-55%,，膳食纤维的补充,身高,153cm,，体重,55kg,，,BMI 23.5kg/m,2,参考,卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识,-2013,版,胃轻瘫的诊断,恶心、呕吐、腹胀等临床症状及体征符合，但缺乏特异性；,如何排除机械性梗阻？,如何诊断胃排空延迟,?,患者不能耐受检查，却,缺乏诊断的金标准,!,？,能量变化示意图,波动较大，骤升骤降,思考,:,对于该患者，是否有更合适的营养方式？,思考,高渗,百普素,渗透压,470,mOsmol/L,高脂,瑞能,渗透压,350mOsmol/L,能量配比,PRO:FE:CHO=18%:50%:32%,大剂量，高滴速,01,02,03,幽门后喂养,改善胃动力药物应用,奎硫平的应用,益生菌的应用,营养时机的选择应慎重,控制“三度” ,Thank you,