儿科教学查房结核性脑膜炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿科教学查房结核性脑膜炎,患者基本信息,姓 名：,15床,性 别：女,年 龄：11月,入院时间：2016年06月10日 10时16分,民 族：汉族,住址：元阳县,南沙,镇,主诉,呕吐6天，发热3天，突发抽搐40余分钟,现病史,患儿1周前从约70cm高的床上跌下，着地部位不详,，,次日呕吐胃内容物2次，非喷射性，量少，无呕血及咖啡渣样物，到我科门诊就诊，诊断“疱疹性咽峡炎”，输液“头孢唑林、喜炎平”治疗3天,。,仍呕吐胃内容物，每天1-2次，之后又到我院综合科就诊，诊断“鼻炎”，予口服药（不详）及“滴鼻9用药不详）治疗，仍时有呕吐胃内容物；前天晚上开始发热，热峰不详（感身上烫），热型不规则，无寒战、抽搐，继续服药（不详）治疗。,现病史,今早上起床后感患儿精神差，,40,余分钟前突然抽搐发作，表现为双眼上翻、头向左侧歪、面色发青、口唇发绀、呼之无反应、双手握拳、四肢抖动，无大小便失禁，急送至中医院就诊，医生予“吸氧”及“安定,1.5mg”,灌肠后打我院,120,转入我科，急予“地西泮,2mg”,静推后约,1,分钟左右抽搐停止，进入睡眠状态，急诊以“抽搐原因待查”收住院。病程中偶声咳,。,为什么会出现“呕吐6天，发热3天，突发抽搐40余分钟”？,带着这个问题，进入“查案”,。,既往史,既往无抽搐史及特殊病史，否认“结核、肝炎”传染病史及接触史，否认手术史及输血史，否认食物或药物过敏史，按时预防接种。,个人史、家族史,个人史:患儿第1胎第1产产孕足月在南沙人民医院顺产，出生体重7.5斤，无窒息、抢救史，生后因无母乳一直配方奶喂养至今，4月添加辅食，现混合喂养；3月会抬头，现刚学走路，扶着能走，不能独自站立及行走，不会讲话，生长发育有待观察。,家族史:父母均体健，非近亲婚配，否认家族遗传病史。,以上病史仅供参考（患儿家属情急，叙述有待补充）,【证人和证据的差异，证人有主观意向，证据才会说实话】,大家一起来寻找证据吧！,专科检查,肛温,:39.7,，脉搏,:138,次,/,分，呼吸,:32,次,/,分，血压,:112/73mmHg,，体重,8kg,，头围,46cm,，胸围,46cm,。营养欠佳，抽搐状，眼神固定，牙关紧闭，嘴唇抽动，无肢体抽动，面色红，呼吸平，无明显鼻扇及三凹征，唇无发绀，皮肤无皮疹、黄染及出血点，无花斑，手足心无疱疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。前囟约，张力不明显，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，球结膜无充血，,双侧瞳孔扩大，不等大，左侧直径约,5mm,，右侧约,3mm,，对光反射弱，,咽充血，双扁桃体无肿大，口腔粘膜光滑，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率：,138,次,/,分，心音有力，律齐，无病理性杂音，腹软，未及包块，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音,4,次,/,分。双下肢无水肿，甲床无发绀，肢端暖，,CRT,：,2,，右侧肢体肌张力降低，左侧肢体肌张力正常，四肢肌力检查不满意，生理反射存在，颈软，克氏征、布氏征阴性，,左侧巴氏征可疑阳性,，右侧巴氏征、查多克征、奥本汉母征、戈登征均阴性。,初步诊断,1.抽搐原因待查：中枢神经系统感染？中毒性脑病？,3.脑疝？,（综合上述线索，假设的案情结果。）,继续.,入院即刻,查体：,肛温:39.7，,脉搏:138次/分，呼吸:32次/分，血压:112/73mmHg，体重8kg，头围46cm，胸围46cm。营养欠佳，抽搐状，眼神固定，牙关紧闭，嘴唇抽动，无肢体抽动，面色红，呼吸平，无明显鼻扇及三凹征，唇无发绀，皮肤无皮疹、黄染及出血点，无花斑，手足心无疱疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。前囟约0.5cm0.5cm，张力不明显，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，球结膜无充血，双侧瞳孔扩大，不等大，,左侧直径约5mm，右侧约3mm，对光反射弱，,咽充血，双扁桃体无肿大，口腔粘膜光滑，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率：138次/分，心音有力，律齐，无病理性杂音，腹软，未及包块，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，甲床无发绀，肢端暖，CRT：2，,右侧肢体肌张力降低，左侧肢体肌张力正常，,四肢肌力检查不满意，生理反射存在，颈软，克氏征、布氏征阴性，,左侧巴氏征可疑阳性,，右侧巴氏征、查多克征、奥本汉母征、戈登征均阴性。,入院2小时,为“侦破案情”，行“腰椎穿刺术”。,经积极脱水治疗，现患儿双侧瞳孔基本等大，,约3mm/3mm,，对光反射灵敏，神志清楚，左侧肢体活动自如，右侧肢体肌力、肌张力低下。,入院24小时-脑脊液,脑脊液生化：脑脊液,IgM,，脑脊液总蛋白，,2167mg/L,，脑脊液,IgA,，脑脊液,IgG,，脑脊液白蛋白，,1399mg/L,，脑脊液糖，脑脊液氯，,109mmol/L,，脑脊液,C,反应蛋白，；脑脊液常规：,Pandy,试验，,+,，白细胞，,85*106/L,，红细胞，,10*106/L,，淋巴细胞比率，,75%,，中性细胞比率，,25%,；脑脊液革兰、抗酸、墨汁染色未见异常。蛋白明显升高，提示颅内病变。,（后续有对比，此处稍作分析。）,入院24小时,患儿家中无结核病人【是否真实？】，左上臂未见卡疤。,检查回报：头颅CT平扫未见异常。电话与CT室医师沟通后告知,患儿脑室有扩大迹象,，建议行头颅MRI检查。腹部B超：1.肝周少量积液声像；2.肝、胰、脾、双肾未见明显异常声像。胸片：两肺、心、膈未见异常。,一起来分析患儿的头颅CT和MRI影像。,到底“患儿家中无结核病人”是真的吗？,是？为什么孩子有“病毒性脑炎”的佐证？,不是？证据在哪？,继续寻找.,2016年6月14日（入院第4天）,终于.,2016年6月14日（入院第4天）,再次追问病史：,患儿外公20年前有结核病史，当时治疗后痊愈，近一段时间经常咳嗽,。,今日复查胸片口头回报右上肺有空洞型肺结核,。,看看“证据”吧.,只是这样吗？还有证据！,患儿母亲的胸片.,回顾患儿的检查报告.,脑脊液常规,脑脊液常规,脑脊液生化,脑脊液生化,体温-治疗,体温变化,患儿病程中生命征随治疗的变化。,请看下一页。,临床诊断,1、结核性脑膜炎,2、脓毒症,3、癫痫持续状态,4、低钠血症。,鉴别诊断。,鉴别诊断,最终结果,现病史,对症治疗,对因治疗,实验室检查,症状,体征,追问病史,辅助资料,综合分析,谢谢观赏！,2020/11/5,40,