本科教材糖尿病课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第八篇 代谢疾病和营养疾病,第二章,糖尿病,（,Diabetes Mellitus),1,掌握糖尿病的病因、发病机制、临床表现和常见的并发症。,2,了解糖尿病的分类。,3.,了解长期良好控制糖尿病的重要意义。,4,掌握糖尿病的诊断、鉴别诊断及治疗原则,5,掌握口服降糖药和胰岛素的使用,6,掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断依据和治疗原则。,学习目的和要求,讲授主要内容,概述,病因和发病机制,临床表现,实验室检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,概 述,由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或,/,和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水电解质等代谢异常。,流行病学,糖尿病是常见病、多发病，随生活水平提高，生活方式改变，人口老化，诊断技术的进步，患病人数增多。,患病率：,DM IGT,1980,年,0.61%,1994,年,2.51% 3.2%,1996,年,3.21% 4.76%,2010,年,1.8,亿人,9,千万,糖尿病分类,糖尿病病因学分类（,1997,，,ADA,建议）,（一）,1,型糖尿病（,B,细胞破坏，胰岛素绝对不足）,1.,免疫介导（急发型、缓发型）,2.,特发性,（二）型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）,其他特殊类型糖尿病,1 B,细胞功能遗传性缺陷,（,1,）青年人中的成年发病型糖尿病,(MODY),（,2,）,线粒体基因突变糖尿病,2,胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）,3,胰腺外分泌疾病,4,内分泌疾病,5,药物或化学品所致糖尿病,6,感染,7,不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体,8,其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征,妊娠（期）糖尿病（,GDM,）,指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是,GDM,。,妊娠结束,6,周后，复查并按血糖水平分类：,（,1,）糖尿病,（,2,）空腹血糖过高,（,3,）糖耐量（,IGT,）,减低,（,4,）正常血糖者,病因和发病机制,一、型糖尿病 与遗传因素、环境因素及自身免疫有关,（一）,第期遗传学易感性,（二）,第期启动自身免疫反应,（三）,第期免疫学异常,（四）,第期进行性胰岛,B,细胞功能丧失,（五）,第期临床糖尿病,（六）,第期胰,岛,B,细胞完全破坏，糖尿病 临床表现明显,（一） 遗传学易感性,1,型糖尿病与某些特殊,HLA,类型有关,类等位基因,B15,、,B8,、,B18,出现频率高,，,B7,出现频率低,类等位基因,DR3,、,DR4,阳性相关,DQB57,非门冬氨酸,DQA52,精氨酸,（二）,环境因素,1.,病毒感染 直接破坏胰岛或损伤胰岛诱发自身免疫反应 ，进一步破坏胰岛引起糖尿病。,2.,化学物质,3.,饮食因素,（三）自身免疫,胰岛细胞自身抗体,胰岛素自身抗体,谷氨酸脱羧酶抗体,二、型糖尿病其发生、发展可分为个阶段,（,一）,遗传易感性,（二）,高胰岛素血症和或胰岛素抵抗,（三）,糖耐量减低,（,IGT,）,（,四）,临床糖尿病,（一）遗传因素,1.B,细胞功能缺陷,(1),葡萄糖激酶缺陷,(2),葡萄糖转运蛋白,(GLUT2),数量减少或活性降低,(3),线粒体缺陷,(4),胰岛素原加工障碍,(5),胰岛素结构异常,(6),胰淀粉样肽,2.,胰岛素抵抗,致胰岛素抵抗的主要遗传因素有：,（,1,）葡萄糖转运蛋白,GLUT,2,、,GLUT,4,（,2,）,胰岛素受体,（二）环境因素,老龄化、营养因素、肥胖、体力活动少、子宫内环境、应激、化学毒物等。,病理生理,胰岛素绝对或相对不足,葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多,脂肪 脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少,脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高,胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒,蛋白质 合成减弱，分解加速，负氮平衡,临床表现,一、代谢紊乱症候群,二、急性并发症和伴发病,三、慢性并发症,多尿,多饮,多食,消瘦,乏力、皮肤瘙痒、视物模糊,一、代谢紊乱症候群,1,型 症状明显 首发症状可为,DKA,2,型 隐匿 缓慢,除三多一少外，视力下降，皮肤瘙痒等均可为首发症状 围手术期或健康检查时发现高血糖,1.,糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷,2.,感染,皮肤化脓性感染,皮肤真菌感染,真菌性阴道炎,肺结核,尿路感染,肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）,二、急性并发症或伴发症,（一） 大血管病变,（二） 微血管病变,1,糖尿病肾病,2,糖尿病性视网膜病变,3,糖尿病心肌病,（三）神经病变,（四）眼的其他病变,（五）糖尿病足,三、慢性并发症,（一）,大血管病变,1,动脉粥样硬化,冠状动脉 冠心病,脑血管 脑梗死,肾动脉,外周血管 下肢动脉粥样硬化,(,二,),微血管病变,微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的典型改变。,蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关。,1,糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化,期 肾脏体积增大，肾小球滤过率升高,入球小动脉扩张，球内压增加,期 肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白,排泄率（,AER),正常或间歇性增高,期 早期肾病，微量白蛋白尿,AER20,200g/min,期 临床肾病，,AER200g/min,即尿白蛋白排出量,300mg/24h,尿蛋白总量,0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压,期 尿毒症,2,糖尿病性视网膜病变,期 微血管瘤，出血,期 微血管瘤，出血并有硬性渗出,期 出现棉絮状软性渗出,期 新生血管形成，玻璃体出血,期 机化物形成,期 视网膜脱离，失明,单纯,型,I,期,微,血管,瘤,出血增多,黄白色,硬性渗出,单纯,型,II,期,单纯,型,III,期,黄白色,棉絮,样,软,性渗出,增殖,型, ,期,新生血管,玻璃,体,出血,纤,維增殖,黃斑水,肿,增殖,型, ,期,新生血管,纤,维,增殖,視,网,膜脫,离,3.,其他,糖尿病性心肌病,（三）糖尿病神经病变,(1),周围神经病变,感觉神经,运动神经,(2),自主神经病变,胃肠,心血管,泌尿生殖,排汗异常,（,四）眼的其他病变,白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等,（五）糖尿病足,末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽,实验室检查,一、尿糖测定,二、血葡萄糖（血糖）测定,三、葡萄糖耐量试验,四、糖化血红蛋白,A,1c,和糖化血浆白蛋白测定,五、血浆胰岛素,和,C,肽测定,六、其他,血脂,蛋白尿、尿白蛋白,、,BUN,、,Cr,酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮,高渗性昏迷：血渗透压,一、尿糖测定 肾糖阈,二、血葡萄糖（血糖）测定,血糖升高是诊断糖尿病的主要依据,血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标,葡萄糖氧化酶法,静脉血 血浆、血清,毛细血管 全血,三、葡萄糖耐量试验,(OGTT,和,IVGTT),OGTT 75g,葡萄糖,溶于,250,300ml,水中,，,5,分钟内饮完,，,2,小时后再测血糖。,儿童,1.75g/kg,总量不超过,75g,。,四、糖化血红蛋白,A,1,(GHbA,1,),和糖化血浆,白蛋白测定,GHbA,1c,3%,6%,GHbA,1,8%,10%,果糖胺,1.7,2.8mmol/L,胰岛素 空腹,5,20mu/L,30,60,分钟达高峰，为基础的,5,10,倍，,3,4,小时恢复到基础水平,C,肽 空腹,0.4nmol/L,高峰达基础的,5,6,倍,五、,血浆胰岛素和,C,肽测定,诊断标准,1.,空腹血浆葡萄糖,(FPG),的分类,正常,6.0,mmol/l,(108mg/dl),空腹血糖过高,（,IFG,）,6.1,6.9mmol/l,(110,125 mg/dl),糖尿病,7.0 mmol/l(126mg/dl)(,需另一天再次证实,),2. OGTT,中,2,小时血浆葡萄糖,(2hPG),的分类,正常,7.7mmol/l,糖耐量减低,7.8,11.1,mmol/l,( 140,199mg/dl),糖尿病, 11.1mmol/l (200mg/dl),3.,糖尿病的诊断标准,症状,+,随机血糖,11.1mmol/l(200mg/dl),或,FPG7.0mmol/l(126mg/dl),或,OGTT,中,2HPG11.1mmol/l(200mg/dl),。,症状不典型者，需另一天再次证实,。,鉴别诊断,（一）其他原因所致的尿糖阳性,（二）继发性糖尿病,（三）,1,型与,2,型糖尿病的鉴别,（一） 其他原因所致的尿糖阳性,1.,肾性糖尿,2.,肠道吸收过快 甲亢、胃空肠吻合术后,3.,假阳性,（二）继发性糖尿病,1,胰源性糖尿病,2,肝源性糖尿病,3,内分泌疾病,4,应激和急性疾病时,5,药物,1,型,2,型,起病年龄及峰值,40,岁，,60,65,岁,起病方式 急 缓慢而隐匿,起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖,“三多一少”症群 典型 不典型，或无症状,急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小,慢性并发症,心血管 较少,70%,主要死因,肾病,30%,45%,，主要死因,5%,10%,脑血管 较少 较多,胰岛素及,C,肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足,胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗,（三）,1,型与,2,型糖尿病的鉴别,治 疗,治疗目标 消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量,治疗原则 早期治疗、长期治疗、综合治疗、个体化治疗,治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗,一、糖尿病教育,对象 包括糖尿病人、家属、医疗保健人员,内容 糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测,二、饮食治疗,1,型 合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖,2,型 肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量,（一）,制订总热量,理想体重,(kg)=,身高,(cm)-105,休息时,25,30kcal/kg/,日,轻体力劳动,30,35 kcal/kg/,日,中度体力劳动,35,40kcal/kg/,日,重体力劳动,40kcal/kg/,日以上,（二）碳水化合物,约占总热量的,50%,60%,（三）蛋白质,不超过总热量的,15%,，至少,1/3,来自动物,蛋白质,成人,0.8,1.2g/kg/,日,儿童、孕妇、乳母、营养不良、 伴消耗性疾病者,1.5,2g/kg/,日,伴糖尿病肾病肾功能正常者，,0.8g/kg/,日,血,BUN,升高者，,0.6g/kg/,日,(,四,),脂肪,约占总热量,的,30%,，,0.6,1.0g/kg/,日,饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价,不饱和脂肪的比例,为,1,：,1,：,1,(,五）其他 纤维素、微量元素、食盐,30U,可加用磺脲类药物。,磺脲类不适用于：,（,1,）,1,型,DM,（,2,）,2,型合并严重感染,、,DKA,、,NHDC,大手术或妊娠,（,3,）,2,型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时,（,4,）,2,型有酮症倾向者,2 .,非磺脲类,也作用于胰岛,B,细胞膜上的,K,ATP,，,模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖。,种类,:,（,1,）瑞格列奈,（,2,）那格列奈,(,二,),双胍类,作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用,抑制肝糖异生及糖原分解,改善胰岛素敏感性,种类：二甲双胍、苯乙双胍,(,基本不用,),适应证：,肥胖或超重,的,2,型糖尿病,可与磺脲类合用,于,2,型,1,型 胰岛素,+,双胍类,禁忌证：,DKA,、,急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用,(,三,),-,葡萄糖苷酶抑制剂,作用机制：抑制,-,葡萄糖苷酶，延缓碳水化合 物的吸收，降低餐后高血糖,种类：阿卡波糖,伏格列波糖,适应证：,2,型,DM,，,单用或与其他降糖药合用,1,型,DM,与胰岛素合用,禁忌证,：,（,1,）过敏,（,2,）,胃肠功能障碍者,（,3,）肾功能不全,（,4,）肝硬化,（,5,）孕妇、哺乳期妇女,（,6,）,18,岁以下儿童,（,7,）合并感染、创伤、,DKA,等,(,四,),噻唑烷二酮类,作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体,(PPAR,),PPAR,属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强,IRS-2,、,GLU-4,、,LPL,基因表达，抑制,TNF-,、瘦素基因表达。对胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂。,种类：罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁）,适应证,:,单独或联合其他口服降糖药治疗,2,型糖尿病,尤其胰岛素抵抗明显者。,不宜用于：,1,型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、心力衰竭、肝功能不良。,副作用：,水肿、肝功能不良。,六、胰岛素治疗,（一）适应证,1. 1,型糖尿病,2.,急性并发症,3.,严重慢性并发症,4.,合并重症疾病,5.,围手术期,6.,妊娠和分娩,7. 2,型经饮食和口服药物控制不佳,8.,胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病,（二）制剂类型,来源：人（重组,DNA,技术）、猪、牛、类似物,浓度：,40U/ml,、,100U/ml,起效和维持时间：短效、中效、长效,(,预混,30R,、,50R),（,三）使用原则和剂量调节,在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素。个体化原则。根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量，监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖,。,全胰,切除,40,50U,多数病人,18,24U/,天,初始剂量,1,型,0.5,0.8U/kg/,天,不超过,1.0,2,型,0.2U/kg/,天,中长效,0.2 U/kg/,天,加至,0.4,0.5,占全天,30%,50%,空腹高血糖的原因：,（,1,）夜间胰岛素作用不足,（,2,）黎明现象 清晨升血糖激素分泌过多,（,3,）,Somogyi,现象,胰岛素副作用,1.,低血糖,2.,过敏反应,3.,水肿,4.,视物模糊,5.,脂肪萎缩或增生,七、胰腺移植和胰岛细胞移植,八、慢性并发症的治疗,糖尿病肾病,ACEI,ARB,糖尿病视网膜病变,荧光造影 激光治疗,糖尿病神经病变,糖尿病足,糖尿病酮症酸中毒,胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮为主要临床表现的临床综合症。,诱因,感染,胰岛素治疗中断或不适当减量,饮食不当,手术,创伤,妊娠和分娩,精神刺激等,DKA,是,1,型糖尿病突出的并发症，也多见于,2,型糖尿病伴严重的间发病者。是临床上最常见、最重要、但经及时合理的治疗可逆转的糖尿病急性代谢并发症。,男、女患病之比为,1,：,12,。,DKA,的死亡率在胰岛素问世以前为,60%,，发明胰岛素以后降至,515%,；在非专业化的医疗机构仍高达,19%,。且死亡率随增龄而增加。,其造成死亡的原因为：低血容量休克、严重的低血钾、代谢性酸中毒、脑水肿。,病理生理,一、酸中毒,乙酰乙酸、,-,羟丁酸、丙酮,酮血症、酮尿,失代偿性酮症酸中毒,pH7.2 Kussmaul,呼吸,pH16.7mmol/L,多有脱水，,33.3mmol/L,则,多伴有高渗或肾功能不全。,血酮体,：,血酮升高,1mmol/L,，,5mmol/L(50mg/dl),时为高酮血症。,血酸度,： 酸中毒代偿期血,pH,在正常范围内；失代偿期常,pH320mOsm/L,。,血象,：,红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩。,诊断和鉴别诊断,对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，应考虑,DKA,。对临床凡具有,DKA,症状而疑为,DKA,的患者，立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血,pH,或碳酸氢盐降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。,DKA,昏迷者应与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷等鉴别。,DKA,分级,碳酸氢盐（,mmol/L,）,pH,轻度,20 7.35,中度,15 7.20,重度,10 16.6mmol/L,，予生理盐水,+,胰岛素。,注意：胰岛素剂量按小时计算，同时结合预定的液体的输入率。,可先按,4-6u/h,给予。每,2,小时或每瓶液末查血糖，然后依据血糖下降情况进行剂量调整：,（,1,）血糖下降幅度超过胰岛素使用前,30%,，或平均每小时下降,3.9-5.6mmol/L,可维持原剂量、原速度。,（,2,）如血糖未下降或下降速度过慢（,5.6mmol/L,），可减慢液速，或将生理盐水加量以稀释胰岛素的浓度，减少胰岛素的输入量。,B,如血糖已,5.6mmol/L,或有低血糖反应，可单予生理盐水或葡萄糖液,第二阶段,当血糖下降至,13.9mmol/L,开始此阶段治疗。主要有,2,点变化：,（,1,）将生理盐水改为,5%GS,或,5%GNS,。理由：可防止低血糖的发生；防止血糖下降过快引起血浆渗透压的急剧改变；有利于抑制脂肪的进一步分解和酮体的生成；胰岛素和葡萄糖同时滴注有助于胰岛素依赖性组织对葡萄糖利用的恢复。,（,2,） 胰岛素用量可按一定比例加入,GS,中。可依据病人血糖情况调整葡萄糖：胰岛素之比，一般为,2-4,：,1,（即每,2-4g,葡萄糖,+1u,胰岛素）。,此阶段需依据病人血糖变化及时调整液体中葡萄糖与胰岛素的比例，维持血糖在,11.1mmol/L,左右 ，直至尿酮转（,-,）。,第三阶段：,酮体转阴后可改为皮下胰岛素常规治疗。如酮体转阴停止,静点胰岛素前，不予皮下注射胰岛素，可出现“胰岛素间隙”，,即血糖迅速升高，易导致酮症再发。,为杜绝胰岛素间隙，要求停输胰岛素前,30-60,分钟必须皮下,追加胰岛素。剂量,4-10u,，注射后进餐少许。,如果酮体转阴后，患者因某种原因不能进食，不可皮下注,射胰岛素。此时应依据血糖及电解质情况，酌情予以,5%GS,或,GNS+,胰岛素持续静点，维持血糖在,8.3mmol/L,左右，直至患者,恢复进食。,（,三）纠正电解质,补钾,补钾时机：如开始血钾在正常范围（,4.5-5.5mmol/L,），可暂不补钾，但需,严密监测，一旦血钾低于,4.0mmol/L,立即补钾；,尿量少于,30ml/h,不补；,补钾量不应超过,20mmol/L/h(1.5g,氯化钾,/h),，补钾需进行,5-7,天才能纠正钾,代谢紊乱。,（四）纠正酸中毒,pH7.1,HCO3-33.3mmol/L(600mg/dl),血钠,155mmol/L,血渗透压,350mmol/L,血渗透压,=2(Na,+,+K,+,)+,葡萄糖,+BUN,尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性,BUN,、,Cr,升高,实验室检查,中老年病人出现以下情况时，要考虑,NHDC,的可能：,1.,进行性意识障碍伴脱水,2.,合并感染、手术等应激时出现多尿,3.,大量摄糖、输糖或用使血糖升高的药物时，出现多尿和,意识障碍,4.,无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征,5.,水入量不足，失水或应用利尿剂，脱水治疗及透析治疗者,诊断和鉴别诊断,早期诊断，积极抢救,一、补液,治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液如无休克或休克已纠正，可输低渗盐水,(0.6%),补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿,失水程度超过体重的,1/10,以上，,2,3,日补足,治疗,二、胰岛素,首日在,100U,以下，稍小于,DKA,时，剂量过大，血糖下降太快太低，可造成脑水肿。,三、补钾,四、治疗诱因及并发症,控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰竭。保持呼吸道通畅，预防肺部感染、尿路感染。,五、昏迷病人的护理及各种对症治疗,复习思考题,1. 1999,年,WHO,专家委员会提出的糖尿病诊断标准。,2. 1,型糖尿病和,2,型糖尿病的鉴别诊断。,3.,各类口服降糖药的适应证和禁忌证。,4.,口服降糖药的分类及其作用。,5.,胰岛素的适应证及常见的不良反应。,6.,糖尿病的急、慢性并发症有哪些？,