糖尿病胰岛素起始治疗

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病胰岛素起始治疗,糖尿病胰岛素起始治疗糖尿病胰岛素起始治疗糖尿病治疗的综合策略2013版 中国2型糖尿病防治指南,糖尿病治疗的综合策略,2013版 中国2型糖尿病防治指南,2型糖尿病发病机理,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：,胰岛素,敏感性,胰岛素,分泌,大血管病变,30% 50% 50%,50% 70% -100% 40%,70% 150% 10%,100% 100%,2,型,糖尿病,糖耐量低减,出现胰岛,素抵抗,正常糖代谢,Leslie RDG,等，,糖尿病发病的分子机制,第,22,章，,131156,页，,1997,）,随着细胞功能减退要不断调整治疗方案,细胞功能,时间 (年),诊断,生活方式干预,口服降糖药物( 单用或联合）,基础胰岛素,每日二次胰岛素,基础餐时,胰岛素,预混胰岛素,或,用药原则 1,用药原则 2,无体重增加,+,糖化血红蛋白,7.0%+,无低血糖,(,轻度或重度,),平衡收益和风险,糖尿病治疗概论,胰岛素治疗胰岛素治疗适应症及治疗路经,胰岛素分类及作用特点,胰岛素治疗方法,胰岛素注射不良反应,胰岛素使用适应症（1）,1型糖尿病,2型糖尿病,口服药无效者,急性并发症或严重慢性并发症,应激情况(感染,外伤,手术等),严重疾病 (如结核病),肝肾功能衰竭,妊娠糖尿病,各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素,增多症,慢性钙化性胰腺炎等等,胰岛素使用适应症（2）,对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者,口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗,对难以分型的消瘦患者（18.52)，考虑使用胰岛素治疗,胰岛素治疗路经,中国2型糖尿病防治指南(2013年）,1-2-3代胰岛素：满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求,猪 /牛物胰岛素,1922,速效胰岛素类似物-门冬胰岛素,基础胰岛素类似物-地特,预混胰岛素类似物-门冬30,1990s,2000s,基因合成 人胰岛素,1977,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,1代胰岛素,2代胰岛素,3代胰岛素,胰岛素分类,生理胰岛素模式,:,基础胰岛素,餐时相关的胰岛素峰值,生理胰岛素作用模式,可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不能匹配,可溶人胰岛素,可以模拟基础和餐时胰岛素分泌,但这些加起来仍不能重新构建出生理的胰岛素作用模式,双相人胰岛素,30R,中效胰岛素可以替代基础胰岛素但是,存在变异性大，有峰值的缺点,NPH,生理性胰岛素曲线与人胰岛素制剂,胰岛素类似物相比于人胰岛素制剂的优势,预混胰岛素类似物的优点,符合餐后生理胰岛素分泌时相,进食时间更为灵活,胰岛素治疗方法,起始治疗,强化治疗,特殊情况下胰岛素的使用,胰岛素起始治疗的时机,起始胰岛素治疗方案,方案,可用胰岛素,举例,预混胰岛素（每日一次）,治疗方案,预混人胰岛素,预混胰岛素类似物,预混人胰岛素3050R,预混胰岛素（每日两次）,治疗方案,双时相门冬胰岛素30,双时相门冬胰岛素50,基础胰岛素,+口服药,治疗方案,中效人胰岛素,长效胰岛素类似物,地特胰岛素,甘精胰岛素,中国2型糖尿病防治指南(2010年）,胰岛素强化治疗方案,特殊情况时胰岛素的治疗时机,新诊断2 型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗,严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等,以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期：,严重急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等,感染,围手术期,妊娠糖尿病,继发性糖尿病和特殊类型糖尿病,合并其他严重疾病：,冠心病、脑血管病、肝病、胶原病（红斑狼疮、类风湿）等,中国2型糖尿病防治指南(2010年),中国2型糖尿病防治指南（科普版）,88-89,适合中国人的胰岛素治疗策略,中国2型糖尿病综合控制目标,控制指标,目标值,血糖（）,4.47.0（空腹）/10.0（非空腹）,1c（%）,7.0,（）,140/80,（）,4.5,（）,1.0（男）/1.3（女）,（）,1.5,（）,2.6（未合并）/1.8（合并）,（2）,24.0,尿白蛋白/肌酐（）,2.5（男）/3.5（女）,主动有氧活动（分钟/周）,150,中国2型糖尿病防治指南(2013版) .中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498,华夏胰岛素分泌特征调查：中国患者胰岛素分泌功能下降较胰岛素敏感性变化更为严重,安雅莉, 李光伟，等. 中华内分泌代谢杂志. 2008; 24(3): 256-260.,-100,-61,-42,-33,-31,100,23,12,8,5,-150,-100,-50,0,50,100,150,正常组,DM1,DM2,DM3,DM4,HOMA-,稳态模型评估的胰岛,细胞功能指数,与正常对照组相比的百分比,SEN,胰岛素敏感性指数,I,30,/G,30,早相胰岛素分泌指数,n=445,6.9 6.98.3 8.39.7 9.7 mmol/L,空腹血糖分组,胰岛功能特性决定我国糖尿病患者餐后高血糖比例高,男性,IFH,20%,IPH,44%,PH/FH,36%,女性,IFH,15%,IPH,50%,PH/FH,35%,. N J 2010;362:1090101, 餐后高血糖/空腹高血糖 , 单纯空腹高血糖; , 单纯餐后高血糖,CDS,推荐,餐后血糖控制目标,针对中国2型糖尿病患者特点，制定适当的个体化治疗策略,个体化治疗策略,中国T2的临床特点,T2DM,患病率高，血糖控制差，患者长时间处于高糖状态,按照疾病进展充分优化现治疗方案，仍无法达标时应及时转换治疗方案,中国患者,细胞功能异常以早相分泌缺失为主，且诊断前即已存在,及时补充外源性胰岛素，解除高糖毒性，保护,细胞功能,早相分泌缺失相应的临床表现为,PPG,显著增高，,CVD,发生率高,关注糖尿病患者,PPG,控制的重要意义，选择适当的胰岛素治疗方案,中国人特点决定了预混胰岛素的治疗地位,. . 2004 :27(2):354-61,2003;387:356-359,. 2005;365:1398-405,. (2003)17,623-630,. (2000)43:1470-1475,中国2型糖尿病患者使用不同胰岛素起始治疗的比例,蔡德鸿等，2011 . 003,近70%的患者采用预混胰岛素作为起始治疗,中国医生对胰岛素的临床用药习惯,研究中国数据提示：预混胰岛素每日两次注射是中国常用的起始胰岛素方案,88.6%,11.1%,10.3%,0.5%,0.3%,0.2%,89.1%,89.2%,10.6%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,基线入组时,N=21,675,第一次随访,N=20,833,末次随访,N=20,314,3,次,/,天,2,次,/,天,1,次,/,天,. 5 , 2008. P234,药物有效性、安全性和卫生经济学因素是选择治疗药物的重要因素,方便性,成本评价,疾病负担,成本,-,效果,安全性,疗效,中国2型糖尿病防治指南(2013版) .中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498,胰岛素类似物 . 人胰岛素：更好地模拟生理胰岛素分泌，减少低血糖的发生,2010年中国2型糖尿病防治指南,门冬 30，更好模拟生理性胰岛素分泌起效更快，最大作用时间更短,门冬30, . 2002; 24 (4): 530-9,门冬30，更好模拟生理性胰岛素分泌, 速效与中效部分叠加少，减少低血糖风险,门冬30,第三代胰岛素，如何起始呢？,一次注射？,两次注射？,三次注射？,剂量如何调整？,最新 3756 研究证实： 门冬30 和甘精胰岛素疗效与安全性相似,. 2013 3. ,门冬30一针起始及其研究,两组受试者的基线特征,. 2013 3. ,诺和锐 30 晚餐前1次注射,甘精胰岛素晚睡前1次注射,受试者数量,261,260,男：女 (%),56:44,54:46,年龄 (),56.6 (9.4),56.1 (9.9),体重,70.0 (11.6),70.6 (12.5),(2),25.53 (3.39),25.76 (3.44),糖尿病病程 (),9.23 (7.15),9.47 (6.61),合并并发症, n (%),72 (27.6),75 (28.8),1c (%),8.17 (0.88),8.14 (0.86),(),9.60 (2.26),9.61 (2.30),门冬30每日1次注射与甘精胰岛素每日1次注射血糖控制相似,. 2013 3. ,门冬30血糖控制更平稳,1c下降幅度相当,521,两组效果非劣,门冬30 甘精,门冬30,门冬30,. 2013 3. ,门冬30每日1次注射与甘精胰岛素每日1次注射治疗低血糖发生率相似,门冬30,甘精胰岛素,P 值,发生率（事件/人/年）,发生率（事件/人/年）,总体低血糖,6.45,5.28,0.9447,严重低血糖,0,0.01,-,轻度低血糖,1.33,1.09,0.5597,夜间低血糖,0.84,0.55,0.3121,1. 2010中国糖尿病防治指南,起始,推荐早、晚各6U 起始 1,中国指南推荐 预混胰岛素以0.4起始 2,起始剂量比例1:1，于早、晚餐前注射,根据餐前血糖调整剂量更安全，但临床应用中要同时考虑餐后血糖,剂量分配,剂量调整,如何起始2针门冬30胰岛素？,门冬 30简单的剂量调整方案,A . 2009; 63(11): 1571-1577.,如何调整诺 30 的注射剂量,门冬30,门冬30,如何调整门冬30的注射剂量,关于早期强化治疗,中国2型糖尿病防治指南(2013年）,针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案,血糖监测是胰岛素治疗的必须,胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进,胰岛素治疗强调个体化,注射胰岛素可能会出现的不良反应,不良反应,预防方法,低血糖,加强血糖监测，对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡,过敏反应和耐受性,使用高纯度的胰岛素,皮下脂肪萎缩或增生,注射部位轮换，避免重复使用针头，使用高纯度的胰岛素,屈光变化,控制病情后恢复,体重增加,使用地特胰岛素可减少体重增加,K. . 2006;29(6):1269-74.,廖二元，超楚生 主编 内分泌学人民卫生出版社 p1476-7.,Thank You,！,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,