李志臻 病例分享 - 副本

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病例分享,1,：指血调整,病例背景,女性患者，,43,岁，,2,年前体检发现血糖高，当时因没有明显的症状，间断服用一些降糖药，这次因视物重影于就诊于我院眼科，经检查诊断为“麻痹性斜视”，后因空腹血糖高，转入我科。,病例背景,血糖高,2,年,未控制饮食,间断用双胍等降糖药,BMI 21.5kg/,无高血压病史,有脂肪肝病史,病例背景,内斜视,左眼外展运动受限 平面复视,无其他神经系统阳性定位体征,TG 3.24mmol/L,临床诊断：,2,型糖尿病合并单支颅神经病变（展神经麻痹）,麻痹性斜视,血糖监测记录,( mmol/L ),第,一,天,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,夜间,1,点,18.0,22.7,14.5,23.7,13.4,19.4,10.3,6,第一天的血糖,血糖监测记录,( mmol/L ),第,一,天,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,一点,18.0,22.7,14.5,23.7,13.4,19.4,10.3,7,第一天的血糖,5u,早餐前,大剂量,5u,午餐前,5u,0.4,0.7,0.5,晚餐前,21:00,3:00,8:00,21:00,3:00,8:00,第,一,天,基础率,血糖监测记录,( mmol/L ),第,二,天,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,一点,11.5,16.2,12.8,13.7,13.4,14.4,11.0,8,第一步,：血糖整体水平离目标都高，这时要首先考虑加大整体,基础量。基础率每个分段都增加,0.1u,，大剂量三餐各加,1u,。,第二天的血糖是什么样的呢？,6u,早餐前,大剂量,6u,午餐前,6u,0.4,+,0.1,0.7,+,0.1,0.5,+0.1,晚餐前,21:00,3:00,8:00,21:00,3:00,8:00,第,二,天,基础率,血糖监测记录,( mmol/L ),第,三,天,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,一点,8.2,9.7,9.8,12.4,14.3,9.3,8.3,9,第二步,：血糖整体水平明显下降，继续控制饮食。基础率，大剂量维持不变。午餐前大剂量加,1u,。,第三天的血糖是什么样的呢？,6u,早餐前,大剂量,6u+,1u,午餐前,6u,0.4,+,0.1,0.7,+,0.1,0.5,+0.1,晚餐前,21:00,3:00,8:00,21:00,3:00,8:00,第,三,天,基础率,血糖监测记录,( mmol/L ),第,五,天,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,一点,6.4,8.6,7.7,10.8,9.9,11.8,7.3,10,第四步,：血糖整体下降，距离达标还差一些。加大整体基础量。基础率每个分段都增加,0.1u,，晚餐前大剂量加,1u,。,第五天的血糖是什么样的呢？,6u,早餐前,大剂量,6u,+1,午餐前,6u,+1,0.4,+0.1+0.1,0.7,+,0.1,0.5,+0.1+0.1,晚餐前,21:00,3:00,8:00,21:00,3:00,8:00,第,五,天,基础率,血糖监测记录,( mmol/L ),第,七,天,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,一点,5.6,8.7,9.8,10.1,7.9,8.9,7.3,11,第五步,：血糖基本平稳，维持基础量不变。大剂量不变。,第七天的血糖是什么样的呢？,6u,早餐前,大剂量,6u,+1,午餐前,6u,+1,0.4,+0.1+0.1,0.7,+,0.1,0.5,+0.1+0.1,晚餐前,21:00,3:00,8:00,21:00,3:00,8:00,第,七,天,基础率,血糖监测记录,( mmol/L ),第,二,周,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,一点,5.6-6.3,8.0-10,7.6-10.0,8.2-8.9,5.9-6.7,12,最后,：血糖整体水平趋于平稳。基础率，大剂量维持不变。,第二周的血糖是什么样的呢？,6u,早餐前,大剂量,6u,+1,午餐前,6u,+1,0.4,+0.1+0.1,0.7,+,0.1,0.5,+0.1+0.1,晚餐前,21:00,3:00,8:00,21:00,3:00,8:00,第,二,周,基础率,后续治疗,患者空腹血糖明显好转，夜间无低血糖发生，但餐后血糖仍高，改为根据指血血糖继续调整胰岛素剂量。,由于神经病变明显，患者有意长期胰岛素泵治疗。,13,体会,新诊断的糖尿病患者，尤其是空腹血糖大于,11.1mmol/l,，由于葡萄糖毒性等作用，导致胰岛,B,细胞功能暂时受到抑制。此时使用口服降糖药可能效果不佳，采用胰岛素泵不仅能尽快使血糖恢复正常，还可以是胰岛,B,细胞功能得到改善。,胰岛素泵治疗具有：方便、快捷、安全、平稳的优点,基础量的,24,小时输注更能满足机体的生理需要,与进食相关的餐前剂量可以根据进食的情况调整，更好地优化餐后血糖,与其他胰岛素治疗方式相比，血糖控制更理想，而低血糖发生率低。,小结,CSII,（泵治疗）与一般胰岛素给药方式相比，更符合生理，达到,“精细降糖 安全平稳”,的目标,根据,CGM,（动态血糖监测）提供的信息，能够制定、调整和评估个体化的胰岛素泵治疗方案,病例,2,：双,C,的应用,双,C,第一天：,CGMS,评估和认知,DM,24,小时的基础血糖图：,1,、符合精确度标准,2,、血糖控制目标：,3.9-8.0mmol/L,3,、波动：目标以内血糖：,62%,高于目标的范围：,22%,低于目标的范围：,16%,4,、现象：夜间低血糖,午餐后高血糖,邱,x,男,1DM 16,岁,MDI,治疗,2,年余，胰岛素总量,50U,双,C,应用实例,根据用泵前的用量计算：一日总量,(T),用泵前胰岛素用量,80%,（,6,%,血糖达标，同时有低血糖发生，上泵时考虑减量,20%,）,双,C,二天：,CGMS,指导,CSII,的初始剂量设置,总量设置：,40,单位,剂量分配：基础量,16,单位、大剂量,24,单位,因发现夜间低血糖，餐后有高血糖，故,40%,用于基础率，,60%,用于餐前量,基础率分段：基础量,16,单位，平均基础率,0.65,单位,/,小时,戴泵治疗,Step1,观察整体血糖,问题：夜间低血糖、餐后高血糖,解决：减少夜间基础率、增加午餐,大剂量,戴泵治疗,双,C,第三天：,CGMS,指导,CSII,方案调整,Step2,观察夜间和餐前血糖,-,问题,:,上半夜血糖下降过快、下半夜血糖相对平稳,-,解决,:,降低,0:00-3:00,的基础率，,3:00-8:00,基础率不变,用泵后,用泵前,用泵后,用泵前,问题：,早餐前和午餐前血糖低血糖,晚餐前高血糖,解决发案：,减少上午基础率、增加下午基础率,餐前适当加餐,减少运动量,用泵后,用泵前,用泵后,用泵后,用泵前,Step3,观察同一餐前和餐后血糖,问题：,早餐前血糖偏低而餐后血糖偏高,午餐前血糖低而餐后血糖过高,晚餐前后血糖高，但变化不大,解决方案：,早餐大剂量不变,中餐大剂量增加,晚餐大剂量不变,用泵后,用泵后,用泵后,用泵前,用泵前,双,C,第,6,天：用,CGMS,评估,CSII,方案,第,4,天 第,5,天 第,6,天 第,7,天,Totals,解读动态血糖图谱及数据的注意点,在解读结果时应着重分析血糖的波动规律和趋势，并尽量查找造成血糖异常波动的可能原因，而不是,“,纠结,”,于个别时间点的绝对血糖值。,每次的监测数据仅仅是反映既往短时间（如）血糖控制情况，不能将此时间窗扩大化。,推荐采用,“,三步法,”,标准分析模式解读动态血糖图谱及数据，简要而言，即第一步分析夜间血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖，每个步骤先观察低血糖、后看高血糖并找到具体的原因以指导调整治疗方案,-中国血糖监测应用指南2011版,Thank You,！,