急性ST段抬高型心肌梗死-指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性ST段抬高型心肌梗死-指南,定义,急性心肌梗死（,AMI,）的定义为：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过,99%,参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且,ECG,至少两个相邻导联,ST,段抬高考虑诊断,STEMI,。,胸疼！,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,发病机制,破裂的斑块,诊断标准,2007,年,ESC,等,4,个学会发布心肌梗死的全球统一定义,1.,心肌生化标志物（最好是肌钙蛋白）升高,超过正常上限,至少伴有下述情况之一,:(1),心肌缺血,症状,;(2) ST,段改变,提示心肌缺血。,(3),病理性,Q,波,形成,; (4),影像学,提示新发的心肌活力丧失,或局部室壁运动异常,2.,病理发现急性心肌梗死。,老标准：胸痛、心电图心肌缺血、心肌酶升高,满足任何两个可诊断,ESC 2017,首先要明确,STEMI,的诊断。诊断通常基于心肌缺血症状（如持续胸痛）和体征和检查（,12,导联心电图）,以下情况,ST,段抬高（测量,J,点）提示发生冠状动脉急性闭塞：,40,岁以下男性连续,2,个导联,ST,段抬高,2.5mm,，,40,岁男性,ST,段抬高,2.0mm,，女性,V2-V3,导联抬高,1.5mm,或其他导联抬高,1mm,。发生下壁心肌梗死的患者推荐记录右胸导联（,V3R,和,V4R,）观察有无,ST,段抬高从而判断是否存在右室梗死。同样，,V1-V3,导联,ST,段压低提示心肌缺血，尤其是终末,T,波高耸时（等同于,ST,段抬高），,V7-V9,导联持续存在,ST,段抬高,0.5mm,时提示后壁心肌梗死。不必因为,Q,波存在改变再灌注治疗策略。,推荐急性期时常规检测血浆标志物水平，但是不应因此延迟再灌注治疗。不能确定是否存在进展性的急性心肌梗死时，可行急诊影像学检查，从而保证患者可以及时开始再灌注治疗。,临床分型,MI,分为如下,5,型,:,1,型,:,与缺血相关的自发性,MI,与原发的冠状动脉事件如斑块侵蚀、破裂、夹层等相关。,2,型,:,继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少所致,MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血 。,3,型,:,猝死型,MI,。,4,型,: PCI,相关,MI,。,4a,型：伴发于,PCI,的,MI,；,4b,型：伴发于支架血栓形成的,MI,。,5,型,: CABG,相关,MI,。,分类,诱因,6Am,12Am,交感活性增加时,饱餐,重体力活动，情绪激动或用力大便时,休克、脱水、出血等,病理演变,心肌病变：,2030min 心肌开始坏死,12h 心肌凝固性坏死,12 w 开始吸收、纤维化,68 w 瘢痕愈合（陈旧性心梗）,临床表现,典型表现,先兆,以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出,症状,1. 疼痛:,常位于胸骨后或左胸部，可有放射疼；胸痛持续10-20min，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。,应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现。,伴发症状,2. 全身症状: 发热、心动过速,3. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛,4. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞,5. 低血压和休克: 疼痛、出汗；右心室心梗；心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降。,6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭、肺水肿,泵衰竭 （ Killip分级 ）, 级 无明显心衰, 级 左心衰，肺部啰音50肺野, 级 有急性肺水肿 ，啰音50%肺野, 级 有心源性休克,1.心电图：特征性改变（,1,）T波高尖（,2,）ST段抬高呈弓背向上型,（,3,）,病理性Q波,心电图,心电图动态演变,ECG,定位诊断,据特征性改变，尤其是病理性,Q,波,下壁, aVF,侧壁, aVL V,6,前壁,V,2,4,前间壁,V,1-3,广泛前壁,V,1,5,正后壁,V,7-9,右室,V,4R,-V,5R,心肌标志物,肌钙蛋白最特异和最敏感，因此首选；症状发生后,2-4h,开始升高，,10-24h,达到峰值，持续,714,天。可发现小灶性梗死,肌红蛋白：敏感但特异性低，发病2,h,开始升高，持续12天。,CK-MB：发病,4h,开始升高，1624h达峰值。,鉴别诊断,主动脉夹层,高血压，持续、剧烈、撕裂样疼，腹部血管杂音,急性肺动脉栓塞,胸闷、胸痛，呼吸困难为主，静脉血栓病史，,D-,二聚体阳性，肺动脉,CTA,急腹症等,胰腺炎、胃十二指肠溃疡、肠系膜栓塞等。,尽快恢复心肌的血液灌注,挽救濒死的心肌，防止梗死扩大,保护和维持心脏功能,心肌梗死,治疗,原则,心肌细胞不可再生,2017 ESC,诊疗推荐,时间就是心肌，时间就是生命,体温管理是指积极的方法（如降温导管，降温毯，全身应用冰块）,以使患者在一定时间（,24,小时）获得在,32-36,度的低温环境,。,再灌注治疗,再灌注策略,指南优化了,STEMI,患者的救治流程，强调在,FMC,的,10,分钟内应获取患者心电图、并做出,STEMI,的诊断，然后以此为“,time 0”,。若患者在救护车上或无,PCI,能力的医院，如果预计,120,分钟内可以完成,PCI,，则首选直接,PCI,策略，力争在,90,分钟内完成再灌注（导丝通过）；如果预计,PCI,时间大于,120,分钟，则首选溶栓策略，力争在,10,分钟给予患者溶栓药物。若患者在可行,PCI,的医院，则应力争在,60,分钟内完成再灌注（导丝通过）。,再灌注策略,值得强调的是，流程建议在无,PCI,能力医院的患者行溶栓治疗后尽快转至,PCI,医院，然后评估再灌注情况。如血管未再通，应在,60-90,分钟内行补救,PCI,；如已再通，则应在,2-24,小时内行常规造影，酌情予以,PCI,治疗（该项推荐由,2012,年的,a,，提升为,2017,年的,A,）,新变化,指南摒弃了既往的“,Door-to-balloon”,、“,Door to door”,等含义模糊的概念，提出了“,time 0”,的概念，即：,STEMI,的诊断时间，也就是患者心电图提示,ST,段抬高或其他同等征象的时间。,指南还强调，对心电图表现不典型、但出现缺血性症状的患者，如果表现为左、右束支传导阻滞，心室起搏，高尖,T,波，前壁导联孤立性的,ST,段压低，或,ST,段广泛压低伴,aVR,导联抬高，也应该选择直接,PCI,策略。,另外还对首次医疗接触（,FMC,）进行了清晰的定义：医生、护理人员、护士或急救人员首次接触患者的时间。,直接,PCI,适应症：,发病,12,小时内，并有持续性,ST,段抬高或新发左束支阻滞的患者。,发病大于,12,小时，但仍有进行性缺血证据。,直接,PCI,转运,PCI,高危,STEMI,患者就诊于无,PCI,条件的医院，尤其是有溶栓禁忌症的患者，可在抗栓治疗同时，尽快转运至可行,PCI,的医院。,溶栓治疗,若无法及时进行急诊,PCI,，溶栓治疗是重要的再灌注策略。当存在溶栓治疗禁忌症时，衡量溶栓治疗的获益与风险从而决定是否选择替代治疗（如延迟急诊,PCI,）。,若受训的医务人员或医疗相关人员能在现场分析,ECG,结果或将,ECG,结果送至医院进行分析，推荐在入院前开始溶栓治疗。开始溶栓治疗的时间窗为确诊,STEMI10,分钟内。,开始溶栓治疗后推荐将患者送至,PCI,治疗中心。在溶栓失败、或者存在,ST,段抬高提示再闭塞或再梗死时，推荐立即行血管造影和补救性,PCI,。不推荐对再次入院患者进行溶栓治疗。即使溶栓成功的可能性大，若无禁忌症推荐尽早行血管造影（溶栓后,2-24,小时）。,溶栓时间越早，冠脉再通率越高。,溶栓禁忌症,禁忌症：,既往任何时间脑出血病史、脑血管畸形、活动性消化性溃疡、,3,周内大手术、痴呆、颅内肿瘤、,6,个月内脑卒中、抗凝治疗、主动脉夹层、大于,10,分钟的心肺复苏、感染性心内膜炎等。,溶栓方案,溶栓方案,溶栓方案,溶栓再通指标,ST,段,2,小时内回落大于,50%,胸痛,2,小时内基本消失,2,小时内出现再灌注心律失常,CK,MB,酶峰提前到发病,14,小时内，肌钙蛋白,T,或,I,峰值提前到发病,12,小时内,冠状动脉造影（金标准）,溶栓并发症,主要风险是出血，尤其是颅内出血,(1.0%),。,65%-77%,颅内出血发生在溶栓治疗,24h,内，表现为意识状态突然改变、昏迷、神经系统定位体征、头痛、恶心、呕吐和抽搐发作等。部分病例可迅速死亡。,一旦发生，应采取积极措施。,补救,PCI,溶栓未成功，仍有胸痛、抬高的,ST,段无明显降低，应尽快冠脉造影，行补救,PCI,。,溶栓成功，实施冠脉造影的最佳时机是,224,小时。,指南新变化,和,2012,年,STEMI,指南相比，,2017,的新指南有如下新推荐：,a,类推荐,1,、基于,IMPROVE-IT,和,FOURIER,研究，若患者,LDL,1.8 mmol/L(70 mg/dl),，则可以不考虑最大耐受剂量而给予额外的降脂治疗。,2,、基于专家意见，合并休克的,STEMI,患者行首次直接,PCI,时可选择完全血运重建策略。,指南新变化,b,类推荐,1,、基于,CHAMPION,研究，如果患者未接受,P2Y,12,抑制剂，可给予坎格雷洛（,cangrelor,）。,2,、基于专家意见，对行溶栓治疗且同时服用氯吡格雷的患者，,48,小时后若拟行,PCI,，可更换为更强效的,P2Y,12,抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）。,3,、基于,PEGASUS-TIMI 54,研究，对缺血风险高危的患者，替格瑞洛治疗可延长至,36,个月。,4,、基于,FOCUS,研究，可使用复方制剂增加患者的依从性。,类推荐,基于,DANAMI 3-DEFER,研究，不推荐采用延迟,PCI,策略。,冠心病、心梗的二级预防,A Aspirin,抗血小板聚集（或氯吡格雷）,Anti,anginals,抗心绞痛硝酸类制剂,B Betaloe,预防心律失常，减轻心脏负荷等,Blood pressure,控制好血压,C Cholesterol,控制血脂水平,Cigarette,戒烟,D Diet,控制饮食,Diabetes,治疗糖尿病,E Education,普及有关冠心病的教育（患者和家属）,Exercise,鼓励有计划、适当的运动锻炼,谢谢,