保肝药物精简版

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,保肝药物精简版,肝病的治疗原则,强调病因治疗,重视整体、综合性治疗，不应单纯依赖药物,根据不同的临床类型、个体化,保肝药物分类,降酶为主,退黄为主,改善微循环,改善肝细胞代谢(解毒),促肝细胞再生,抗肝纤维化,一、降酶为主,五味子制剂,木兰科果实(尤核仁),：降酶最强(短期),适应症：,慢肝(轻中度,),的心理治疗,不提倡急肝、肝硬化；湿热(黄疸、血脂)及,AST,不良反应：,胃刺激,ALT,反跳，,AST,持续异常，少数出现黄疸,病理改善不同步，动物肝纤维化？,近年认识：,不能替代病因治疗（病毒、药物、自身免疫等）,适量应用可减轻病人心理压力，改善自觉症状,一味增加降酶药并非有益,避免多种五味子类药物联用,五味子制剂常用品种,联苯双酯滴丸,滴丸,5-10,丸,tid,3-6m,反跳率,42,47,，停药后,1,年内总反跳率,62,减量停药建议,疗程期满(,3-6,个月),减至半量,(1-3,个月),无反跳,减至,qd,(1-2,个月),无反跳可停药,健肝灵,五仁醇,肝加欣,五仁醇、动物胆汁粉,百赛诺 (双环醇片,2001,）,五味子丙素,25,mg,tid,，,疗程6个月以上,必要时加至50,mg,tid,降酶为主,甘草甜素(甘草酸),甘草酸,结构式：,1分子甘草次酸,2分子葡萄糖醛酸,甘草次酸,葡萄糖醛酸,-葡糖苷酶分解,有效成分：,甘草次酸,甘草次酸,抗炎,作用机理,竞争类固醇代谢酶,膜磷脂,CH2-O-,脂肪酸,CH-O-,花生四烯酸,CH2-O-,磷酸胆碱,花生四烯酸,CH2-O-,脂肪酸,CH2OH,CH2-O-,磷酸胆碱,甘草次酸,抑制,抑制,脂加氧酶,环加氧酶,白三烯,前列腺素,炎症,磷脂酶,A2,甘草次酸,药理作用,保护肝细胞膜,抗炎作用,免疫调节作用,抑制病毒增殖,(?),类固醇样作用,甘草甜素常用品种,甘草酸二胺(,甘利欣,),150mg,静点,qd,口服,150mg(3#),tid,甘草酸,单铵,(,强力宁,),体甘草酸、半胱氨酸、甘氨酸,80-160mg,静点,qd,复方甘草甜素(,美能,),体甘草酸、半胱/蛋氨酸、甘氨酸,40mg,静点,qd,最大剂量不超过,120mg,其他：,苷力康,等,近年认识,降酶疗效：,确切,不良反应：,长期大量用药时可能出现(尤高龄患者), 类醛固酮症(低钾、浮肿、,HTN,),：,合用抗醛固酮剂、补钾、高钾水果, 休克(特异体质者), 皮疹,巩固疗效：,不应骤停，宜减量维持,增强疗效：,与多种药物联合,无效处理：,不宜盲目增量或同类联用,降酶为主,水飞蓟素,菊科草本植物,(原产南欧/北非民间草药),保护和稳定肝细胞膜作用，对肝损伤有保护，解毒功能,常用品种,：,复方益肝灵, 水飞蓟素+五仁醇,2-4#,tid,西利宾胺,水林佳,利加隆, 德国水飞蓟素种子,二、退黄为主,苯巴比妥(,鲁米那,),机理：,酶,诱导剂,：胞内,Y,蛋白(胆红素转换)、,UDPG,转移酶(结合)、,毛细胆管膜,Na/K-ATP,酶(分泌)、胆固醇降解酶(胆酸),适应症：,肝内胆汁郁积，移换酶活性低下(,Gilbert,、肝炎后高胆红素血症等),注意：,长期应用有肝损可能(重症不宜),减少胆酸再吸收：合用氢氧化铝凝胶或消胆胺,用法,常用,30-60mg,tid,总疗程,4-8W,退黄为主,腺苷蛋氨酸(,思美泰,),内源性氨基酸，普遍存在于机体所有组织,生物活性仅次于,ATP,在肝脏经腺苷蛋氨酸合成酶催化蛋氨酸而成,参与两大重要生化反应-转甲基和转硫基,思美泰用途,特异性治疗肝内胆汁郁积, 病 毒 性, 毒 物 性、 药 物 性, 酒 精 性, 自 身 免 疫 性, 代 谢 性（ 妊 娠 性）,注意：,中枢：兴奋、昼夜节律紊乱，,血氨(昏迷)者忌,胃肠：烧心感(酸性)，两餐间整粒吞服十二指肠崩解,用法,初始治疗,500-1000mg/,日 静点,或,500mg,im,/iv bid,维持治疗,500mg,qd,-bid,退黄为主,门冬氨酸钾镁,机理：,门冬氨酸结合氨成门冬酰胺,钾镁借门冬氨酸膜亲和性入胞，参与三羧酸、鸟氨酸循环,品种及注意点：,品种：,潘南金,、,天甲美,、益乐,常用于急黄肝。,注意,：,钾含量,，,肾衰慎,用法：,20-40ml,入,500ml,液体中慢滴,退黄为主,熊去氧胆酸(,优思弗,),机理：,双羟基胆汁酸(亲水性)，降胆酸治瘙痒(阻断胆盐肠-肝循环),应用及注意点：,PSC/PBC,疗效确切,忌铝剂/消胆胺(影响,UDCA,吸收),急性胆道感染、胆道梗阻、孕妇忌,血,胆汁酸,？,用法：,50mg/,片,(,国产,) 250mg/,胶囊,(,优思弗,),10 mg/,（,）,退黄为主,苦参素,中药,苦豆子,中提取的一种生物碱,常用品种：,天晴复欣,博尔泰力,奥麦特林,(软胶囊),退黄为主,其他中成药,机理：,清热利胆、疏肝退黄(用于阳黄，湿热黄疸),针剂, 苦黄,(苦参、大黄),茵栀黄,(茵陈、栀子、黄芩、金银花),10-20ml,静点,qd,岩连黄,舒肝宁,(茵栀黄、灵芝),麝香注射液,(麝香,、,郁金,、,冰片,、,薄荷脑等),注意点：,常用于急黄肝。注意胃肠道反应、过敏反应,退黄为主,其他中成药,口服制剂：,八宝丹胶囊,(麝香、牛黄、蛇丹、三七等),克癀胶囊,(麝香、牛黄、蛇丹、三七、郁金、黄芩/连/柏等),熊胆胶囊,大黄蔗虫丸,(熟大黄、土敝虫等),龙胆泻肝颗粒,(龙胆、柴胡、黄芩等),三、改善微循环,机理：,双向调节血管张力(解痉/维持低阻力),受体激活，和/或,血栓素(,TX)B2,合成,改善血液流变性：,TX-A2,合成,抑制血小板及白细胞聚集，降脂，降粘,常用品种：,西药制剂,：,6542,前列腺素,E1,(,凯时,，赛尔，保达新，勃乐斯),多巴胺、酚妥拉明、潘生丁、肝素,中药制剂,：,复方丹参,、灯盏细辛、刺五加、舒血宁,(银杏叶),葛根素,(普润,葡萄糖液，,博迈,注射液,),生脉,红参(君)、麦冬(臣)、五味子(佐),参芪扶正注射液、三七总皂甙(血塞通),蝮蛇栓酸酶、龙血竭,改善微循环,凯时(前列地尔),载体靶向药物,（脂微球载体制剂）,药物转运系统(,DTT),Time,时间性,Site,靶向性,Demand,应答性,脂微球的结构,卵磷脂,前列地尔,软基质油,改善微循环,凯时(前列地尔),作用：, 改善微循环(双向调节), 改善血液流变性：抑制血小板及白细胞聚集，,降脂，降粘；防止缺血再灌注损伤, 护肝：改善肝代谢；肝细胞再生；抗纤维化, 抗炎：阻止免疫细胞释放,TNF,等；抑制,Ag-,Ab, 利尿排钠,注意点：, 无脏器选择性(不良反应大，可合用激素), 半衰期短(需持续给药),改善微循环,肝素,类糖胺聚糖：,1917年开始作抗凝药，生物学功能复杂,作用：, 降粘防肝窦微血栓形成，肝血供，微细胆管排泄, 其他(抗炎、抗病毒、抗肿瘤、抑制胶元合成),近年认识：, 提高疗效：合用低分子右旋糖酐, 新品种：低分子肝素钠(速碧林、法安明、克赛),特点,：抗,a,因子活性强于抗凝血酶(肝素,等同,),半衰期长肝素4倍,四、改善肝细胞代谢及解毒,还原型谷胱甘肽（,GSH,）,分子结构：,谷氨酸-半胱氨酸-甘氨酸,品种：,泰特,阿拓莫兰,古拉定,凯西莱,(含活性巯基的甘氨酸衍生物),100-200mg,tid,跨膜转运和药代动力学,-,GT：,GSH,跨膜转运的关键酶,药动学特点：,快速进入细胞 5 分钟,细胞内发挥作用,血浆中迅速降解 15分钟,不影响其它药物的使用,应用背景,吞噬细胞浸润,大量氧自由基,弥散进入肝细胞,损伤生物膜、蛋白质、,DNA,肝细胞死亡,氧化应激,吞噬细胞核转录因子,Kappa B,激活,TNF,-,等合成增加肝细胞损伤,临床应用,急性肝炎,主要机制,：清除氧,自由基,，对抗吞噬细胞引起的急性,肝损伤,ROOH,GSH,NADP,+,ROH,GSSG,NADPH+H,+,GSH-Re,GSH-PX,(,H,2,O,2,),(,H,2,O),临床应用,慢性活动性肝炎（1）,减轻肝细胞氧化损伤,Kupffer,细胞是引发肝脏炎症的主要效应细胞,主要致炎因子：自由基和细胞因子(,TNF-,等),作用机制：,清除自由基，抑制,Kupffer,细胞合成过多的细胞因子,临床应用,慢性活动性肝炎（2）,加强肝细胞解毒功能,药物、毒物,氧化、羟化,与,GSH,结合,肝脏细胞色素,P,代谢酶系,直接结合,小分子结合物,胆汁排出,大分子结合物,降解后肾排出,潜在致癌物,的灭活清除,临床应用,慢性活动性肝炎（3）,加强肝细胞转甲基和转丙胺基反应,转甲基反应,合成辅酶,A,合成肉毒碱,灭活雌激素,转丙胺基反应,合成蛋白质,合成多胺类,合成核糖核酸,临床应用,慢性活动性肝炎（4）,预防肝纤维化,氧化应激,NF-KB,激活,Kupffer,细胞发挥效应,星状细胞激活,肌成纤维细胞,纤维化产生,肝细胞损伤,GSH,临床应用,重型肝炎,对抗内毒素引起的肝细胞损伤,内毒素,细胞色素,P450,水平, 氧自由基,内毒素激活吞噬细胞,NF-KB,细胞因子,外源性,GSH,肝细胞内,GSH,清除氧自由基，,抑制吞噬细胞,NF-KB,显著减轻内毒素肝损,应用：,尽早保护未受损的肝细胞,足量对应于强烈的氧化损伤,多次持续发挥药效,GSH,临床适用范围,急慢性肝细胞损伤,病毒性肝炎、,药物性肝病、酒精性肝病、免疫性肝病等,肝细胞功能紊乱,肝纤维化,肝细胞癌变,用法：,600mg iv,qd,改善肝细胞代谢及解毒,益善复,成分 必需磷脂及,B,族维生素,主要机制,促进肝细胞膜再生,协调磷脂和细胞膜组织功能,促进肝脏的脂肪代谢,/,合成蛋白质,/,解毒功能恢复,用法,2# tid, 10-40 ml iv qd,改善肝细胞代谢及解毒,能量制剂,共同作用,参与细胞代谢、产能、解毒,1,6-二磷酸果糖,(FDP),5-10mg iv,qd,机理,：加速糖酵解(肝病常缺氧)；改善膜极化状态；,改善细胞氧供及微循环,不足：不易进入肝细胞、肾损？, 怡新力,(,ATP+,CoA,+,胰岛素4,U), 贝科能,(复合辅酶，,NAD、GSH、,Ade,-SD4、ATP、,CoA,、FDP),肌苷,(次黄嘌呤核苷),0.4-0.8,tid, 100-200mg iv,qd,机理,：入胞后转成肌苷酸，激活丙酮酸氧化酶：,使无氧酵解有氧氧化；防止细胞酸中毒,改善肝细胞代谢及解毒,其他制剂,维生素类,：,E (,抗氧化)，,B,、,C(,解毒),；,水溶性,Vit,(,V,佳林,、,九维他,),K(,参与凝血酶原合成，促进凝血因子合成,)10mg,iv,qd,-bid,肝泰乐,(葡萄糖醛酸内酯),使肝糖增加，脂肪贮量减少，有解毒作用,0.1-0.2,tid,理倍奥,(二异丙胺、葡萄糖酸钙),提供甲基(合成卵磷脂,、,B12,、,叶酸,、,肌酸,、,核酸),；,祛脂,双糖制剂：,乳果糖(,杜秘克,),，,乳梨醇(,拉克替醇，天晴康欣,),五、促肝细胞再生,肝细胞生长素,作用：, 蛋白合成(刺激,DNA)，,能量代谢, 免疫(吞噬细胞), 抗毒(降低内毒素并阻断其诱生,TNF，,抗脂质过氧化), 抗纤维化,近年认识：,暴肝否定(,HGF,高正常人20倍，且来不及奏效), 与甲胎蛋白相关性？,品种：,促肝,(乳猪)、,威佳,(乳猪)、,因必斯,(乳猪)、,肝复肽,(小牛)、,肝乐宁,、,圣泰,(小牛血清)、,江世肝宁,片,促肝细胞再生,肝病氨基酸制剂,氨基酸营养疗法近年高度重视：,肝再生原料,肝病氨基酸不平衡说：,丙氨酸，支/芳,促肝合成蛋白优点(较外源输入)：, 合成肝细胞结构蛋白、代谢酶：有助肝再生修复, 合成的白蛋白半衰期长：体现更好生理效应, 合成其他功能蛋白：抗感染、凝血等,常用品种：,肝安,用法：,交替/序贯肝损程度影响氨基酸失平衡模式,串联：与葡萄糖,注意点：,过量：尿素排出、血氨,过快：恶心、心悸、胸闷,长期：低钙(因磷酸盐)且补钙无效,促肝细胞再生,其他疗法,G-I,疗法：,G(1mg)+I(10u) (,滴2-4周),近年否定：慢重肝疗效差,于,暴肝,常有高,G/I/C,肽血症,不良反应多,低血糖、低血钾、门脉血流,生长激素：,思增,4u,皮下或肌注(隔日2周每周2周),10,u,皮下或肌注(每周4周),珍怡,4,IU,皮下或肌注(每日1周，或每周2次1-2月),注意,：血糖,改善肝纤指标,若干品种：,葫芦素,肝复乐,复方鳖甲软肝片,复方木鸡,安络化纤丸,(地黄、三七、水蛭、地龙等),二十五味松石丸,六、抗肝纤维化,药物选择时的注意点,体内外作用的不一致性,不宜过于强调某一药物的疗效,高价者未必高效、新药未必优于老药,个体化原则及不同病程阶段的选择,联合用药及合理应用,重视药物的体内相互作用及不良反应,联合用药种类,不良反应发生率,(%),0-5,种,3.5,6-10,种,10,10-15,种,28,16-20,种,54,谢谢大家！,