糖尿病版第8版

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖 尿 病 diabetes mellitus,定义,糖尿病是一组由多病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。,长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱。,目前，由于人民生活水平的提高以及生活方式的改变，糖尿病患病率、发病率、患病人数急剧上升。,糖尿病 糖尿病前期,2013年 11.6% 50.1%,2010年 9.7% 15.5%,一半：糖尿病后备军,糖尿病病因学分类,1型糖尿病,免疫介导性 (1A),急进型-经典TIDM,缓发型-LADA（成人隐匿性自身免疫糖尿病）,特发性 (1B),2型糖尿病 90-95%,其他特殊类型糖尿病,妊娠糖尿病 (GDM),病因,遗传因素,环境因素,胰岛素,分泌缺陷,胰岛素,作用缺陷,未完全阐明,自然病程,病因,正常,糖耐量,IGR,IFG,IGT,糖尿病,致残,死亡,血 管 损 害,IGR：糖调节受损,IFG：空腹血糖调节受损,IGT：糖耐量减低,T1DM自然史,6个阶段,1期遗传易感性,2期病毒感染等 启动自身免疫反应 少量细胞破坏,3期免疫学异常 可检测出抗体,4期细胞数目开始减少 NGT,5期细胞持续损伤，INS不足，临床糖尿病，,外源性INS治疗,6期细胞几乎完全消失，,依赖外源性INS维持生命,胰岛素抵抗,是指胰岛素,作用的靶器,官对胰岛素,作用的敏感,性降低。,T2DM自然史,糖脂毒性-,在糖尿病发生发展过程中所出现的高血糖,和脂代谢紊乱可进一步降低胰岛素敏感性,和损伤胰岛细胞功能，分别称为葡萄糖,毒性和脂毒性。,4个阶段,遗传易感性及环境因素,胰岛素抵抗和细胞的功能缺陷,糖耐量减低（IGT）和,空腹血糖调节受损（IFG）,临床糖尿病,T2DM自然史,临床表现,代谢紊乱症候群,围手术期或健康体检时发现高血糖,常见类型糖尿病,反应性低血糖,并发症和（或）伴发症,不易发生,胰岛素,时间,血糖,1小时,3,2,2小时,3小时,NGT,T2DM,T1DM,临床表现,代谢紊乱症候群,围手术期或健康体检时发现高血糖,常见类型糖尿病,反应性低血糖,并发症和（或）伴发症,反应性低血糖,胰岛素,时间,血糖,1小时,3,2,2小时,3小时,Glu,INS,其他特殊类型的糖尿病,按病因和发病机制分为8种亚型,相对明确,MODY单基因遗传病,特点：有3代或以上家族发病史，常显,发病年龄25Y,无酮症倾向、 至少5年内不需胰岛素,其他特殊类型的糖尿病,线粒体基因突变糖尿病,特征：母系遗传,发病早，,细胞功能逐渐减退，,Ab,（,-,）,身材多消瘦,常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现,其他特殊类型的糖尿病,糖皮质激素所致糖尿病,诱发或加重,剂量、时间相关,多数：停用后 NGT,监测 调整方案,妊娠糖尿病（GDM）,妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。,在确定妊娠后，发现有任何程度葡萄糖耐量减低或明显的糖尿病，无论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也无论分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM。,产后6-12周筛查 长期随访,预后：多数NGT,临床表现,代谢紊乱症候群,围手术期或健康体检时发现高血糖,常见类型糖尿病,反应性低血糖,并发症和（或）伴发症,并发症,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 DKA,高渗高血糖综合征 HHS,（高渗性非酮症糖尿病昏迷）,低血糖昏迷,乳酸性酸中毒,感染性疾病,慢性并发症,并发症,急性并发症,感染性疾病,泌尿系统 肾盂肾炎 膀胱炎,呼吸系统 肺炎 肺结核,皮肤 真菌 疖 痈,妇科,慢性并发症,并发症,慢性并发症,微血管病变,大血管病变,神经病变,糖尿病足,其他病变,尿毒症,失明,下肢血管病变,心脑血管病变,17倍,25倍,5-10倍,3倍,微血管病变,微血管是指微小动脉和微小静脉之间、管腔直径在100um以下的毛细血管及微血管网,特异性并发症,典型改变：微循环障碍、微血管基底膜增厚、微血管瘤形成。,主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织,微血管病变,微血管是指微小动脉和微小静脉之间、管腔直径在100um以下的毛细血管及微血管网,特异性并发症,典型改变：微循环障碍、微血管基底膜增厚、微血管瘤形成。,易患因素：病程、血糖控制不良、高血压、血脂异常、吸烟、IR,终末期肾衰的常见原因,TIDM的主要死因,病史10年,病理类型：结节性 特异性,弥漫性 最常见,渗出性,微血管病变 糖尿病肾病,I期： 肾小球高滤过期,II期： 间歇性微量白蛋白,III期：早期糖尿病肾病期（持续性微量白蛋白尿 ）,尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min,IV期：临床糖尿病肾病期,UAER200ug/min；尿白蛋白300mg/24h；,尿蛋白0.5g/24h;可伴有水肿 高血压 肾功能减退,V期：尿毒症期,糖尿病肾病（DN）,DM+蛋白尿=DN？,糖尿病性视网膜病变,非增殖期视网膜病变,I期： 微血管瘤 小出血点,II期： 硬性渗出 出血斑,III期：软性渗出 出血斑,增殖期视网膜病变,IV期：新生血管形成 玻璃体积血,V期： 纤维血管增殖 玻璃体机化,VI期：牵拉性视网膜脱离、失明, 出现微血管瘤和小出血点,出现黄白色硬性渗出及出血斑, 出现软性渗出和出血斑, 出现新生血管或玻璃体积血, 出现新生血管和纤维增殖, 出现新生血管和纤维增殖并发视网膜脱离,视网膜剥离,其他微血管病变,心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死，称为糖尿病性心肌病。,可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死,糖尿病性心脏病：,冠心病,糖尿病性心肌病,心脏自主神经病变,高血压,大血管病变 -动脉粥样硬化,主动脉,冠状动脉,脑动脉,肾动脉,肢体动脉,冠心病,脑血管病,肾动脉硬化,肢体动脉硬化,周围血管,神经病变,机制,病变部位：中枢神经系统各个部分,中枢神经：,急性并发症 缺血性脑卒中 老年性痴呆,周围神经病变（DPN）,感觉神经,运动神经,自主神经病变（DAN）,胃肠道,心血管,泌尿生殖,42,糖尿病周围神经病变的分型Classification of Diabetic Peripheral Neuropathy,远端对称性多发性神经病变,是糖尿病周围神经病变最常见类型,局灶性单神经病变,或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经,非对称性的多发局灶性神经病变,同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变,(或非对称性多神经病变),多发神经根病变,最常见为腰段多发神经根病变,主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状,神经病变,机制,病变部位：中枢神经系统各个部分,中枢神经：,急性并发症 缺血性脑卒中 老年性痴呆,周围神经病变（DPN）,感觉神经,运动神经,自主神经病变（DAN）,胃肠道,心血管,泌尿生殖,糖尿病足,与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）溃疡、感染和（或）深层组织破坏。,溃疡和感染,坏死和截肢,眼的其他病变,黄斑病,白内障,青光眼,屈光改变,糖尿病与牙齿病变,糖尿病与痈,糖尿病慢性并发症,脑血管病,白内障、眼底改变,口腔念珠菌病,结核,冠心病,皮肤黄色瘤,肝脏脂肪沉积,体位性低血压,糖尿病肾病,腹泻,阳痿、阴道炎等,胰岛素性脂肪,萎缩或肥大,夏科关节,脂肪渐进性坏死,神经性溃疡,腱反射消失,骨病,实验室检查糖代谢异常、控制程度,尿糖测定 重要线索 肾糖阈,血糖测定 瞬间值,诊断DM主要依据,静脉血浆血糖,便携式血糖仪,葡萄糖耐量试验,OGTT,IVGTT,糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白,HbA1C 反映近812周平均血糖水平,正常值36%,FA-果糖胺 反映近23周平均血糖水平,正常值1.72.8mmol/L，,实验室检查,血浆胰岛素、C-肽测定,胰岛素 正常空腹 520mU/L,C肽 正常为 400pmol/L,胰岛素释放试验,30-60分钟高峰 峰值/基础值：5-10倍 3-4小时恢复,C肽释放试验 峰值/基础值：5-6倍,实验室检查胰岛细胞功能,各种状态下胰岛素的分泌情况,正常,T1DM,T2DM,胰岛素分泌量,NGT,T2DM,TIDM,实验室检查,酮体,电解质,酸碱平衡,心、肝、肾,血脂、脑、眼科、神经系统,血压,相关抗体,糖尿病的诊断标准（WHO1999）,糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl),或,空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L(126mg/dl),或,OGTT 2hPG水平11.1mmol/L,注：需再测一次予以证实，诊断才能成立,6.1,7.0,7.8,11.1,FPG,2HPG,DM,正常,IFG,IGT,IFG：空腹血糖调节受损,IGT：糖耐量减低,IGR：糖调节受损,2003年国际糖尿病专家委员会,5.6,7.0,7.8,11.1,空腹,OGTT,2小时,鉴别诊断,药物对糖耐量的影响,利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、阿斯匹林,继发性糖尿病,肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤等,治 疗,治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代,谢紊乱，消除糖尿病症状，预防或延缓并发症。,原 则： 早期、长期,积极、理想,综合治疗,全面达标,治疗措施个体化,五驾马车,鉴别诊断,其他原因所致的尿糖阳性,医学营养,糖尿病教育,糖尿病教育,认识糖尿病是终生性疾病,了解糖尿病基本知识和治疗控制要求,良好生活方式,配合饮食、运动和药物治疗,学会自我血糖监测,学会胰岛素注射方法,医学营养治疗 原则：控制总热量，合理均衡，理想体重,第一步 计算总热量,计算理想体重,理想体重（kg）=身高（cm）105,计算每日所需总热量,总热量（kcal）=理想体重每公斤体重所需热量,休息状态2530 kcal 轻体力劳动 3035kcal,中度体力劳动 3540kcal 重体力劳动者40kcal以上,第二步：营养素分配,每日所需的各营养要素的比例,A：尽量少吃的食物-糖、脂肪、酒类,B：蛋白质类，是每天重要的副食,C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果,第三步：合理食谱,热量分配-三餐 1/5，2/5，2/5,或1/3，1/3，1/3,第四步：随访调整,运动治疗,目的,减轻体重,增加INS敏感性,制定运动计划、循序渐进、长期坚持,年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件,注意安全,不宜运动,控制血糖,病情监测,血糖监测,血糖仪：空腹 餐后,糖化血红蛋白,持续血糖监测,CVD危险因素,并发症 血脂 心 肾 眼底,神经 糖尿病足,药物治疗,口服药物,注射药物,药物治疗,口服药物,磺酰脲类,格列奈类（苯甲酸衍生物）,胰岛素促泌剂,药物治疗,口服药物,磺酰脲类,格列奈类,双胍类,噻唑烷二酮（TZD）,-葡萄糖苷酶抑制剂,二肽基肽酶-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）,注射药物,胰岛素促泌剂,药物治疗,口服药物,磺酰脲类,格列奈类,双胍类,噻唑烷二酮（TZD）,-葡萄糖苷酶抑制剂,二肽基肽酶-IV抑制剂,注射药物,胰岛素及其类似物,胰高血糖素样肽-1类似物（GLP-1受体激动剂）,胰岛素促泌剂,口服降糖药物的作用机理模拟图,高血糖,磺酰脲类,格列奈类,刺激胰岛素分泌,-糖苷酶抑制剂,延迟碳水化合物的,分解吸收,双胍抑制糖异生,及糖原分解,双胍类促进外周组织无氧糖酵解,TZD增加外周组织对胰岛素的敏感性,口服药物 磺脲类,作用机制,适应症,新诊断、非肥胖的T2DM 用饮食、运动治疗,血糖控制不理想,与其他口服药、INS联合应用,禁忌症,不良反应,药 名 mg/片 作用时间(h) 肾排率 低血糖 作用特点,格列本脲 2.5 1624 50 作用强 价格便宜,格列吡嗪 5 812 89 作用较强 快速短效,格列齐特 40 80 30 1020 80 作用时间较长,格列喹酮 30 8 5 作用平和 肾病可用,格列美脲 1 2 24 60 作用最强 血糖依赖,磺脲类药物的种类,药 名 商 品 名 mg/片,瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 0.5、1、2,那格列奈 唐力 60mg、120mg,米格列奈,口服药物-格列奈类,口服药物双胍类,机制,抑制HGO，改善外周组织对INS的敏感性,增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用,改善血脂谱，增加纤溶系统活性，降低血小板凝集 延缓或改善血管并发症,适应症,T2DM 一线用药-单用、联用,T1DM 联用胰岛素,口服药物 双胍类,禁忌症,肾功能不全、肝功能不全、缺氧、高热、慢性胃肠病、,慢性营养不良,T1DM不宜单用,T2DM合并急性代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、手术、,孕妇、哺乳,药物过敏或有严重不良反应者,酗酒者,不良反应,消化道反应,乳酸性酸中毒,口服药物噻唑烷二酮,适应症：单独或联用治疗T2DM，尤其肥胖、,胰岛素抵抗明显者,禁忌证： T1DM,孕妇、哺乳、儿童,心衰II级以上,活动性肝病或转氨酶2.5倍以上,严重骨质疏松 骨折,不良反应： 体重增加 水肿,心衰 骨折,口服药物-葡萄糖苷酶抑制剂,适应症：以碳水化合物为主要食物，或空腹正常而,餐后明显升高者,禁忌证：肝、肾功能不全,胃肠功能紊乱,孕妇、哺乳、儿童,不良反应：胃肠道反应,单用不引起低血糖,注意事项,服用方法,低血糖,口服降糖药应用,任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用,同类口服降糖药不宜合用,任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用,严格掌握适应症和禁忌症,胰岛素治疗,胰岛素治疗,适应症,制剂类型和作用时间,使用原则和方法,胰岛素的抗药性和,不良反应,1型糖尿病,各种严重的急、慢性并发症,手术、妊娠和分娩,新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦患者,新诊断的T2DM伴有明显高血糖；或在病程中无明显诱因出现体重显著下降者,T2DM 细胞功能明显减退者,某些特殊类型糖尿病,胰岛素治疗适应症,胰岛素种类,动物胰岛素,猪胰岛素,牛胰岛素,人胰岛素,半生物合成人胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,胰岛素的分类,人胰岛素 胰岛素类似物,短效 速效,中效,长效 长效,预混 预混,胰岛素的分类,短效,中效,预混,起始作用时间:0.5小时,最大作用时间:2-8小时,作用持续时间:24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵50R,双时相低精蛋白锌人胰岛素,只用于皮下注射,白色混悬液,药物的效用时间 (小时),预混人胰岛素 50R,90,起始作用时间:0.5小时,最大作用时间:2-8小时,作用持续时间:24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵50R,双时相低精蛋白锌人胰岛素,只用于皮下注射,白色混悬液,药物的效用时间 (小时),预混人胰岛素 50R,91,速效,短效,中效,胰岛素使用原则,基础-综合治疗,模拟生理,小剂量开始，逐渐调整,胰岛素使用方法,预混胰岛素：LADA早期,蜜月期,强化胰岛素治疗:,多次皮下注射胰岛素,持续皮下注射胰岛素（CSII）,不宜：幼儿 老年,严重并发症,T1DM,胰岛素使用方法,预混胰岛素：LADA早期,蜜月期,强化胰岛素治疗:,多次皮下注射胰岛素,持续皮下注射胰岛素（CSII）,初始剂量 0.5-1.0 U/(Kgd),基础胰岛素 40-50%,餐前胰岛素 50-60%,T1DM,？,胰岛素的分类（按作用时间）,短效,中效,预混,胰岛素强化治疗,多次皮下注射胰岛素,早 中 晚 睡前,R R R N / 长效,R + N / 长效 R R N / 长效,持续皮下胰岛素输注,胰岛素的分类（按作用时间）,短效,中效,预混,空腹血糖高的原因,夜间胰岛素作用不足,黎明现象,Somogyi现象,胰岛素使用方法,基础胰岛素：每日1次,预混胰岛素：每日1-2次,胰岛素替代治疗:,预混胰岛素/类似物 每日2次,基础+餐时,预混类似物 每日3次,持续皮下注射胰岛素（CSII）,T2DM,胰岛素治疗,空腹血糖高的原因,夜间胰岛素作用不足,黎明现象,Somogyi现象,空腹血糖高的原因,夜间胰岛素作用不足,黎明现象,Somogyi现象,胰岛素的抗药性和不良反应,在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在,时，每日胰岛素需要量超过100或200U，,称为胰岛素抗药性,不良反应：低血糖反应,水肿,视力模糊,过敏反应,脂肪营养不良,注射部位的脂肪营养不良,GLP-1 相关药物的两种治疗机制,Drucker. Expert Opin Invest Drugs 2003;12:87100; Ahrn. Curr Diab Rep 2003;3:36572,GLP-1,释放,食物摄入,活性的,GLP-1(7-36),DPP-4抑制剂,DPP-4,GLP-1,受体激动剂,无活性的,GLP-1 (9-36),T2DM高血糖的管理策略和治疗流程,其他治疗,手术治疗,胰腺移植 胰岛细胞移植,糖尿病合并妊娠治疗,糖尿病合并妊娠治疗,饮食,药物,监测 目标血糖,分娩,新生儿低血糖的预防及处理,GDM产后筛查,糖尿病酮症酸中毒,酮症,酮症酸中毒,酮症酸中毒昏迷,诱因,1型糖尿病有自发DKA倾向,2型糖尿病多有诱因,感染,胰岛素治疗中断或不适当减量,各种应激（重大疾病、创伤、手术、妊娠和分娩等）,酗酒、药物,病理生理,酸中毒,乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮,严重失水,电解质平衡紊乱,携带氧系统失常,周围循环衰竭和肾功能障碍,中枢神经功能障碍,临床表现,烦渴、多饮、多尿、乏力,消化系统症状,呼气中有烂苹果味,脱水表现,神经系统症状、体征,实验室检查,尿,尿糖、尿酮体强阳性、蛋白尿,血,血糖 16.733.3mmol/L,血酮体 升高,血气 PH 7.35、CO2结合力,血生化钾、钠、氯降低，BuN、Cr上升,治疗,输液,胰岛素治疗,纠正电解质及酸碱平衡失调,处理诱发病、防治并发症,护理,输液,是抢救DKA首要的，极其关键的措施，可根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及必要时根据中心静脉压决定输尿量和速度。,治疗,治疗,胰岛素治疗,方法：小剂量胰岛素治疗（0、1U/Kg/H）,持续静注、间歇静注、间歇肌注,优点：简便、有效、安全,较少引起低血糖、脑水肿、低血钾,血清胰岛素浓度可恒定达100-200uU/ml,(有抑制脂肪分解、酮体生成的最大效应；,强降糖效应；弱促K+转运作用）,小剂量胰岛素治疗,注意事项,13 . 9 mmol/L改用5%Glu+RI(3-4:1),注意监测血糖、K+、Na+、尿糖、尿酮,治疗,注意维持电解质平衡,注意补钾,慎重补碱,PH7.0-7.1 ；HCO3- 5 mmol/L,等渗1.25%NaHCO3,处理诱发病、防治并发症,护理,高渗性非酮症糖尿病昏迷Hyperosmolar Nonketotic Diabetic Coma,糖尿病非酮症性高渗性昏迷,是糖尿病的另一种急性并发症,多见于老年人,常见诱因,症状,糖尿病非酮症性高渗性昏迷,实验室检查,血糖,血糖33.3mmol/L,血渗透压350mmol/L,血钠155mmol/L,血气 可无明显酸中毒,尿检,治疗基本与DKA相同,糖尿病非酮症性高渗性昏迷,实验室检查,血糖,血糖,33.3mmol/L,血渗透压,350mmol/L,血钠,155mmol/L,血气 可无明显酸中毒,尿检,治疗基本与,DKA,相同,