新生儿黄疸、溶血病

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中山大学附二院儿科,苏浩彬,新生儿黄疸,(neonatal jaundice),一、新生儿胆红素代谢特点,1.,胆红素生成过多,：,红细胞数量过多；,红细胞寿命短；,其他来源的胆红素生成,较多(肝脏等组织的血红素蛋白、骨髓中的无效造血),2.,联结的胆红素量少,：,酸中毒；,白蛋白较低,3.,肝细胞处理胆红素能力差,：,摄取胆红素功能差(Y、Z蛋白含量低)；,形成结合胆红素功能差(尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶含量低。活力不足)；,排泄结合胆红素功能差,4.,肠肝循环的特点,：,肠道内正常菌群未建立,；,肠道内葡萄糖醛酸苷酶(-GD)活性较高,二、加重新生儿黄疸的因素,1.,缺氧；,2.,饥饿；,3.,胎粪排出延迟；,4.,脱水；,5.,酸中毒；,6.,体内出血,三、新生儿黄疸分类,1.生理性黄疸,黄疸出现时间,：,足月儿生后23天，45天达高峰；早产儿多为生后35天，57天达高峰,血清胆红素浓度,：,足月儿221mol/L (12.9mg/ dl)，早产儿257 mol/L ( 15mg/dl)；每日血清胆红素升高85 mol/L ( 5mg/dl)；结合胆红素85,mol/L(5mg/dl), 黄疸程度重：,血清胆红素足月儿221 mol/L (12.9mg/dl)，早产儿257mol/L (15mg/dl)，结合胆红素34mol/L(2mg/ dl), 黄疸持续时间长:,足月儿2周, 早产儿 4周, 黄疸退而复现,四、病理性黄疸的原因,1. 胆红素生成过多, 红细胞增多症, 血管外溶血：头颅血肿等, 同族免疫性溶血(新生儿溶血病), 感染：败血症等,机制：,细菌毒素直接破坏红细胞；,细菌毒素抑制肝细胞内参与胆红素代谢的酶的活力,新生儿早期发病者以未结合胆红素升高为主,新生儿后期发病者结合和未结合胆红素均升高，或以结合胆红素升高为主, 肠肝循环增加：胎粪排出延迟；母乳性,黄疸,母乳性黄疸,原因：,母乳内-葡萄糖醛酸苷酶活性过高，使胆红素在肠道重吸收增加,临床表现：,黄疸于生后38天出现，1 3周达高峰，612周消退。特点为非溶血性未结合胆红素增高，除黄疸外，无其他临床症状,诊断：,停喂母乳35天，黄疸明显减轻或消退有助诊断, 血红蛋白病：地中海贫血等, 红细胞膜异常：红细胞G6PD缺陷，遗传性球形红细胞增多症等,葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺陷,为X连锁不完全显性遗传病,溶血诱因：,感染，病理产，缺氧，某些药,物(VitK,3,，川莲、樟脑等)等,临床表现：,黄疸，可有贫血、肝脾大，未结,合胆红素,诊断：,了解家族史，实验室检查红细胞Heinz小体、M-Hb还原率、G6PD活性、G6PD/6PGD比值,2. 肝脏摄取和(或)结合胆红素功能低下, 缺氧, Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏), Gilbert综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症), Lucey-Driscoll综合征(家族性暂时性新生儿黄疸), 药物：磺胺，水杨酸盐，VitK,3,、K,4,，消炎痛，西地兰等, 其他：先天性甲状腺功能低下等,3. 胆汁排泄障碍, 新生儿肝炎,病因：,CMV，HBV等,临床表现：,起病慢，黄疸，大便色浅，尿,黄，肝大,实验室检查：,血中结合和未结合胆红素均升高，谷丙转氨酶升高，甲胎蛋白增高(40mg/L)，血清学检查及病毒分离可检出相应病原体, 先天性代谢缺陷病:,1,-抗胰蛋白酶缺乏症等, Dubin-Johnson综合征(先天性非溶血性结合胆红素增高症), 胆管阻塞：先天性胆道闭锁，先天性胆总管囊肿；胆汁粘稠综合征,胆道闭锁,病因：,宫内病毒感染,临床表现：,进行性黄疸，排灰白色大便，尿色深黄，肝脾明显增大，营养和发育障碍，肝硬化,实验室检查：,结合胆红素升高，碱性磷酸酶升高，低密度脂蛋白-X阳性；B超、同位素胆道扫描、胆道造影、MR；剖腹探查,新生儿肝炎 胆道闭锁,血清胆红素多次测定 有波动 逐渐增高,血清转氨酶 早期明显增高 逐渐增高,AFP 增高, 40mg/L 不高, 5g/L,五、鉴别黄疸的实验室检查,血清胆红素浓度(总胆、间胆、直胆),血型,血常规(包括RBC压积、RBC形态，网织RBC,血清特异性血型抗体检查,红细胞酶检查(G6PD活性),(hemolytic disease of,the newborn),新生儿溶血病,概 念,系指母、婴血型不合引起的新生儿同种免疫性溶血,一、病因和发病机制,胎儿由父亲遗传获得母体所不具有的血型 抗原进入母体产生IgG血型抗体进入胎儿体内抗原 抗体 反应溶血,ABO溶血病,以母O型、婴儿A型或B型多见。发生在第一胎者约占40%50%(因自然界存在A或B血型物质),Rh溶血病,6种抗原：C、D、E、c、d、e,我国汉族人99.66%为Rh阳性,RhD溶血病最常见，其次 为RhE溶血病,很少发生在未输过血母亲的首次妊娠中,症状随胎次增多而加重,“外祖母学说”,二、病理生理,溶血贫血、心衰、黄疸,贫血、 低蛋白、心衰水肿,髓外造血肝脾大,溶血产生的大量未结合胆红素脑红素脑,病,三、临床表现,1.,黄疸；2. 贫血；3. 肝脾大,四、实验室检查：,1. 血型检查,2. 溶血检查：RBC、Hb，网织RBC，有核,RBC，血清胆红素,3. 致敏红细胞和血型抗体测定:,改良直接抗人球蛋白试验(改良Coombs试验)；,抗体释放试验；,游离抗体试验,五、诊断,1.,产前诊断：,血型检查，Rh血型抗体检测，羊水胆红素浓度监测,2.,生后诊断：,血型不合，黄疸，血型抗体阳性,六、鉴别诊断,1. 先天性肾病,2. 新生儿贫血,3. 生理性黄疸,七、并发症,胆红素脑病：,1.,警告期；,2.,痉挛期；,3.,恢复期；,4.,后遗症期：核黄疸四联症：,手足徐动；,眼球运动障碍；,听觉障碍；,牙釉质发育不良,八、治疗, 产前治疗,1.,血浆置换；,2.,宫内输血；,3.,酶诱导剂(苯巴比妥)；,4.,提前分娩, 新生儿治疗,1. 光疗,原理：,未结合胆红素 水溶性异构体 经胆汁和尿液排出,设备：,光疗箱，光疗灯，光疗毯,光源：,蓝光,光,指征:,各种原因所致的高未结合胆红素血症。,血清总胆红素205 mol/L(12mg/ dl)，ELBW85 mol/L(5mg/dl)，VLBW 103 mol/L(6mg/dl)；,新生儿溶血病血清总胆红素 85 mol/L(5mg/dl),光疗时间：,2448小时，72小时,注意事项：,保护眼睛；,保持正常体温；,补充液体；,监测胆红素,副作用：,发热、腹泻、皮疹、核黄素 血钙，青铜症(结合胆红素),2. 药物治疗, 白蛋白或血浆, 肝酶诱导剂：苯巴比妥、尼可刹米, 纠正酸中毒, 调节肠道菌群制剂(双歧杆菌、乳酸菌等), 大剂量丙种球蛋白,3. 换血疗法,主要治疗重症新生儿溶血病,作用：,换出游离抗体、致敏红细胞、胆红,素，纠正贫血,指征：,脐血总胆68mol/L(4mg/dl)，Hb12mol/L(0.7mg/dl)；,总胆342 mol/L(20mg/dl)；,早期胆红素脑病, 方法,血源选择：,Rh溶血病 Rh与母同型，ABO与患儿同型,ABO溶血病 AB型血浆+O型红细胞,换血量：,2倍血,途径：,脐静脉，动、静脉同步,并发症：,血栓或空气栓塞，心脏停搏或心律不齐，继发感染，脐静脉穿破，其他(电解质和酸碱平衡紊乱等),4. 其他治疗,防止低血糖、低体温,纠正缺氧、贫血、水肿、心力衰竭,防治感染,新生儿肝炎的治疗,营养；,肾上腺皮质激素；,利胆药;,保肝药；,中草药,胆道闭锁的治疗,手术治疗,