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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,手足口病,-,病原体,肠道病毒感染引起,A,、,B,、,C,群,ECOH,EV71,型,以,A16,，,EV71,型最多,重症主要由,EV71,引起,EV71,感染的皮疹特点？,小、厚、硬,不痒，不疼，消退后不留痕迹,EV71,引起的手足口病都是重症吗,?,否,但容易引发重症,中国大陆,80%,重症病例,90%,死亡病例由,EV71,感染所致,-,重症肠道病毒,71,型（,EV71,）感染临床救治专家共识,EV71,引发重症的原因？,有嗜神经性,脑炎,脑膜炎,脑干脑炎,-,脑脊髓炎,中枢性呼吸、循环衰竭,肺出血、死亡,EV71,可使成人发病吗,?,各年龄组易感,成人隐性感染多,发病少,降低病死率的关键？,及时准确地将重症和危重患者从大量普通患者中甄别出来！,重症早期识别是对基层医生培训的要点,重症病例的救治从何时开始？,从第,2,期（神经系统受累期）开始,需住院治疗观察（监测体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等，尤其是,3,岁以内、病程,5,天以内的病例）,部分发展为危重病例危急生命,从第,2,期发展到第,3,期多在,1,天以内，偶尔在,2,天或以上,2,期治疗的要点？,降低颅内高压：可用甘露醇，甘油果糖、速尿,控制液体入量：,60-80 ml/,（,kg,d,）（脱水剂不计算在内）,退热：布洛芬，物理降温等,止惊：抽风患儿使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等,IVIG,：对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的患儿可酌情应用,密切观察很重要,3,期（危重型）有哪些表现？,-,交感神经亢奋表现,心率、呼吸增快,血压升高,发绀，出冷汗、四肢凉、皮肤发花,血糖升高,外周血白细胞（,WBC,）升高,积极救治存活机会较大,3,期治疗的要点？,-,常规,住,ICU,，最好是,PICU,特级护理,各种生命体征的监护：心电、呼吸、血压、体温、经皮氧饱和度等,插胃管、导尿,开放两条静脉通道,3,期治疗的要点？,-,氧疗和呼吸支持,有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管,早插管机械通气是降低病死率的关键之一,复苏器人工呼吸,注意,选择大小合适的气囊和面罩,机械通气指征,呼吸急促、减慢或节律改变,气道淡红色或血性分泌物,短期内肺部出现湿性啰音,胸部,X,线检查提示肺部渗出性病变,血氧饱和度或动脉血氧分压明显下降,频繁抽搐伴深度昏迷,面色苍白、紫绀,血压下降,3,期治疗的要点？,-,氧疗和呼吸支持,气管导管、喉镜、复苏囊等要备有多种型号,3,期治疗的要点？,-,血管活性药物,强心、扩血管为主,米力农：负荷量,50-75 g /kg,，维持量,0.25-0.75g/kg,min,，多不超过,72,小时,酚妥拉明：,1-20g/kg,min,硝普钠：,0.5-5g/kg,min,由小剂量开始，逐渐调整至合适剂量,血压控制在多少合适？,严重高血压值以下、正常血压以上,儿童严重高血压的定义,118mmHg,，舒张压,82mmHg,；,3-5,岁：收缩压,118mmHg,，舒张压,84mmHg,-,重症肠道病毒,71,型（,EV71,）感染临床救治专家共识,3,期治疗的要点？,-,丙种球蛋白,可能起到一定的阻断病情作用,中和炎性介质？,特异性抗体,1.0 g/,（,kg,d,），连续应用,2,天,3,期治疗的要点？,-,糖皮质激素,有助于：,抑制炎症反应,降低微血管通透性，稳定细胞膜,防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应,危重患者部分有肾上腺皮质功能不全,多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症,EV71,感染所致的脑水肿和肺水肿,副作用？,病毒扩散,3,期治疗的要点？,-,糖皮质激素,甲基泼尼松龙：,1-2 mg/,（,kg,d,）,氢化可的松：,3-5 mg/,（,kg,d,）,地塞米松：,0.2-0.5 mg/,（,kg,d,）,病情稳定后，尽早停用,慎用大剂量糖皮质激素冲击,3,期治疗的要点？,-,抗病毒药物,尚无确切有效的抗,EV71,病毒药物,利巴韦林：体外试验证实有抑制,EV71,复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，,10-15 mg/,（,kg,d,），分,2,次静脉滴注，疗程,3-5,天,阿昔洛韦和更昔洛韦：无效,4,期（心肺衰竭期）有哪些表现？,与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关，救治困难,心动过速或心动过缓,呼吸急促，紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液,持续,血压降低,亦有病例以严重脑功能衰竭为主,4,期治疗的要点？,-,血管活性药物,使用正性肌力及升压药物,多巴胺：,5-15g/kg,min,多巴酚丁胺：,2-20g/kg,min,去甲肾上腺素：,0.05-2g/kg,min,肾上腺素：,0.05-2g/kg,min,从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳,4,期治疗的要点？,-,丙种球蛋白,第,4,期使用,IVIG,的疗效有限,4,期治疗的要点？,-,糖皮质激素,可酌情给予糖皮质激素治疗,用法同第,3,期,机械通气模式,常用压力控制通气,有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气,高频呼吸机,机械通气参数调节,目标,维持,PaO2,在,60-80mmHg,以上,PaCO2,在,35-45 mmHg,控制肺水肿和肺出血,肺水肿和肺出血患者不能频繁吸痰，正压通气是唯一止血的方法,机械通气参数调节,-,仅有中枢性呼吸衰竭者,吸入氧浓度,：,21-40%,PIP,：,15-25 cmH2O,（含,PEEP,）,PEEP,：,4-5 cmH2O,，,呼吸频率：,20-40,次,/,分,潮气量：,6-8 ml/kg,机械通气参数调节,-,肺水肿或肺出血者,建议呼吸机初调参数,吸入氧浓度：,60%-100%,PIP:,20-30cmH2O,（含,PEEP,）,PEEP:,6-12cmH2O,呼吸频率：,20-40,次,/,分,潮气量,:,6-8 ml/kg,参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加,PEEP 2cmH2O,，一般不超过,20cmH2O,，注意同时调节,PIP,撤机指征,自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好,氧合指数（,OI=PaO2/FiO2100,）,300 mmHg,，胸片好转,意识状态好转,循环稳定,无其他威胁生命的并发症,建立静脉通道,开放两条静脉通道,建立静脉通路困难，推荐骨髓输液,胫骨骨髓穿刺,优点,操作简单,穿刺成功率高,不仅可应用许多药物,还可输血、采集标本,被誉为永不萎陷的静脉,。,如何应用抗生素？,不主张预防性应用抗生素,有细菌感染征象时用，早留取病原学检查标本，尽量针对性用药,体外膜氧合（,ECMO,）,虽然,ECMO,已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗重症,EV71,感染的经验很少,当重症,EV71,感染经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用,脑功能衰竭患者不宜应用,ECMO,存在问题,缺乏特效治疗,沟通不足或不能早期识别易出现纠纷,基层医生对重症患者要及时转院,大量发热病人涌入大医院，使医院成为促进病毒感染流行的重要环节,存在问题,重视生命体征评估和精神、神经系统检查,不能单以体温高低判断病情轻重,不能以血象高低作为鉴别细菌、病毒感染的绝对指标,谢谢！,
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