气管插管护理(8月30日)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,气 管 插 管 的 护 理,ICU,实习生培训,1,气管导管的构成,气管插管的适应症,气管插管的禁忌症,气管插管的方法,气管插管的护理,气管插管的并发症,拔管指征,意外托管,2,一、气管导管的构成,1,、气管导管都是质地坚韧、无毒性，对咽、喉、气管等组织无刺激，也不会引起过敏反应。一般都是用聚乙烯，聚氯乙烯或橡胶等材料。,3,一、气管导管的构成,2,、套囊：是气管插管的防漏装置，即可防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管，也可防止控制呼吸时漏气。可自充气口注入,4-8ml,空气。如持续受压,72h,，有可能严重损害气管壁，甚至造成气管食管漏。所以长时间插管，应每,4,小时放气,5-10,分钟为宜。,4,一、气管导管的构成,3,、衔接管： 由硬塑料制成，直接接在气管导管的外口，以便随时与呼吸机相接。,5,一、气管导管的构成,4,、牙垫：气管插管后应用牙垫垫于磨牙间，防止麻醉初醒或病人烦躁时咬闭气管导管。可用应塑料、橡胶或木条自制成长,4cm,，比气管导管略粗的圆条。,6,二、气管插管的适应症,适用于全身麻醉、呼吸困难、呼吸衰竭的治疗以及心肺复苏等。,7,三、气管插管的禁忌症,喉头水肿及气道急性炎症,主动脉瘤压迫气管,有明显的出血倾向者,8,气 管 内 插 管 术,9,气管内插管术目的,气管内插管术适应证、相对禁忌证,插管的方法、操作步骤,拔管指征,意外脱管应急预案,10,气管内插管术,是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。,11,气管内插管术（目的）,（保护气道）是建立人工气道、进行人 工通气的最常用方法。,（防止误吸）便于清除呼吸道分泌物。,（正压通气）维持气道通畅，减少气道阻力，保证有效的通气量。,面罩吸氧仍呼吸困难，为给氧、加压人工呼吸、气管内给药提供条件。,12,四、气管插管的方法,13,插管的方法,清醒插管、镇静插管、快诱导插管,三种常用的清醒插管技术：经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管。,快诱导插管：咪唑安定，依托咪酯，氯胺酮，主要适用于哮喘，需合用阿托品。,14,气管内插管术,物品准备,简易呼吸囊,气管导管,喉镜,其它：管芯、牙垫、手套、,10ml,注射器、吸痰器、吸痰管、胶布（白边带）、无菌石蜡油等。,15,简易呼吸囊,16,气管导管、管芯,17,喉镜,18,气管导管,：医用橡胶或聚乙烯塑料制成，质地柔软可塑性强，无毒、无刺激。导管的规格现在用导管内径（,ID,）标号，从,2.5mm,11.0mm,，每一号相差,0.5mm,。,导管的选择应根据病人的性别、体重、身长等因素决定。（,紧急情况下,无论男女都可选用,7.5mm,）,物品准备,19,无论抢救情况如何紧急，气管插管前首先要通过导管口看视导管内是否通畅，特别应该注意细小的导管；,20,导管内放置软硬粗细适中的导丝，其顶端不能露出导管斜面口；,根据导管的口径选出合适的衔接管；,准备好口塞及固定胶布,。,21,喉镜：,操作前务必检查喉镜是否明亮，如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应清除电珠螺旋接口处分泌物的凝结。,插管前必须反复开闭喉镜和柄,2-3,次，确定喉镜上的小电珠明亮无误方可准备使用。,22,插管的方法，根据插管途径，分为经,口腔,和经,鼻腔,插管两种；亦可依据插管时是否利用喉镜暴露声门，分为,明视,和,盲插,两类，病员清醒，则称为清醒插管。,操作方法,23,经口腔明视插管术,经口腔明视气管插管，临床上应用最广。,适当应用镇静剂，当咬肌松弛，咽喉反射减弱或消失，即可进行插管,把小事做到极致,24,操作步骤,1,、摆放体位：,病人取仰卧位，清除松动牙齿及义齿，清除口腔异物或分泌物，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。,25,2,、面罩加压给氧：,使用简易呼吸器面罩加压给氧,2,3,分钟（交予助手操作），使血氧饱和度保持在,95%,以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。,26,3,、暴露声门：,打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线。,缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、,悬雍垂,（第一解剖标志）、再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可,见到,咽和,会厌,（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会厌，,暴露声门,。,27,注意：,1,、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤；,2,、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。,28,29,30,31,32,33,34,4,、插入气管导管：,操作者用右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端沿着喉镜气管槽插入口腔，对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。,请,助手帮助将导丝拔除，,继续将导管向前送入,3-5cm,，插管时导管尖端距门齿距离通常在,21,23cm,。,35,气管插管困难时，可采取以下方法,:,( 1),引导管芯鱼钩状， 当遇到阻力时左右边转,动导。,( 2),可请助手从颈部向后轻压喉结（环状软骨）、,或向某一侧轻推（向下向头侧），使喉部，,以取得最佳视野。,( 3),改变头部位置， 三轴一线。,( 4),长喉镜片，尽量上提，紧贴近会厌下方,进管，感觉气流。,36,注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。,把小事做到极致,37,5,、确认导管位置：,1,、直视下导管进入声门，出现呛咳。,2,、,给导管气囊充气后,压胸部时，导管口有气流,3,、,给导管气囊充气后,人工通气时，可见双侧胸廓对称起,伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音,4,、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化,5,、可见呼吸囊随呼吸而张缩,6,、如能监测呼气末分压（,ETCO,2,）。,38,6,、固定导管：,放置牙垫喉将喉镜取出，用胶布将牙垫和,气管导管固定于面颊。,39,6,、固定导管：,放置牙垫后将喉镜取出，用胶布将牙垫和气管导管固定于面颊。,40,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突,4cm,。,男性：门齿不超过,22cm,；,女性：,21cm,。,儿童：双唇,12cm + (,年龄,/2),。,41,气管插管：,X,线确认,正 确,42,不 正 确,43,五、气管插管术后护理,44,1、气管插定管的固定,质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定 不宜过紧，以防官腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。,45,2,、保持气管导管通畅,及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的,，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于,15,秒。,46,3、保持气道内湿润,吸氧浓度不可过大，一般以,12,升,/,分为宜，吸氧针头插入气管导管内一半。痰液粘稠时，每,4,小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次,25ml,，,24h,不超过,250ml,。,47,4,、随时了解气管导管的位置,病人回,ICU,后，可通过听诊双肺呼吸音或,X,线了解导管位置和深度，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需及时调整。,48,5,、,气囊松紧适宜，每,4h,放气,510,分钟一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留,72h,后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引气黏膜缺血、坏死。,49,6,、拔管程序,：,（,1,）拔管指征：,1.,血压平稳；,2.,呼吸平稳，呼吸频率在,20,次,/min,以内；,3.,自主咳嗽反射；,4.,吞咽反射恢复；,5.,最小的,FIO2,（,40%,）氧合正常；,6.,自主呼吸，潮气量正常（,3-5ml/Kg,），脱氧,5min,，氧饱和度维持,95%,以上（不低于术前,3,5%,或接近术前水平），在某些情况下，吸氧,40-50%,能维持氧饱和度也可考虑拔管，但要加强监护,SpO2,；,7.,适当的意识水平（如呼之能反应、执行简单指令或完全清醒）,（,2,）拔管前向病人做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管。,（,3,）吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧一分钟。,（,4,）解除固定气管导管的寸带与胶布，置吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。,50,7,、拔管后护理：,（,1,）观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。,（,2,）床旁备气管切开包。严重喉头水肿者，雾化吸入,20,分钟或静滴滴塞米松,5mg,仍无缓解者，则立即行气管切开。,51,六、并发症,咽喉疼痛，声音嘶哑。,喉炎及喉头水肿，重者可用抗生素、激素和高渗葡萄糖治疗，发生呼吸道梗阻时应做紧急气管切开。,牙齿松动、脱落。,颈部皮下或纵隔气肿，其原因与管芯或喉镜插入过深，以及与气管导管套囊长期压迫局部组织有关。,呼吸道梗阻与下列因素有关：喉痉挛；导管过细致缺氧和二氧化碳储积；导管扭折或因痰和血痂堵塞；导管插入过深；导管滑脱。呼吸道梗阻一旦发生应及时查明原因，并处理。,肺炎及支气管炎，肺不张。,经鼻气管插管易引起鼻出血、鼻损伤、咽后壁损伤及穿孔、颅内压增加、误插入食管、引起鼻窦炎等。,52,注意事项,1,、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管时增加病,人缺氧时间。,2,、插管前检查用物是否齐全。,3,、选择适当的导管。,4,、插管时动作迅速，轻柔，以免损伤组织。,5,、插入长度,6,、插入后检查两肺呼吸音是否对称。,7,、吸痰时，每次不应超过,15,秒。,8,、吸入气体应湿化，以防分泌物粘稠。,9,、插管时间不宜过长，超过,72,小时病情无改善应气管,切开。,10,、气囊内的气体量一般为,3-5ml,。,53,拔管方法：,1.,先将气管内分泌物吸除干净，每次吸引时间不超过,10,20,秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边,辅助呼吸边拔管，拔管后迅速将口腔内残留分泌物吸,净，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测,SpO2,。,2.,头颈、咽喉部手术、病危患者、年迈体胖者、饱胃后,的急诊患者，均需要患者清醒后始考虑拔管。,3.,麻醉过浅时拔管前,2,分钟静注利多卡因,1mg/kg,，以防,止呛咳、喉痉挛、高血压和心动过速。,4.,拔管前应备好加压面罩及气管插管等器械，以备不测,54,六、拔管后并发症,创伤,气管塌陷,气道梗阻,喉痉挛,喉水肿,声带麻痹,与上呼吸道梗阻有关的肺水肿,喉功能不全,55,意外脱管应急预案,意外拔管的判断,直接可见气管导管明显脱离气管；,患者氧饱和持续下降，呼吸机持续显示低压报警；,在气囊充气状态时，患者还存在呛咳反射或者有声音发出；,气管切开患者，应注意其导管脱落后气囊堵在伤口处的情况发生。,56,处理过程,若出现可疑情况时，一边确定患者已经出现意外拔管情况，同时立即,通知医生；,同时做好用物准备：喉镜，气管插管导管，牙垫，插管内芯，开口,器，胶布，吸引器，简易呼吸器，,10ml,注射器，面罩，鼻导管等；,若脱出距离,68cm,，吸净患者口鼻及气囊上的滞留物，放出气囊内,气体；,将导管插回原深度，听诊其双侧呼吸音是否对称，必要时拍胸片以确,定其位置；,查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导呼吸机参数调整；,若脱出距离,68cm,，立即放开气囊并拔除气管导管；,根据患者病情，选择鼻导管或者面罩吸氧；,密切观察病情，若其呼吸生理指标（如,SaO2,，,PaO2,等），血流动力,学指标（如心率，血压等）持续恶化，则重新插管，并确定其插管位置，必要时给予照胸片确定，行呼吸机辅助呼吸；,查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导呼吸机参数调整。,57,气管插管时常犯的错误,事前准备不足,、未作好插管前,评,估,缺乏,团队,合作,插管前,给,氧不足,未上,ECG,躁,动,患,者,未,给予镇定剂,、肌肉麻痺,剂,插管,过,程中造成,伤,害,58,谢谢！,59,谢谢！,60,