低钾血症诊治策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,低钾血症诊治策略,病例一,男，,44,岁，因“反复肢体乏力,2,年，加重,1,天，意识不清半小时”于,2012-3-28,日,5:40,急诊入院,入院查体：,T36,、,HR137,次,/,分、,R12,次,/,分、,BP230/130mmHg,，昏迷，呼吸浅慢，压眶无反应，双侧瞳孔对光反射迟钝。双肺（,-,）。心率,137,次,/,分，律齐，无杂音。腹软，肠鸣音减弱。四肢肌张力减低，肌力不详，四肢腱反射减弱，病理征（,-,）,病例一,辅助检查,入院血常规示：,WBC1510,9,/L,、,HGB176g/l,、,生化示：、,CO,2,19mmol/L,、,Glu18mmol/L,、,Na146mmol/L,血气分析示：、,PO,2,、,PCO,2,、,HCO,3,心电图示：室性心动过速,病例一,入院诊断,1.,低钾血症,2.,心律失常 室性心动过速,3.,型呼吸衰竭,病例一,病情变化及治疗（第一次,CPR,）,纠正室性心律失常（利多卡因微量泵入）,补钾,纠酸等治疗,入院后,40min,出现心跳骤停，立即予,胸外心脏按压,气管插管接呼吸机辅助通气,肾上腺素及阿托品静脉推注,约,5min,患者恢复自主心律，仍室性心动过速，继续予利多卡因泵入抗心律失常,病例一,病情变化及治疗（第一次,CPR,）,入院后,80min,出现抽搐，心室颤动,予电除颤，胸外心脏按压,药物复苏：肾上腺素、阿托品,碳酸氢钠静滴,去甲肾上腺素升压,入院,115min,患者室速室颤情况控制，血压,110/60mmHg,，心率,150,次,/,分,病例一,第一次,CPR,后续治疗（,3-28,）,维持内环境稳定（补钾、纠酸、降糖）,呼吸支持,脑、肝、肾功能保护,注：,CPR,后当天静脉补钾,7g,，口服补,KCl,2g,，枸橼酸钾,12g,，,15:00,复查血钾,，停用所有含钾液体，同时开始给予降钾处理。,病例一,病情变化及治疗（第二次,CPR,）,患者于,3-29,日,5:55,突然心率下降至,38,次,/,分，随后出现室速、室颤,给予电击除颤，共,3,次,心肺复苏,患者约于,6:05,恢复窦性心律，,HR120-135,次,/,分，,BP106/60 mmHg,，,SPO,2,98%,后续治疗：,CRRT,病例一,入院,3,天内血钾情况,病例一,分析两次心肺复苏的原因,第一次,CRP,：严重低钾血症,第二次,CRP,：高钾血症,病例一,两次心肺复苏之后的治疗,防治复苏后综合征（心搏骤停后综合征）,急性肾功能衰竭（少尿期,2,周）,液体管理，电解质酸碱平衡,保护肾脏药物,脑保护,低温,脱水降颅压,神经营养药物,其他：肝、胰腺、胃肠功能、心脏,控制感染,寻找低钾原因,病例一,低钾原因,摄入不足（胃肠道）,排除过多：,胃肠道（吐、泻）,肾脏,其他途径损失：烧伤、腹腔引流、透析,钾向细胞内转移：,周期性麻痹（低钾型）,胰岛素治疗（,DKA,）,碱中毒,病例一,甲状腺功能异常,甲功五项结果,总甲状腺素,游离,游离甲状腺素,病例一,低钾原因,甲状腺功能亢进引起的周期性麻痹,支持点：实验室检查结果提示患者有甲状腺功能亢进,高血糖引起的低血钾,高糖和胰岛素会促使钾从细胞外转移到细胞内,肾小管性酸中毒,支持点包括：患者低钾合并酸中毒,不支持点：患者血氯浓度正常,原发性醛固酮增多症,病例一,诊治经过及预后,患者入院后多次发生低钾-高钾情况,第9天尿量恢复，血液净化治疗2周,3周左右肝功能正常,4周左右肠道功能恢复，成功脱机,入院时甲状腺功能亢进，5周左右复查甲功正常,预后：住院46天出院，有简单认知能力,病例一,最后诊断,周期性麻痹 钾代谢异常,恶性心律失常,呼吸心跳骤停,心搏骤停后综合征（脑、肝、肾、胃肠、肺、血液系统）,肺部感染,脓毒症休克,甲状腺功能异常,病例二,患者男性，,22,岁，因“突发呼吸困难、意识不清,2h”,于,2011-9-2,下午于我院急诊就诊，无抽搐等不适,最低,SPO,2,为,50%,左右，入院予面罩吸氧能够升至,85%90%,既往有类似发作,1,次，未做治疗自行好转,查体：体态稍胖，,血压,200/70mmHg,，神志不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射良好，颈软，心率,130,次,/,分，律齐，无杂音，四肢软瘫，病理征阴性,病例二,诊断？处理？气管插管呼吸机辅助通气？,急诊抢救室医师的处理：,1.,面罩吸氧,+,心电监护,+,开通静脉通道,2.NS+10%KCl 15ml +,门冬钾镁,20ml,静脉滴注,3.,心电图,+,血常规,+,生化,+,心肌酶,4.,插胃管、尿管,病例二,-,辅助检查,血常规,：,WBC24.8109/L,、,Hb148g/l,、,PLT360 10,9,/L,、,血气分析,：、,PaO,2,103.4 mmHg,、,PaCO,2,、，,PO,2,/FIO,2,263,，,TCO,2,，乳酸,生化,：,Cr100mol/L,、,K,1.4 mmol/L,、,Na138mmol/L,、,Cl 110 mmol/L,；,CTNI,病例二,初步诊断,严重低钾血症,型呼吸衰竭,代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒,高血压、高血糖查因,进一步处理,口服补钾,锁骨下静脉穿刺,中心静脉微量泵泵钾,复查电解质、血气,甲功、皮质醇等,病例二,予补钾治疗后患者呼吸情况改善，进一步治疗后患者入院约,2,小时神志清醒,但呼吸仍费劲，复查血气仍有二氧化碳潴留情况（,65mmHg,），严重酸中毒，予无创呼吸机辅助通气,追问病史，,有长期服用联邦止咳露病史约,6,年,，近,3,月体重明显增加约,15kg,病例二,患者低钾血症合并高氯性代谢性酸中毒,，必须考虑,肾小管酸中毒（,RTA,）,RTA,患者是由于近端及（或）远端肾小管功能障碍所致的代谢性酸中毒，尿酸化或对碳酸氢根的重吸收障碍，氯离子重吸收增加以维持机体的阴离子间隙（,AG,），表现为高氯性代谢性酸中毒，而肾小球功能正常或损害轻微,临床特征：高氯性酸中毒，水、电解质紊乱，可有低钾血症或高钾血症、低钠血症、低钙血症及多饮、肾性佝偻病或骨软化症，肾结石等,进一步可查尿,pH,值、尿,HCO3,-,、尿,NH4,+,陈楠，重视低钾性肾小管疾病的诊治,病例二,止咳药水是一种含磷酸可待因及甘草成份的镇咳药,当大剂量服用止咳药水后,当磷酸进入体内后分解成,H,+,及,HPO4,-,离子，使肾小管,H,+,主动分泌减少，,H,+,-K,+,交换竞争性增强，尿,K,+,增多，而磷酸可待因及甘草大部分经肾排泄，因分子量略大于甘露醇，产生类似渗透性利尿而带走,K+,药物在肾小管内,90%,离子化，成为不被吸收的有机阴离子，改变了细胞内外电位差而利于,K+,自细胞内移入肾小管腔，促进排,K+,而据报导甘草所含甘草次酸盐有拟糖皮质激素样活性而致低钾血症,病例二,肾小管疾病可导致肾性失钾，而长期低钾血症又可加重肾小管空泡变性，加重肾小管损伤,继发性近端肾小管酸中毒（,型）治疗,：,首先纠正代酸（补充碳酸氢钠或枸橼酸钠）,纠正低钾血症,枸橼酸钾合剂（,Albrights,溶液，由枸橼酸钾,98g,，枸橼酸,140g,加水溶解至,1000ml,配成，,10,15ml/,次，,3,次,/d,）,低钠饮食，适当,HCT,（减少容量，促进碳酸氢钠重吸收）,有骨病者适当补充,vitD3,和磷酸盐,病例二,经过,患者口服枸橼酸钾合剂后，血钾情况稳定，呼吸力量恢复，酸中毒纠正,治疗3天后转肾内科进一步治疗,讨 论,如何快速安全补钾,严重低钾血症的界定和特点,低钾血症：血清钾,轻度低钾血症：血清钾,3.53.0 mmol/L,，症状甚少,中度低钾血症：血清钾,3.02.5 mmol/L,，多有症状,严重低钾血症,：血清钾, 2.5 mmol/L,，出现严重症状,致死性低钾血症,：血清钾,1mmol/L,，随时具有生命危险,患者症状出现严重程度及预后取决于缺钾的数量、速度和机体所处的状态,低钾血症的临床表现,当血清,K,浓度,3.0 3.5 mmol/L,往往没有任何症状,当血清,K,浓度,2.5 3.0 mmol/L,虚弱无力、疲倦、便秘或者更为普通的症状,当血清,K,浓度, 2.5 mmol/L,时,肌坏死,当血清,K,浓度, 2.0 mmol/L,时,肌无力、呼吸肌麻痹而导致呼吸功能不全,低钾血症的临床表现,心血管系统,心电传导的异常；即使当血清,K,浓度, 3.0 mmol/L,时，如果患者有心肌缺血、心衰、左室肥厚，易发生心律失常,低钾会加重地高辛所致心律失常,当摄入,Na,不受限制时，钾的丧失和低钾血症能够引起收缩压和舒张压的升高,低钾血症,-,对心脏的影响,EKG,异常：,T,波和,ST,段,低钾血症的临床表现,其他,长期、慢性失,K,患者，可能发生肾功能障碍，病理变化主要为肾小管上皮细胞空泡变性，间质淋巴细胞浸润，严重时有纤维性变等,低钾还可致肠电图频率、振幅显著低于血钾正常者,低钾血症患者可合并有血肌酸激酶升高,经典的静脉补钾四不宜原则,不宜过早：见尿补钾（尿量,30ml/h,）,不宜过浓：,40 mmol/L ( 0.3%),不宜过快：,20 mmol/h (80,滴,/,分,),不宜过多：每日,100-200 mmol ( 7-15g),禁止静脉推注,1,.5g,氯化钾相当于,20mmol,钾,每克氯化钾钾,1,g,枸橼酸钾含钾约,9mmol,治疗,补钾量,轻度缺钾：血清钾,L,，可补充钾,100mmol(,相当于氯化钾,8g),中度缺钾：血清钾,L,，可补充钾,300mmol(,相当于氯化钾,24g),重度缺钾：血清钾,L,水平，可补充钾,500mmol(,相当于氯化钾,40g),但一般每日补钾以不超过,200mmol(15g,氯化钾,),为宜,治疗,补钾量,补钾公式,补钾公式：,不推荐使用,需补入总,K,量,(mmol,实测值,)0.3,体重,kg,（期望值,实测值）,体重（,kg,）,0.3/1.34=,所需,10%kcl,的毫升数,举例：如果病人重,50,公斤，血钾则需静脉补,每日钾的生理需要量：,常按,10%,氯化钾每日,30ml,补充,治疗,补钾种类,氯化钾,：含钾,g,，有一定的胃肠道副作用，引起血氯升高，加重酸中毒,枸橼酸钾,：含钾约,9mmol,g,，可经肝代谢生成碳酸氢根，可同时纠正酸中毒，但肝功能损害明显者不宜,谷氨酸钾,：含钾约,g,，适用于肝衰竭伴低钾血症者,L_,门冬氨酸钾镁溶液,：含钾,g,，镁,g,，门冬氨酸和镁有助于钾进入细胞内,治疗,补钾途径,首选口服补钾：口服补钾,75mmol,可在,60-90min,内使血钾上升,不能进食、口服吸收差、严重低钾血症者需静脉补钾,较高浓度补钾或较快速度补钾应选择中心静脉,补钾速度及浓度,速度：一般静脉补钾的速度以2040mmol/h为宜，不能超过5060mmol/h,浓度：静注以含钾2040mmol/L或氯化钾为宜,“,不论血清,K,+,水平如何低，不论心律失常如何严重，,决不可将含钾溶液直接静脉注射,。人体没有能力快速适应钾的负荷，这样会发生危及生命的高钾血症和心脏停搏，导致死亡。”,对静脉补钾的警告,钾溶液,（,Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am. 1997;81:611-639.,）,2005,国际心肺复苏与心血管急救指南,有心律失常或严重低钾（,血钾,）是静脉补钾的适应症。,在紧急情况下补钾是经验性的，有补钾指征时，,静脉补钾的最大剂量可以达到,10-20mmol/h,，输入过程中要有心电图连续监测。,如果中心静脉开放，补钾溶液的浓度可以更大,，但要避免导管的顶端伸入右心房,低钾血症造成的心脏停搏情况十分危急（尤其是出现恶性室性心律失常时），常需要快速补钾。起始剂量,10mmol,静脉注射，,5,分钟推完；如有必要可重复一次,。,第十部分：威胁生命的电解质异常,治疗,重度低血钾,重度低钾血症是严重威胁患者生命的一种急危重症，必须尽快实施超常规的中心静脉补钾，将血钾升至安全水平以上,补充,KCl,用葡萄糖液不是理想选择,因为随后增高病人血浆胰岛素水平可导致一过性低钾血症加重,顽固性低血钾，除寻找钾继续丢失的因素外，需注意有无低镁血症、碱中毒等,动态监测血钾，血钾正常之后仍需口服补充,治疗,重度低血钾,过于积极补钾，是导致高钾血症的主要原因。故,在少尿和肾功不全患者谨慎而积极的静脉补钾治疗,无尿一般不补钾，除非血钾明显降低（,1,日无尿血钾上升）,钾离子进入细胞为一缓慢的过程，细胞内外钾离子的平衡约需,15,小时，故需防止血钾补充过快导致的高血钾以及随后的低血钾,高血钾,定义：血清,K+,临床表现：,心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停,心电图：波高尖，间期延长，波增宽，,-,间期延长,治疗,治疗原发病,去除引起血浆继续升高的因素,药物：对抗,K+,的心肌毒性；促进,K+,向细胞内转移； 促进,K+,的排泄,透析疗法是降低血清钾最有效的方法,高钾血症心电图,治疗体会,-,微量泵泵入氯化钾,适应症：严重低钾需快速纠正；低钾，肠道补钾不能保证，而液体入量需控制的患者,具体方法：,开放中心静脉,浓度：,2030ml10%,氯化钾与生理盐水配成,50ml,微量泵泵入,速度：具体速度由患者低钾程度决定，最大速度遵从每小时不超过,20mmol,钾（即,10%,氯化钾量最大量为每小时,15ml,）,安全补钾的关键不是浓度，而是速度,泵入过程中持续心电监测，定期监测血钾,第二部分,钠代谢紊乱,病例三,患者，男，,37,岁，因“反复全身无力,3,月，加重,1,周，呼吸困难,1,天”,2010-4-20,由外院转入,曾行头颅,MR,检查考虑脑干脑炎,外院带入气管插管，简易球囊辅助呼吸收入,ICU,；入院当天神志不清，予大剂量激素冲击治疗，机械通气，补液升压，使用血管活性药，营养神经药物，深静脉营养，鼻饲能全力等等,甲强龙,1g3d500mg3d250mg3d,白蛋白速尿,10-20mg,静推，,q12h,，营养神经药物深静脉营养等等,经皮肤大量失汗，饮食予,20/4-7/5,鼻饲能全力,500ml/d1000ml/d,，补钠量约,10,15g/d,病例三,患者血清钠氯变化,日期,10/5,11/5,12/5,13/5,14/5,15/5,16/5,17/5,18/5,Na,+,133,135,129,126,119,116,119,121,125,CL,-,92,100,92,92,80,75,80,82,87,日期,19/5,20/5,21/5,22/5,23/5,24/5,25/5,26/5,27/5,Na,+,126,132,128,130,129,140,121,133,135,CL,-,90,96,91,90,97,84,90,99,病例三,10/5,出现尿量增多，,6230ml,，血钠下降，,治疗上予补钠，补液，补液量前一天尿量,1000ml,最高补钠为口服浓钠,20ml,，,q4h,，静滴浓钠,200,+,ml,，其他溶液均改用,NS,，补钠量达,40-60g/d,补钠公式,：钠需要量（,mmol,）,=,（目标血清钠浓度,-,实际血清钠浓度）,体重。（为体液占体重的比例，女性为）,每升血清,Na,1mmol/L,，需,Na,0.6(,女性,0.5) mmol/kg,，约氯化钠,按,17 mmol Na,1g,钠盐,该病人需补钠,mmol=,（,140-120,）钠盐（,1080/17,）,病例三,尿渗透压：,600mosm/L(,正常范围,),27/5 24h,尿生化检查,多次尿比重 ：,病例三,诊断：低钠血症,中枢性尿崩症？,抗利尿激素不适当分泌综合征？,脑性盐耗综合征（,CSWS,） ？,治疗中加用垂体、,HCT,无效，停用,病例三,低钠的鉴别诊断,尿崩症,:,是指血管加压素又称抗利尿激素（,ADH,） 分泌不足（又称,中枢性或垂体性尿崩症,），或肾脏对血管加压素反应缺陷（又称,肾性尿崩症,）而引起的一组症侯群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿,尿崩症特点,尿量多，一般,4-10L/d,低渗尿，尿渗透压小于血浆渗透压，一般低于,200mOsm/L,，尿比重多在以下,禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加,ADH,或去氨加压素治疗有明显效果,病例三,低钠的鉴别诊断,抗利尿激素分泌失调综合征,是指内源性抗利尿激素（,ADH,即精氨酸加压素,AVP,）分泌异常增多，血浆抗利尿激素浓度相对于液体渗透压而言呈不适当的高水平，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等有关临床表现的一组综合征,SIADH,的传统诊断标准是,低血钠（,135mmol/L,）,低血浆渗透压（,20mmol/L,）,尿渗透压,/,血浆渗透压,1,正常的肾及肾上腺功能,无脱水或肢体末梢的水肿,病例三,低钠的鉴别诊断,脑性耗盐综合征（,CSWS),是一种较少见的以低钠血症和脱水为主要特征的综合征，多由神经系统损伤或肿瘤引起,CSWS,的发病原因与中枢神经系统疾病引起心钠素（,ANP,）或,/,和脑钠素（,BNP,）对肾脏神经调节功能紊乱，从而造成肾小管对钠的重吸收障碍有关,CSWS,的主要临床表现是低钠血症、尿钠增高和低血容量，钠和血容量的补充有效,CSWS,治疗,对于,CSWS,病人要在治疗原发病、纠正低血量容的基础上补充高渗盐水，通常给予,3%,或,5%,的高渗盐水，补钠的量先给计算补钠量的,1/2-2/3,，动态观察血钠的变化，不断根据血钠的变化调整补钠量,尽量将补钠速度控制在使血钠升高,0.7mmol /L/hr,，或使血钠的变化幅度不超过,20mmol/L/day,CSWS,治疗,CSWS,病人重度低钠者（血钠,120mmol/L,）时，应先在,1,小时内静脉滴注,3%,盐水,200ml+,生理盐水,300ml,，再按计算量补钠，先补高渗盐水，然后补充胶体液,也可考虑采用透析法，在短时间内纠正电解质紊乱,CSWS,的老年或小儿病人在补钠和补水的同时要注意监测中心静脉压，防止在过量或过快的补钠、补液时发生急性肺水肿和左心衰,注意事项,治疗过程中应密切随访血清钠，判断容量状态，以评估治疗反应、防止副作用,严重低钠血症纠正过快时，可引起脑尤其是脑桥的脱髓鞘病变,注意补钾、补镁,纠正酸、碱平衡失调,注意避免发生高氯性代谢性酸中毒,病例三,分析,本例患者原发病在脑干，有中枢神经系统的损伤，血钠降低，尿钠增高，低血容量，钠和血容量的补充有效，尿比重正常，最后诊断脑性盐耗综合征,本例预后：,患者原发病稳定后，尿量逐渐控制，血钠情况稳定,转上级医院继续治疗,病例四,严重低钠血症致心跳呼吸骤停,患者，女，64岁,因“尿频、尿急、尿痛、腰痛20余天，发热5天”于2012-9-26入住肾内科,既往有风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄并关闭不全、心功能不全、房颤、亚急性心内膜炎、口腔白色念珠菌感染、急性肾盂肾炎等病史,入院后患者尿量明显增多，5000ml/天以上，存在低钾、低钠、低氯等，垂体MR平扫示“垂体前份膨隆”，予补钾、补钠等处理后，电解质紊乱未纠正,病例四,严重低钠血症致心跳呼吸骤停,4/10,出现全身抽搐、神志淡漠，病情加重，转我科,转运过程中患者出现呼吸心跳骤停，立即予心肺复苏、气管插管呼吸机辅助通气,转入诊断,呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病,电解质紊乱：,低钾、低钠、低氯血症,亚急性心内膜炎 风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心功能,级,肺部感染,口腔白色念珠菌感染,多尿查因,病例四,电解质情况,时间,钾,钠,氯,时间,钾,钠,氯,26/9,3.1,124,91,06/10,3.0,134,102,01/10,3.2,127,89,07/10,3.5,138,101,02/10,2.9,122,90,08/10,3.5,134,98,03/10,2.7,117,85,09/10,4.6,134,102,04/10,2.5,120,86,12/10,4.2,140,102,04/10,2.7,130,97,07/11,3.3,140,101,05/10,2.9,132,100,20/11,4.0,134,98,肾内科补钠钾情况,嘱病人饮食中加盐,滴注生理盐水约,1000-2500ml/d,补钾：静脉约,30ml,氯化钾,ICU,补钠钾情况（第一个,24,小时）,补钠,：口服浓钠,40ml,滴注氯化钠,21g,补钾,：微量泵匀速泵入,60ml,氯化钾,口服分次补钾,40ml,病例四,患者诊治情况,患者经过长时间治疗后，内环境情况大致稳定,每日口服补,10%,氯化钾,20ml,浓氯化钠,20ml,速尿,20mg,静推，,bid,治疗,3,月脱离呼吸机,谢谢观赏,