系统性红斑狼疮SLE

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,系统性红斑狼疮,systemiclupuserythematosisSLE,风湿免疫科沈敏宁,1,LUPUS,2,3,狼疮的故事,Lupus can do everything-,4,SLE,定义,SLE,是以多系统损害伴多种自身抗体为特征的自身免疫性疾病。,临床有乏力、贫血、发热、多形性皮疹、日光过敏、脱发、关节炎、心包炎、胸膜炎、血管炎、肾炎以及中枢神经系统等异常表现。,病情变异大，常因某系统或某器官病变较为突出表现，而易误诊。,5,SLE,概述,6,7,8,9,流行病学,发病率：不同人种发病率略有不同，我国人口的发病率偏高,我国人口的发病率约为,70/10,万，全国约有,100,万患者,SLE,在我国成年女性中的发病概率为,1/1000,发病年龄：,1540,岁为发病高峰期，严重影响劳动能力；,非洲黑人的发病年龄为：,26,岁；白人为：,33,岁；黄种人为：,33,岁,男、女发病率之比约为,1,：,10,(,英国,Birmingham,大学的统计资料表明男性发病率,1,：,25000,，,女性,1,：,2000,；男女比例约,1,：,12.5,）,严重影响人们的健康状况，目前尚无根治方法；,50,年前死亡率为,50%,，现在,10,年的生存率上升至,85%90%,；,10,病因,遗传因素,SLE,患者的近亲发病率为,5%12%,；,异卵孪生的发病率为,2%9%,；同卵孪生为,23%69%,性激素,大部分,SLE,为育龄妇女；,动物模型证实雌激素加重病情，雄激素可缓解病情,环境因素,感染；,日光；,食物；,某些药物；,免疫异常,遗传,性激素,环境因素,11,发病机制,细胞免疫、体液免疫共同发挥作用，并以体液免疫为主的病理过程；同,时由于该病自身抗体成分的多样性，故每一器官、组织均可受到累及。,T,、,B,淋巴细胞功能异常,机体内产生大量的自身抗体,自身抗体,及,自体抗原成分相结合，形成免疫复合物,免疫复合物激活补体，产生对局部组织的破坏作用, 趋化因子吸引更多的炎性细胞参与炎症反应,12,autoantigen,13,SLE,病理,结缔组织的纤维蛋白样变性,结缔组织的黏液样水肿,坏死性血管炎,受损器官的特征性改变：,苏木素小体和“洋葱皮样”病变,14,SLE,临床表现,一般全身症状：发热、体重下降、乏力等,皮肤黏膜病变：蝶形红斑、盘状狼疮皮损、四肢皮损、脱发、粘膜损害,关节肌肉表现,肾脏损害：表现为肾病综合征或肾炎,消化系统损害,心血管系统：心包炎、心肌炎及心内膜炎等,呼吸系统损害：胸膜炎、间质性肺炎,神经系统：精神分裂和强迫症,血液系统：贫血、白细胞减少、血小板减少,淋巴网状系统：全身淋巴结肿大及肝脾肿大,15,美国欣凯公司医学部,16,美国欣凯公司医学部,17,18,美国欣凯公司医学部,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,美国风湿病学会,1997,年推荐的,SLE,分类标准,1,颊部红斑固定红斑,扁平或高起,在两颧突出部位,2,盘状红斑片状高起于皮肤的红斑,粘附有角质脱屑和毛囊栓,;,陈旧病变可发生萎缩性瘢痕,3,光过敏对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到,4,口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性,5,关节炎非侵蚀性关节炎,累及,2,个或更多的外周关节,有压痛、肿胀或积液,6,浆膜炎胸膜炎或心包炎,7,肾脏病变尿蛋白, 0.5 g/ 24h,或,+ ,或管型,(,红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型,),8,神经病变癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱,9,血液学疾病溶血性贫血或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少,10,免疫学异常,抗,dsDNA,抗体阳性,或抗,Sm,抗体阳性,或抗磷脂抗体阳性,(,包括抗心磷脂抗体、或 狼疮抗凝物、或至少持续,6,个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性,),11,抗核抗体在任何时候和未用药物诱发,“,药物性狼疮,”,的情况下,抗核抗体滴度异常,31,美国风湿病学会,1997,年推荐的,SLE,分类标准的,说明,:,(1),该分类标准的,11,项中,符合,4,项或,4,项以上者,在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后,可诊断,SL E,。其敏感性和特异性分别为,95 %,和,85 %,。,(2),需强调指出的是,患者病情的初始或许不具备分类标准中的,4,条,随病情的进展方出现其他项目的表现。,(3)11,条分类标准中,免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常,即使临床诊断不够条件,也应密切随访,以便 尽早作出诊断和及时治疗。,32,活动性评价指标,(,SLEDAI,),癫痫,8,精神症状,8,器质性脑病,8,视觉异常,8,颅内神经病变,8,狼疮性头疼,8,脑血管意外,8,血管炎,8,关节炎,4,肌炎,4,管型尿,4,血尿,4,蛋白尿,4,脓尿,4,新发红斑,2,脱发,2,粘膜溃疡,2,胸膜炎,2,心包炎,2,低补体血症,2,DNA,抗体阳性,2,发热,1,血小板减少,1,白细胞减少,1,33,及,SLE,相关的实验室检查,血沉、,C,反应蛋白、血常规、尿常规,血免疫球蛋白及补体,抗核抗体,免疫常规（,CD4+/CD8+),34,SLE,血清,自身抗体,抗体,文献综合报道（,%,）,BRU,（,Bloomsbury,研究中心资料）（,%,）,ANA,90,94,dsDNA,40-90,60,ssDNA,70,-,Histone,30-80,-,Sm,5-30,9,RNP,20-35,21,Ro(SSA),30-40,32,La(SSB),10-15,12,Cardiolipin,LAC,20-50,25(IgG),13(IgM),10-30,14,Fc IgG(RF),25,20,hsp90,5-50,25(IgG),13(IgM),Hsp70,5-40,5,Thyroid Ags,35,21,Clq,20-45,-,35,狼疮性肾炎,Lupus nephritis (LN),WHO,的病理分型,LN,的活动指数,36,SLE,的治疗原则,治疗原则：根据病情轻重、疾病活动度、受损器官制定个体化的治疗方案。,药物是目前的主要治疗手段，应合理应用；激素、免疫抑制剂是基本的治疗药物。,药物治疗无效或者不能耐受的情况下可考虑干细胞移植等。,对于肾功能不全、尿毒症患者可考虑血液透析、肾移植等治疗手段。,37,SLE,治疗,一、一般治疗：,避免过多的紫外光暴露,使用防紫外线用品,(,防晒霜等,) ,避免过度疲劳。对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素,:,如注意控制高血压,防治各种感染。,38,SLE,治疗,轻型,SLE,：,非甾体抗炎药,(NSAIDs),可用于控制关节炎,抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感：羟氯喹,200 mg ,每日,1,2,次,主要不良反应是眼底病变,用药超过,6,个月者可停药,1,个月,有视力明显下降者 应检查眼底,明确原因。有心脏病史者,特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用,!,小剂量激素,(,泼尼松,0.5mg/kg /d ),可减轻症状,权衡利弊,必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂,应注意轻型,SLE,可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重,甚至进入狼疮危象。,39,SLE,治疗,2.,重型,SLE,：,心脏,:,冠状动脉血管受累,心内膜炎,心肌炎,心包填塞,恶性高血压,;,肺脏,:,肺动脉高压,肺出血,肺炎,肺梗死,肺萎缩,肺间质纤维化,;,消化系统,:,肠系膜血管炎,急性胰腺炎,;,血液系统,:,溶血性贫血,粒细胞减少,( 1109/ L) ,血小板减少,( 50109/ L) ,血栓性血小板减少性紫癜,动静脉血栓形成,;,肾脏,:,肾小球肾炎持续不缓解,急进性肾小球肾炎,肾病综合征,;,神经系统,:,抽搐,急性意识障碍,昏迷,脑卒中,横贯性脊髓炎,单神经炎,/,多神经炎,精神性发作,脱髓鞘综合征,;,其他,:,包括皮肤血管炎,弥漫性严重的皮损、溃疡、大泡,肌炎,非感染性高热有衰竭表现等。,40,治疗,=,诱导缓解巩固治疗,诱导缓解目的在于迅速控制病情,阻止或逆转内脏损害,力求疾病完全缓解,但应注意过度免疫抑制诱发的并发症,尤其是感染、性腺抑制等。,目前,多数患者的诱导缓解期需要超过,0.5,1,年才能达到缓解,不可急于求成。,41,合理应用激素及免疫抑制剂,？,激素和免疫抑制剂是治疗,SLE,的必须用药；,激素和传统的免疫抑制剂有很明显的毒副作用，可引起骨髓抑制、严重的肝肾功能损害、难以控制的感染等；长期应用免疫抑制剂有致肿瘤倾向；许多病人并不是死于疾病本身，而是死于药物的毒副作用；,对策：,合理应用激素及免疫抑制剂；,发现新的毒副作用小、疗效更好的免疫抑制剂；,42,病例一,女,26,岁,因关节痛半年,双下肢水肿,1,月就诊,.,患者于半年前流产后出现关节疼痛,以膝、肩、腕关节为主，无明显肿胀，病程中有胸闷、乏力，,1,月前出现双下肢水肿,体检发现血压增高，轻度贫血貌，心音偏低，肝脾不大，双下肢可凹性水肿,化验检查白细胞,3.8109,血红蛋白,90g/l,血沉,50mm/h,RF20IU/ml,抗核抗体阳性,抗,dsDNA,阳性,补体,C3,偏低,24,小时尿蛋白定量,4.5g,肝肾功能正常,血白蛋白,28g/l,超声心动图示中等心包积液,全胸片见少量胸腔积液,B,超 双肾略增大,诊断,?,治疗,?,43,重点复习,SLE,的定义,SLE,的诊断,SLE,的治疗原则,44,