年轻初治乙肝治疗策略

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,年轻、初治乙肝的治疗策略,2008年12月,初治患者选择治疗方案的注意事项,合理的病情评估，定期随访,了解常见评估指标,确定是否需要治疗,综合考虑各种因素，,病情评估结果,治疗目标、生育需求,对药物的耐受性及经济问题,切忌盲目治疗,个体化治疗,2,重要的评估指标肝功能,转氨酶,3,把握最佳的治疗时机,转氨酶水平升高（正常值的2-10倍）,转氨酶升高说明机体处于免疫清除时期，这时治疗的疗效可以最大化,尽量把开始治疗的时间安排在假期，,干扰素治疗的不良反应大部分出现在治疗的第一个月，这样有助于度过药物治疗早期的不良反应,盲目担心药物的不良反应而耽误治疗时机不可取,通常乙肝的抗病毒治疗无需住院，也不会对学习造成很大影响，当然注意劳逸结合是必要的,4,正确的病情评估及选择合理的应对策略,e抗原阳性慢性乙肝（俗称“大三阳” ）HBsAg+、,HBeAg+,、,抗HBc+、,HBV-DNA+,“大三阳”携带者（ALT正常） 不需要抗病毒治疗,“大三阳”慢性乙肝（ALT异常） 需抗病毒治疗,e抗原阴性慢性乙肝（俗称“小三阳”）HBsAg+、,HBeAg-,、抗HBc+、,HBV-DNA+,“小三阳”携带者（ALT正常） 不需要抗病毒治疗,“小三阳”慢性乙肝（ALT异常） 需抗病毒治疗,HBV DNA的阳性与否或水平高低，并不能决定是否慢性乙肝，也不能决定是否需要治疗,5,选择合适的治疗方案,乙肝的规范化治疗就是抗病毒治疗,目前抗病毒治疗只有两类药物：,干扰素和核苷类似物,6,当前乙肝抗病毒治疗药物一览,干扰素,普通干扰素,聚乙二醇干扰素-2a,（商品名：派罗欣）,聚乙二醇干扰素-2b,（商品名：佩乐能，尚未被美国、欧洲批准用于乙肝的治疗）,核苷类似物,拉米夫定（贺普丁）,阿德福韦酯（贺维力、代丁、明正）,恩替卡韦（博路定）,替比夫定（素比伏）,7,选择治疗方案需考虑的因素,是否需要治疗？,是“大三阳”还是“小三阳”,何时为最佳治疗时机？,是否有肝硬化,有无免疫紊乱等相关性疾病,年龄,治疗目标,是否有生育需求,能否接受长期用药,肝功能正常的携带者无需治疗,“小三阳”为难治型乙肝，治疗时间更长,转氨酶升高者，尤其是青少年时期,已经发生肝硬化者不适合干扰素治疗,有免疫调节禁忌症者不适合干扰素治疗,年轻患者首选干扰素治疗,期望达到停药后持续缓解者首选干扰素,有生育需求者首选干扰素（无论男女）,不能接受长期用药者可首先尝试干扰素,8,两类抗病毒治疗方案的优缺点,直接抗病毒治疗,核苷类似物,免疫为基础的治疗,干扰素治疗,口服给药,HBV DNA抑制作用强,无免疫调节作用,副作用少,耐药风险,HBsAg,血清学转换罕见,长期治疗药效降低,注射给药,HBV DNA抑制作用较弱,抗病毒与免疫调节作用,副作用较多,无耐药风险,HBsAg,血清学转换更常见,有限疗程,HBV DNA：乙肝病毒基因,HBsAg：乙肝表面抗原,9,两种治疗的用药周期及效果如何？,核苷类似物没有确定的治疗周期，有可能是5年或者10年，甚至更长,核苷类似物治疗1年的e抗原血清学转换率约为12-21% *,核苷类似物很少出现表面抗原血清学转换（一种接近治愈的状态）,干扰素的治疗周期为至少1年（48周）,普通干扰素治疗乙肝的e抗原血清学转换率约为12%*,聚乙二醇化干扰素,-2a 治疗的e抗原血清学转换率为32%*,干扰素治疗者约7.8%的患者可以实现表面抗原消失*,*中国乙肝防治指南,评估治疗疗效好坏的指标不是HBV DNA下降速度和是否转阴，更重要的是e抗原的血清学转换,10,选择治疗方案的原则,初次治疗的患者尤其是年轻患者首选干扰素,不能接受长期用药者首选干扰素,希望短期内实现病情缓解者首选干扰素,有生育要求者首选干扰素,存在肝硬化者首选核苷类似物,选择核苷类似物的患者必须做好长期用药的心理准备，不能随意停药,11,为什么年轻初治患者要首选干扰素？,母婴传播,免疫耐受期,不识别,不攻击,免疫清除期：,清除与病毒的较力,病毒占上风,复发,清除力占上风,治愈成功,慢性乙肝的自然演变史,只有在免疫清除期，适时地辅以干扰素的免疫调控抗病毒治疗，抗病毒的疗效才能最大化,12,干扰素治疗的疗程如何？,至少48周，即一年,干扰素治疗的病人三分之二以上是在治疗半年以后出现疗效反应,停药之后还有10%左右的病人出现疗效反应,早期无反应停药或一出现疗效反应就停药是不可取的,13,长效干扰素是乙肝抗病毒治疗的趋势,普通干扰素,第一代长效干扰素,（聚乙二醇干扰素）,商品名：佩乐能,第二代长效干扰素,（聚乙二醇干扰素）,商品名：派罗欣,14,长效干扰素实现了干扰素血药浓度的稳定,普通干扰素,皮下注射后迅速吸收,血清半衰期短(38小时),给药频繁，每周3次注射,峰浓度和谷浓度相关性副作用,PEG干扰素,吸收缓慢,半衰期长,只要每周注射一次,血液浓度更稳定，副作用更少,15,提高抗病毒治疗疗效的关键点,选择合适的,治疗时机,和合适的治疗方案（如前所述）,定期随访,和与医生的充分沟通,保持良好的心态，积极应对治疗过程中出现的问题或不良反应,坚持治疗,，保证充足的治疗时间，切莫擅自停药或更改治疗方案,16,抗病毒治疗定期随访很重要,乙肝治疗过程中病情多变，定期随访不仅是保障患者安全的需要，也是随时调整治疗方案使疗效最大化的需要,监测病情变化（如肝功能）和对治疗的反应（如e抗原血清学转换）,及时发现核苷类似物存在病毒变异耐药及病情反跳,正确处理干扰素治疗中出现的不良反应,不能因为担心药物的不良反应而延误最佳治疗时机,也不能因为药物的不良反应而擅自停药,17,抗病毒治疗的随访监测指标,血常规：开始治疗后的第1个月，每12周检查1次，以后每月检查1次，直至治疗结束,肝功能：治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次,病毒学标志：治疗开始后每3个月检测1次乙肝两对半和HBV DNA,其他，每3个月检测1次甲状腺功能，必要时定期评估精神状态,18,总结,年轻初治乙肝抗病毒治疗宜首选干扰素,选择合理的治疗时机非常重要（转氨酶高于正常值的2倍）,e抗原血清学转换是评估治疗好坏的重要指标,终极治疗目标是表面抗原（s抗原）血清学转换,定期随访很重要,19,