消化内科病例讨论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,消化内科病例讨论,主查学员：周雪,主讲教师：张帆,时间：,2018,年,3,月,22,日,病史回顾,患者女性，,30,岁，主因,“,持续腹痛半天,”,于,2018,年,3,月,16,日入院。,病史回顾,现病史：患者于,2018,年,3,月,15,日午后开始出现腹痛，开始为剑突下及右上腹疼痛为主，呈持续胀痛，阵发性加重，疼痛向右侧腰背部放射，不能耐受。疼痛与体位、活动及呼吸无关，无明显进食后加重。时有恶心，曾呕吐胃内容物,1,次，量少约,10ml,，无呕血。呕吐后腹痛无缓解，遂至当地医院就诊，当时行腹部,CT,及腹部彩超提示,“,急性胰腺炎？急性阑尾炎？,”,予以,“,镇痛、对症治疗,”,（具体不详）后腹痛无明显缓解，患者家属为进一步治疗，拨打,“120”,送入我科。患者起病以来，精神较差，未进食，睡眠差。大便灌肠后自解一次，小便正常。,病史回顾,既往史：否认,“,高血压、糖尿病、冠心病、甲亢、甲减,”,等慢性病史，否认,“,肝炎、结核、伤寒,”,等传染病史。否认手术外伤输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。,病史回顾,个人史：生于云南省，否认外地久居史，无血吸虫疫水接触史，无吸毒史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物，粉尘及放射物质接触史，无不良嗜好，生活较规律。,月经史：,15,岁，,7-8,天,/30,天，末次月经,2018-2-28,，经量正常，无痛经。,婚育史：,25,岁结婚，育有,2,女，体健。,病史回顾,查体：体温,36,，血压,140/90mmhg,，脉搏,96,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，一般情况差，急性痛苦病容，神志清楚，查体合作。皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率,96,次,/,分，律齐，无杂音。双下肢不肿,专科查体：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，全腹未见腹部静脉曲张，脐正常，腹式呼吸存在。腹壁稍韧，无液波震颤，无震水音，全腹压痛，剑突下，右上腹，右下腹明显压痛，右下腹有反跳痛，无肌紧张。肝脾不大，胆、肾未扪及。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，墨菲氏征阴性，上中各输尿管点无压痛，麦氏点无压痛，胆囊区无叩痛，肾区无叩痛。未闻及血管杂音，肠鸣音,1,次,/,分。,病史回顾,查体：体温,36,，血压,140/90mmhg,，脉搏,96,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，一般情况差，急性痛苦病容，神志清楚，查体合作。皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率,96,次,/,分，律齐，无杂音。,专科查体：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，全腹未见腹部静脉曲张，脐正常，腹式呼吸存在。腹壁稍韧，无液波震颤，无震水音，全腹压痛，剑突下，右上腹，右下腹明显压痛，右下腹有反跳痛，无肌紧张。肝脾不大，胆、肾未扪及。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，墨菲氏征阴性，上中各输尿管点无压痛，麦氏点无压痛，胆囊区无叩痛，肾区无叩痛。未闻及血管杂音，肠鸣音,1,次,/,分。,病史回顾,辅助检查：外院腹部,CT,：急性胰腺炎？急性阑尾炎？,问题,1.,该病例的初步诊断？诊断依据？,问题,2.,鉴别诊断？,问题,4.,治疗原则？,问题,3.,还需要做哪些检查？,初步诊断,腹痛查因：急性胰腺炎？急性阑尾炎？,依据：患者青年女性，急性起病，以剑突下及右上腹疼痛为主，呈持续胀痛，阵发性加重，疼痛向右侧腰背部放射，不能耐受。无明显进食后加重。时有恶心，曾呕吐胃内容物,1,次，量少约,10ml,，无呕血。呕吐后腹痛无缓解。查体提示全腹压痛，剑突下，右上腹，右下腹明显压痛，右下腹有反跳痛，无肌紧张。外院腹部,CT,提示急性胰腺炎？急性阑尾炎？,鉴别诊断,1.,机械性肠梗阻：,患者腹痛，腹胀，呕吐，停止排气、排便，应考虑本病，但机械性肠梗阻常可见肠型，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，腹部,X,线片可见液气平面。本患者考虑可能性较小，可查腹平片进一步除外。,2.,消化性溃疡穿孔：,多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速蔓延至全腹，明显腹肌紧张，呈,“,板样腹,”,，肝浊音界消失，立位腹平片见膈下游离气体。本患者不支持，考虑可基本除外。,3.,急性胆囊炎和胆石病：,常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，,Murphy,征阳性,，血、尿淀粉酶轻度升高。腹部,B,超可明确诊断。该患者无典型胆石症表现，建议结合,B,超进一步除外。,入院相关辅助检查,血常规：,10,9,血生化：尿素,1.8mmol/L,乳酸脱氢酶,292u/L,钠离子,133mmol/L,钙 离子,2.04mmol/L,甘油三酯,8.46mmol/L,总胆固醇,11.89mmol/L,脂肪酶,125u/L,淀粉酶正常，白介素。,血气分析：酸碱度，氧分压,64.2mmHg,二氧化碳分压，实际碳酸氢盐,19.4mmol/L,实际碱剩余。,凝血机制：纤维蛋白原测定,4.5g/L,抗凝血酶,III67.3%,。,阑尾,B,超,:1.,右侧结肠旁沟积液。,2.,声像图目前阑尾炎证据不足。,急诊腹部,CT,：,1.,急性胰腺炎，胰周、右侧结肠旁沟及盆腔内渗出积液。,2.,脂肪肝。,3.,宫颈纳氏囊肿。,4.,胆、脾、双肾、膀胱,CT,平扫及增强未见明显异常。,5.,双肺未见增殖及渗出性病灶。,目前诊断,1.,急性胰腺炎（脂源性，中度重型）；,2.,急性肺损伤、低氧血症；,3.,全身炎症反应综合征；,4.,麻痹性肠梗阻；,5.,电解质紊乱（低钠血症、低钙血症）,;,6.,混合型高脂血症；,7.,脂肪肝；,8.,宫颈纳氏囊肿。,治疗原则,1.,暂禁食，心电,监护,，监测血、尿淀粉酶,2.,补液，维持循环血量，注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。,3.,抗生素预防感染,4.,营养支持：先行肠外营养，病情趋缓后尽早实施肠内营养。,5.,抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可选择生长抑素或其类似物（奥曲肽）。,7.,内科治疗无效者可选手术治疗。,8.,中医中药治疗。,轻型胰腺炎诊疗要点,禁食及胃肠减压；,静脉输液，补充血容量，维持水电解质酸碱平衡；,腹痛剧烈者可给予哌替啶；,抗感染：因多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多应用抗生素；,抑酸治疗：常静脉给,H2,受体拮抗剂或质子泵抑制剂。,重症胰腺炎诊疗要点,抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱；,营养支持（静脉）；,抗感染治疗；,减少胰液分泌：生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑制胰液分泌；,抑制胰酶活性： 仅用于重症胰腺炎早期。,