低钾血症诊治

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,K,+,的正常代谢,血钾水平相对恒定（）,血清,K+,浓度为低钾血症,（,1,）总体,K,+,过少：钾缺乏,（,2,）总体,K,+,正常：,K,+,在细胞内外重新分布,尿钾的排泄,多吃多排；少吃少排；不吃也排,低钾血症的病因,摄入不足,:,手术后长期禁食,/,消化道梗阻,/,食管病变吞咽困难,/,神经性厌食,丢失过多,消化道,/,汗液,/,腹膜透析,/,经肾丢失,（经肾丢失：肾脏疾病醛固酮增多症利尿剂补钠过多碱中毒或酸中毒恢复期抗生素如青霉素、庆大霉素、多粘菌素,B,）,细胞外转移到细胞内,碱中毒,/,低钾性周期性麻痹,/,血细胞生成增多症,/,胰岛素的使用,/,甲亢,低血钾症的诊断和鉴别诊断,分析低钾的原因：,持续性低钾？一过性？,尿钾排泄量：判断是否肾性失钾,血压测量：鉴别内分泌疾病导致的低钾，原醛？,酸碱平衡：包括血,PH,、尿,PH,尿钾排泄量：,24,小时尿钾定量,随机尿钾,/,肌酐比值：,K/C,尿钾排泄量增多：,K/C 1.5,或,24h,尿钾 ,25mmol/d,血，,24h,尿,K,+,25mmol,或,血，,24h,尿,K,+,20mmol,低钾血症的诊断流程,尿钾测定,摄入不足,消化道丢失,细胞内外转移,血,PH,8g3,重度缺钾（血钾,2, ）,10% KCL400ml 8g 5,每日总量：严重缺钾或严重低血钾者，一般不超过,KCL 15g /d,静脉补钾速度： ,3g/h,（,20,40mmol/L,）,静脉补钾浓度： ,3g/L,补钾药物种类,氯化钾：（含钾,13,14mmol/g,）,最常用，可口服或静脉用药，胃肠道副作用大,不宜用于肾小管酸中毒等伴高氯血症,可刺激血管壁引起静脉炎，有时需改用大静脉或中心静脉途径补钾,枸橼酸钾（含钾,9mmol/g,）、醋酸钾（含钾,10mmol/g,）,经肝脏代谢生成碳酸氢根，可纠正酸中毒，适用于伴高氯血症，如,RTA,肝功能明显受损者不宜应用。,枸橼酸钾合剂（枸橼酸,140g+,枸橼酸钾,98g+1000ml,水）,谷氨酸钾（含钾）,：适用于肝衰竭伴低钾血症,L-,门冬氨酸钾镁（含钾、镁）,：有助于进入细胞内,原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识,中华医学会内分泌学分会肾上腺学组,成都军区总医院内分泌科 艾智华,原醛症概况,原发性醛固酮增多症（,primary aldosteronism,，简称原醛症），指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素,-,血管紧张素系统活性受抑制,临床主要表现为高血压伴低血钾,与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重,原醛症在高血压人群中的患病率,高血压类型,PA,患病率,1,级高血压,1.99%,2,级高血压,8.02%,3,级高血压,13.2%,难治性高血压,1723%,人群,PA,患病率,亚洲普通高血压人群,5%,中国难治性高血（,2010,年）,7.1%,中国高血压人群中，大约,1500,万原醛症,原发性醛固酮增多症病因分类及构成比,病因,构成比,特发性醛固酮增多症,60%,醛固酮瘤,35%,原发性肾上腺皮质增生,2%,分泌醛固酮的肾上腺皮质癌及异位醛固酮分泌瘤或癌,1%,家族性醛固酮增多症,糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症,家族性醛固酮增多症,160/100 mmHg,、难治性高血压,(,联合使用,3,种降压药物，其中包括利尿剂,血压,140/90 mmHg,；,联合使用,4,种及以上降压药物，血压,140/90 mmHg),2.,高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症,3.,高血压合并肾上腺意外瘤,4.,早发性高血压家族史或早发（,40,岁）脑血管意外家族史的高血压患者,5.,原醛症患者中存在高血压的一级亲属,6.,高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停,ARR,为原醛症首选筛查指标,推荐血浆醛固酮与肾素比值,( plasma aldosterone- renin ratio, ARR),作为筛查指标,放射免疫法或化学发光法测定血醛固酮血浆肾素活性,(PRA),或肾素浓度,(DRC),，前者是通过测定血管紧张素产生的速率来反映,PRA,，而后者则通过放射免疫法直接测定血浆肾素浓度,DRC,能否取代,PRA,作为一线的检测方法，还需临床试验或人群研究,PRA,、,DRC,及醛固酮检测单位不相同，统计数据时,需要进行单位换算：,醛固酮常用单位,ng/ dl (1 ng/ dl=27. 7 pmol/ L,，,1 ng/ dl=10 pg/ ml),PRA,常用单位,ngml-1 h-1 (1 ngml-1 h-1 = 12. 8pmolL-1min-1),DRC,常用单位,mU/ L (1 ngml-1h-1 =8. 2 mU/ L),筛查前准备,（,1,）尽量将血钾纠正至正常范围,（,2,）维持正常钠盐摄入,（,3,）停用对,ARR,影响较大药物至少,4,周：醛固酮受体拮抗剂,(,安体舒通、依普利酮,),、保钾利尿剂,(,阿米洛利、氨苯喋啶,),、排钾利尿剂,(,氢氯噻嗪、呋塞米,),及甘草提炼物,（,4,）停用至少,2,周的药物：,ACEI,、,ARB,、,CCB,类等药物可导致,ARR,假阴性；但如服药时肾素活性,15 ng/ dl,),，以提高筛查试验的敏感性和特异性,原醛症的确诊试验,口服高钠饮食及氟氢可的松试验由于操作繁琐,准备时间较长,国内无药等原因,目前临床很少开展,生理盐水试验的敏感度和特异度分别达到,95.4%,及,93.9%,。但增加血容量,诱发高血压危象及心功能衰竭,对于那些血压难以控制、心功能不全及严重低钾血症的患者不应进行此项检查,卡托普利试验操作简单、安全性较高，但存在一定的假阴性，部分特醛症患者血醛固酮水平可被抑制,ARR,作为原醛症筛查试验有一定假阳性,必须选择一种或几种确诊试验来避免原醛症被过度诊断,口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水输注试验及卡托普利试验这,4,项试验各有其优缺点,临床医师可根据患者实际情况进行选择,确诊试验的结果判断,原醛症分型诊断,要结合生化指标、肾上腺,CT,、双侧肾上腺静脉采血,(AVS),结果进行综合分析,肾上腺,CT,在诊断上存在一定局限性,小部分,CT,表现为双侧结节的醛固酮瘤可被误诊为特醛症,CT,表现为肾上腺微腺瘤的特醛症也可被误认为醛固酮瘤而行切除,单侧肾上腺无功能腺瘤并不少见,尤其在,40,岁以上患者,磁共振成像,(MRI),在原醛症分型诊断上并不优于肾上腺,CT,若影像学检查未能发现明显占位,或病灶较小不能区分肾上腺腺瘤和增生,可选择双侧,AVS,进行原醛症的分型诊断,双侧肾上腺静脉采血,(AVS),推荐如患者愿意手术治疗且手术可行，肾上腺,CT,提示有单侧或双侧肾上腺形态异常,(,包括增生或腺瘤,),，需进一步行双侧,AVS,以明确有无优势分泌,2014,年,双侧肾上腺静脉采血专家共识,建议以下人群可不行,AVS,检查,:,(1),年龄小于,40,岁，肾上腺,CT,显示单侧腺瘤且对侧肾上腺正常的患者,(2),肾上腺手术高风险患者,(3),怀疑肾上腺皮质癌的患者,(4),已经证实患者为,GRA,或家族性醛固酮增多症,3,型,( FH3),基因分型在原醛症中的应用,建议年龄在,20,岁以下原醛症患者，或有原醛症或早发脑卒中家族史的患者，应做基因检测以确诊或排除,GRA,对于发病年龄很轻的原醛症患者，建议行,KCNJ5,基因检测排除,FH3,原醛症治疗,原醛症诊断流程,谢 谢,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,