产后出血诊断处理与手术配合

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,产后出血诊断处理与手术配合,定义,产后出血（,p,ost,p,artum,h,aemorrhage, PPH,）是指胎儿娩出后,24,小时内出血量大于,500ml,。,产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因,主要内容,产后出血的原因和高危因素,产后出血的诊断,产后出血的处理原则,产后出血的手术配合,一、产后出血的原因和高危因素,产后出血,的原因,宫缩乏力（,70-90%,）,产道损伤（,20%,）,胎盘因素（,10%,）,凝血功能障碍（,1%,）,以上因素可合并存在，也可互为因果,所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生,有些产妇即使未达产后出血诊断标准，也会出现严重的病理生理改变,子宫收缩异常,原因,病因,高危因素,子宫收缩异常,全身因素,产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等,药物,过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等,产程因素,急产、产程延长或滞产、试产失败等,产科并发症,子痫前期等,羊膜腔内感染,破膜时间长、发热等,子宫过度膨胀,羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等,子宫肌壁损伤,多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等,子宫发育异常,双子宫、双角子宫、残角子宫等,产道损伤,原因,病因,高危因素,产道,损伤,宫颈、阴道或会阴撕裂,急产、手术产、软产道弹性差、水肿或疤痕等,剖宫产子宫切口延伸或撕裂,胎位不正、胎头位置过低,子宫破裂,前次子宫手术史,子宫内翻,多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当,胎盘因素,原因,病因,高危因素,胎盘因素,胎盘异常,多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥,胎盘胎膜残留,产次多，既往有胎盘粘连史,凝血功能障碍,原因,病因,高危因素,凝血功能障碍,血液系统疾病,遗传性凝血功能疾病，血小板减少症,肝脏疾病,重症肝炎 、妊娠急性脂肪肝,产科,DIC,羊水栓塞、,II-III,度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痛前期及休克晚期,二、产后出血的诊断,产后出血,的诊断,诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机,突然的大量出血易得到重视和早期诊断，但缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。,失血量的绝对值对不同体重者意义不同,失血速度也是反映病情轻重指标,正确估计失血量,用称重法和容积法来测量出血量,称重法：,总量（称重）,-,原纱布量,/1.05(,血液比重,),容积法,:,双层单,: 16cmx17cm /10ml,单层单,: 17cmx18cm /10ml,四层纱布垫,: 11cmx11cm /10ml,15cmx15cm /15ml,正确估计失血量,通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量,失血量占血容量比例（,%,）,脉搏,（次,/,分）,呼吸,（次,/,分）,收缩压,脉压差,毛细血管,再充盈速度,尿量,（,ml/h,）,中枢神经,系统症状,30,正常,20-30,100,21-30,稍下降,偏低,延迟,20-30,不安,31-40,120,31-40,下降,低,延迟,40,140,40,显著下降,低,缺少,0,嗜睡或昏迷,正确估计失血量,用休克指数估计失血量,休克指数,=,心率,/,收缩压（,mmHg,）（正常）,休克指数,估计失血量（,ml,）,估计失血量占血容量的比例（,%,）,0.9,500,20,1.0,1000,20,1.5,1500,30,2.0,2500,40,三、产后出血的处理原则,产后出血的处理原则,一般处理：,应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产科上级医生、麻醉医生和血液科医生,求助,，通知血库和检验科,建立,静脉双通道,维持循环，积极补充血容量,进行,呼吸管理,，保持气道通畅，必要时给氧,监测,出血量,和,生命体征,，留置尿管，记,尿量,，交叉配血,进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查和生化检查） ，并,动态监测,产后出血的处理原则,针对产后出血原因的特殊处理：,病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血机制，针对原因进行积极处理。,宫缩乏力的处理,产道损伤的处理,胎盘因素的处理,凝血功能障碍的处理,宫缩乏力的处理,子宫按摩或压迫法：,可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，,要配合应用宫缩剂。,子宫按摩与压迫,宫缩乏力的处理,使用宫缩剂：,缩宫素（催产素）：为预防和治疗,PPH,的一线药物。,缩宫素,10 U,肌肉注射、子宫肌层或宫颈注射，以后,10-20 U,加入,500 ml,晶体液中静脉滴注,给药速度根据患者的反应调整，常规速度,250 ml/h,，约,80 mU/min,缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现副作用，故,24 h,总量应控制在,60 U,内,卡前列素氨丁三醇（欣母沛，,hemabate,）：,为前列腺素制剂（,15-,甲基,PGF2,），引起全子宫协调有力的收缩。,其适应症为子宫收缩弛缓引起的产后出血，可作为治疗产后出血的一线药物。,用法为,250 g,（,1,支）深部肌肉注射或子宫肌层注射，,3 min,起作用，,30 min,达作用高峰，可维持,2 h,；必要时重复使用，总量不超过,2000 g,（,8,支）,副反应轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等,米索前列醇和卡孕栓,副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见，高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。,宫缩乏力的处理,手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据病人情况，医生的熟练程度选用下列手术方法。,宫腔填塞,B-Lynch,缝合,盆腔血管结扎,经导管动脉栓塞术,围手术期急症子宫切除术,徒手压迫止血,宫腔纱布填塞术,正面观,背面观,正面观,产道损伤的处理,在产道损伤操作处理的时候需要注意,缝合时应有良好的照明，注意有无多处损伤，应尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端,0.5 cm,缝合,血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿腔压迫止血，,24,48,小时后取出,小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗,产道损伤的处理,子宫内翻：如发生子宫内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可在麻醉后还纳），还纳后静脉滴注缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。,子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术。,胎盘因素的处理,胎盘未娩出伴活动性出血者：,可立即行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留 、子宫损伤或子宫内翻,胎盘、胎膜残留出血者：,应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔,胎盘植入伴活动性出血者,：采用子宫局部楔形切除或子宫全切除术,凝血功能障碍的处理,一旦确诊应迅速补充相应凝血因子,血小板：低于,50*10,9,/L,或血小板降低出现不可控制的渗血时使用。,新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于,6-8 h,内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量,10-15 ml/kg,。,冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于,150g/L,，不必输冷沉淀。冷沉淀常用剂量为,1-1.5 U/10kg,。,纤维蛋白原：输入纤维蛋白原,1 g,可提升血液中纤维蛋白原,25 g/L,，,1,次可输入纤维蛋白原,2-4 g,。,四、手术抢救配合与护理,做好手术用物准备,做好急救用物准备,剖宫产器械,抢 救 车,新生儿,复苏物品,成立护理抢救小组,接到手术通知报告护士长启动紧急抢救预案紧缩计划手术巡回护士编制，启动备班护士成立临时抢救小组,人员分工,A,护士（巡回护士）,：,1,、保证抢救物品的到位和添加，并做好清点记录。,2,、密切观察和记录病人的病情和生命体征的变化,。,3,、,每半小时测量病人的尿量和出血量。,4,、详细记录抢救过程中执行的所有口头医嘱及执行时间。,人员分工,B,护士,：,1,、专门协助麻醉医生做好静脉给药。,2,、做好血制品的查对和快速输注。,3,、及时抽取病人的血样标本进行快速检测。,人员分工,C,护士,：,1,、负责手术室对外的联络工作。,2,、保证手术室与检验科、输血科的联系，开放领血配血绿色通道，减少中间环节，为病人争取时间。,合理分工,麻醉医生,护士,医生,谢 谢！,谢谢观赏,