晚期癌症疼痛控制讲义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,癌痛的治疗,李嘉诚基金会,广西医科大学一附院宁养院,钟进才,晚期癌症病人的常见身体症状（312例）,%,疼痛(中度,) 72.4,疲乏倦怠,92.3,消瘦,90.7,食欲不佳,72.6,恶心呕吐,48.7,肢体水肿,36.2,%,便秘 27.9,贫血 24.4,呼吸困难 22.8,咳嗽 21.8,胸水 11.9,腹水 7.7,中国肿瘤临床与康复 2004，11（1）：91-93,晚期癌症病人的身体照顾,控制身体不适症状至最低,整洁的需要,饮食合适,大小便处理,能活动,睡眠安适,环境适合,癌痛的全面评估,明确癌症的诊断、了解治疗情况以及目前存在的问题。,相信患者的主诉，了解疼痛的发病时间、部位、数目、程度、性质、和病期、持续性或间断性、加重或减轻因素、疼痛的治疗史（用药、效果、副作用）、疼痛对患者和家属的影响。,分析确定癌痛患者疼痛的原因,身体因素：,（1）由癌症侵犯引起（80%）,（2）与癌症治疗有关（10%）,（3）与癌症相关（8%）,（4）与癌症无关（8%）,必须明确有无肿瘤相关急症：如病理性骨折、肠梗阻、肠穿孔、脑转移等。,社会-心理因素,：,如恐惧、愤怒、抑郁、焦虑、孤独等。,疼痛程度评估,程度分级法（,VRS）,：0级: 无痛。1级（轻度）：虽有疼痛但能忍受。2级（中度）：疼痛明显，不能忍受。3级（重度）：疼痛剧烈。,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,轻度,中度,重度,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 10,数字分级法（,NRS）,目测模拟法（,VAS）：,无痛 最激烈疼痛,完整的癌痛诊断,癌症诊断,疼痛原因(身体因素、心理社会因素),部位,疼痛程度,癌痛的治疗,（一) 抗肿瘤治疗,放疗,：,化疗,：,手术,：,中医中药：,（二）控制感染,药物在癌痛治疗中的地位与作用,1983,年我国吗啡消耗量是,7kg/,年，,2002,年为,253kg/,年（人均,0.195mg,）。虽有很大进步，但与发达国家相比（人均,22.28mg,），仍有很大差距。,2001-2004,年广西医科大学一附院吗啡用量,规范化的药物止痛治疗,癌痛的三阶梯止痛原则,止痛药物的剂量滴定,初始处方举例,注意事项,常见不良反应的处理,骨转移疼痛的处理,爆发性疼痛的处理,神经病理性疼痛的处理,三阶梯镇痛原则,非阿片类药物,辅助药物,弱阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,强阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则：,1、按阶梯给药,2、无创给药,3、按时给药,4、个体化,5、注意具体细节,轻度疼痛,一线药物,二线药物,或当疼痛控制不佳时,难治性疼痛,椎管内使用阿片类,可乐定,局麻药,选择性神经阻滞,神经毁损术,氯胺酮,完全镇静,阿片类,持续性疼痛,持续释放（长效）,突发性疼痛,即释（短效）, NSAIDs,辅助性药物,扑热息痛,阿司匹林,辅助性药物,改良后的癌痛阶梯治疗方案,止痛药物的剂量滴定,癌痛,7应用短效阿片药,吗啡片10-30,mg q4h ATC,吗啡片 5-15,mg prn,预防便秘、恶心,教育、心理治疗 24,h,后再评估,癌痛,46滴定短效阿片药或阿片复方剂,路盖克片 1-2,q4h ATC,路盖克片 1/2-,#,prn,或吗啡片5-10,mg q4h ATC,吗啡片2.5-5,mg prn,其他同上 24-72,h,后再评估,癌痛,1-3可单用,NSAID,24-72h,后再评估,止痛药物的剂量滴定,（2）,再评估疼痛程度,7,评估诊断,再滴定短效阿片药，,ATC,和,prn,均增加50100,心理社会支持 24,h,再评估,46评估诊断,再滴定短效阿片药，,ATC,和,prn,剂量均增加2550,心理社会支持 24-72,h,再评估,3,评估诊断，再滴定短效阿片药，,ATC,和,prn,剂量均增加25 24-72,h,再评估,止痛药物的剂量滴定（3）,直到疼痛程度2，将,ATC,的即释片改为缓释片，即释片备用,辅助用药,心理社会支持治疗,处理药物不良反应,定期的再评估,癌痛治疗的初始处方举例,：,重度疼痛（疼痛评分为710分）,处方一：盐酸吗啡片 1030,mg q4h ATC,盐酸吗啡片5-15,mg prn,处方二：美菲康片 30,mg q12h ATC,盐酸吗啡片 10,mg prn,处方三；多瑞吉贴剂2.5,mg,外贴,q72h,盐酸吗啡片 10,mg prn,中度癌痛（疼痛评分为46分）,处方一：盐酸吗啡片 510,mg q4h ATC,盐酸吗啡片 2.5-5,mg prn,处方二：路盖克片12,q4h ATC,路盖克片 1/21,PRN,处方三：双克因片 60,-120mg q12h ATC,路盖克片 1-2#,prn,轻度疼痛（疼痛评分3）,处方一：扑热息痛片 0.5-1,tid,处方二：芬必得 1,q12h,处方三：路盖克片 1,q4h ATC,路盖克片 1/21,prn,如应用即释片止痛，则临睡前可增加50100的剂量服用。,常见不良反应处理,恶心呕吐,便秘,头晕,尿潴留,过度镇静、嗜睡,幻觉、精神错乱,呼吸抑制,身体依赖性与耐受性,精神依赖,恶心呕吐,发生率,约30，是可耐受的副作用，多数病人在,47天后逐渐缓解。,原因：,阿片类止痛药副作用、便秘、化疗、放疗、高 钙血症、脑转移、脑血管意外。,预防：,在使用阿片类药物时应常规给予。,胃复安或吗丁啉,治疗：,轻度：胃复安,重度：舒必利、氟哌啶醇等。必要时可肌注或静脉用地塞米松和胃复安，连用一周。,如经治疗后，呕吐仍持续超过一周，可考虑应用恩丹西酮止吐。必要时停药改用其他药物如多瑞吉透皮贴剂。,便秘,：,发生率 90100，是阿片类药物不可耐受的副作用。,预防：,(1)多喝水，进食高纤维食物，适当活动,。,(2),缓泻剂：在使用阿片类药物应常规给予,番泻叶片2,qd-tid,或 果导片,qd-tid,处理：(1)评估原因和程度。,(2)应用番泻叶、开塞露或灌肠治疗。,（3）如经各种措施治疗后而便秘仍顽固，可考虑换药或停药。,过度镇静、嗜睡,原因：,剂量偏大、并用镇静剂、有脑转移、高钙血症、年老体弱者等。,注意：部分病人因为长期疼痛，无法睡眠，十分疲惫，药物充分止痛后可能睡眠较长时间，并非过度镇静，要仔细鉴别。,预防：,按阶梯使用止痛药，初次剂量要适当，剂量以2550逐渐增加，尤其对老年及高危病人。,治疗：,减少剂量。,减少镇静药物剂量或停用镇静药。,换药，如将多瑞吉贴剂换为吗啡片。,用兴奋剂：咖啡因、苯丙胺、利他林等。,幻觉、精神错乱,少见。常见于老人、高钙血症患者。,处理：,氟哌啶醇,如情况严重，必要时可停药,头晕,发生率约,为自限性症状，多数病人可在5-6天后减轻,.,处理：,卧床休息,应用维生素、浓茶、咖啡因可减轻症状。,必要时停药,呼吸抑制,这是阿片类药物最严重的副作用，但癌痛是阿片类药物呼吸抑制最好的拮抗剂，在充分的镇痛之前，很少发生明显的呼吸抑制。,原因：,多见于原有肺功能障碍、初次应用阿片类药物且剂量过大、剂量增加幅度过大、疼痛已迅速缓解者。,临床表现：,针尖样瞳孔,呼吸频率小于8次/分。,预防：,对有肺功能障碍，如慢性哮喘、上呼吸道梗阻者应忌用；对肺气肿患者应慎用。,初次应用阿片类药物应从小剂量开始，高危病人增加的幅度要小。,首次应用阿片类药物或增加剂量时要注意观察。,治疗：,纳络酮0.2-0.4,mg,靜脉注射，可2小时重复。,可并用呼吸兴奋剂。,注意有些药物半衰期较长，期间必须维持解救治疗并密切观察。,身体依赖性和耐受性,所谓身体依赖性也就是停药时产生戒断症状；而耐受性则是重复使用止痛药物时其药效下降。,这两种均是正常的药理学反应，不应影响止痛药物继续应用。,预防：,防止戒断症状：停药时应逐渐减量，按每三天50%递减，直到每日少于60,mg,时才停药,有规律给药（按时给药），可减少耐药的出现；而按需要给药，则极易形成耐药。,精神依赖,即成瘾性，也就是心理依赖。,用止痛药物治疗癌痛时绝少发生，据统计少于万分之一，故完全不用担心。,我院4 年近1900例病人，用药最大剂量吗啡720,mg，,最长达2年半，未发现成瘾。其中肺癌脊柱转移720,mg,用二年，手术后疼痛减轻自行减量,这是因为应用阿片药物的目的是止痛，与吸毒的经验不能等同,另外目前主要是控释片，血药浓度平稳，无峰谷现象，因此不易成瘾。,神经病理性疼痛的药物治疗,临床表现特点：,感觉过敏与异常疼痛。其性质有灼痛、电击样痛、麻木样痛、紧缩感、坠胀感、里急后重感等,。,处理：,单纯应用阿片类药效不佳，应合理应用辅助药物：如抗惊厥、抗抑郁类药、糖皮质激素,电击样、抽搐样痛：卡马西平,灼痛、麻木样痛：阿米替林、马普替林、百忧解等。,