新指南临床推荐解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2013 ACC/AHA,降低成人动脉粥样硬化性,心血管风险胆固醇治疗指南,新指南创新之处及临床意义,2,关于指南的思考和期待,3,3,指南制定的背景,3,1,新指南：从NHLBI 到 ACC /AHA,2013,年,11,月,12,日，,ACC/AHA,公布了治疗胆固醇以降低成人动脉粥样硬化心血管风险的新指南，,致力于更大程度降低,ASCVD,事件风险,新指南替代了预期中的,ATP IV,，与,ATP ,相比发生了实质性的改变，围绕降低,ASCVD,风险的胆固醇治疗，不针对血脂代谢紊乱进行百科全书似的介绍,ATP IV,的所有,16,位专家加入到了,AHA/ACC,指南的专家组团队,新指南是基于,“,最,高质量,”,循证证据,仅限于评估,ASCVD,临床预后的,RCTs,、系统性回顾或荟萃分析，,而那些观察性研究、随访时间,21,岁的成人,且是他汀治疗候选人,高和中等强度他汀治疗定义,（参见表,5,）,高强度,降,LDL-C50%,的他汀日剂量,中等强度,降,LDL-C 30%-50%,的他汀日剂量,年龄,75,岁,高强度他汀,（如果不适用换用中等强度他汀）,年龄,75,岁 或不适用高强度他汀,中等强度他汀,高强度他汀,（如果不适用换用中等强度他汀）,中等强度他汀,评估,10,年,ASCVD,风险,7.5%,高强度他汀,是,是,是,是,是,是,否,否,否,IA,IA,IB,IA,IIaB,4,类他汀获益人群（续）,使用汇集队列方程,评估,10,年,ASCVD,风险,IB,10,年,ASCVD,风险,7.5%,且年龄,40-75,岁,其他他汀治疗预防,ASCVD,的获益不太清楚的人群,某些个体使用他汀治疗时，考虑其他影响,ASCVD,风险的因素、潜在,ASCVD,风险的获益和不良事件、药物间相互作用及患者的选择,中等,-,高强度他汀,IA,*,10,年,ASCVD,风险在线计算器,是,否,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,不同他汀及剂量的治疗强度推荐,高强度他汀治疗,中等强度他汀治疗,低强度他汀治疗,LDL-C,降幅,50%,的日剂量,LDL-C,降低,30-50%,的日剂量,LDL-C,降幅,75,岁,或他汀不耐受,监测他汀治疗,评估和治疗实验室异常参数,TG500mg/dl,LDL-C 190mg/dl,继发原因,如果原发，筛查家族性高胆固醇血症,3.,原因不明的,ALT3XULN,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,ASCVD,患者首选高强度他汀,主要源于阿托伐他汀的高质量,RCT,证据,高强度他汀用于确诊,ASCVD,患者的,RCT,证据,阿托伐他汀,瑞舒伐他汀,ACS,MIRACL,（,+,）,PROVE IT,（,+,）,冠心病,TNT,（,+,）,IDEAL,（,+,）,ALLIANCE(+),GREACE(+),脑卒中,SPARCL,（,+,）,证据显示，阿托伐他汀,40-80mg,显著降低,ASCVD,患者的心脑血管事件,ACS,稳定性冠心病,脑卒中,PROVE IT,TNT,ALLIANCE,SPARCL,阿托伐他汀,80mg,vs,普伐他汀,40mg,阿托伐他汀,80mg,vs,阿托伐他汀,10mg,阿托伐他汀,平均,40.5mg,vs,常规治疗,阿托伐他汀,80mg,vs,安慰剂,16%,P=0.005,主要,CV,事件和死亡,22%,P3XULN,使用汇集队列方程评估,10,年,ASCVD,风险,是,否,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,ASCVD,一级预防人群,启动他汀治疗流程续（第,2-4,类他汀获益人群）,使用汇集队列方程评估,10,年,ASCVD,风险,10,年,ASCVD,风险,7.5%,10,年,ASCVD,风险,5%-7.5%,10,年,ASCVD,风险,5%,75,岁，或,LDL-C190,医生和患者应进行讨论：,ASCVD,风险降低的获益,不良事件,药物间相互作用,患者的选择,个别患者需要考虑其他风险因素指导治疗决策,启动他汀治疗,再次强调健康生活方式,监测他汀治疗,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,第三类他汀获益人群证据基础：,CARDS：迄今,唯一,针对糖尿病患者的研究,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,主要终点：首次发生主要冠脉事件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗）、不稳定性心绞痛、,CABG,或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中,阿托伐他汀,10mg/d,显著降低,DM,患者,CV,事件,年,安慰剂,事件数,127,阿托伐他汀,事件数,83,累积危险 (%),0,5,10,15,0,1,2,3,4,4.75,37%,P,=0.001,由于,疗效显著，,研究,比预期提前,2,年结束,亚组 ,mmol/L(mg/dL),安慰剂,n (%),阿托伐他汀,n (%),HR (95%CI),LDL-C 3.1 (120),66 (9.5),44 (6.1),0.62 (0.43, 0.91),LDL-C 3.1 (120),61 (8.5),39 (5.6),0.63 (0.42, 0.94),P=.96,HDL-C 1.35 (54),62 (8.4),36 (5.2),0.59 (0.39, 0.89),HDL-C 1.35 (54),65 (9.6),47 (6.4),0.66 (0.45, 0.95),P=.71,TG 1.7 (150),67 (9.6),40 (5.5),0.56 (0.38, 0.82),TG 1.7 (150),60 (8.4),43 (6.1),0.71 (0.48, 1.05) P=.40,TC,5.4 (200),71 (10.1),44 (6.2),0.59 (0.41, 0.86),TC,5.4 (200),56 (7.9),39 (5.5),0.67 (0.45, 1.01),P=.67,.2,.4,.6,.8,1,1.2,阿托伐他汀更好,安慰剂更好,CARDS：糖尿病患者使用阿托伐他汀普遍获益，,与基线LDL-C水平无关,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,ASCVD,患者一级预防证据：,ASCOT,研究,高血压,年龄 55岁,男性,微量白蛋白尿,/,蛋白尿,吸烟,家族,CHD,史,血清,TC:HDL-C 6,2,型糖尿病,确认,ECG,异常,LVH,先前发生脑血管事件,外周血管病,病人伴危险因素,(%),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,84,77,61,30,27,24,24,14,13,11,6,100,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,入选,高血压伴,3,个,CV,危险因素的高风险人群,卒中,冠心病,结果证实，阿托伐他汀,10mg/d,：,显著降低一级预防高风险患者的冠心病和卒中,36%,27%,降压药安慰剂,3.0,降压药阿托伐他汀,P=0.0005,P=0.0236,降压药安慰剂,2.4,降压药阿托伐他汀,事件累积发生率,(%),冠心病事件,卒中事件,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,1.9,1.7,新指南，创新之处？,1,明确,4,类他汀获益人群,2,不设定,LDL-C,和非,HDL-C,治疗,靶目标值,3,注重一级预防的总体风险评估,4,更新了他汀治疗的安全性推荐,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,NCEP ATP I,启动药物治疗的最低阈值：,LDL-C 160 mg/dL,最低,LDL-C,目标,130 mg/dL,1988,1989,1991,1990,1992,Framingham,心脏研究, MRFIT,飞他汀类药物临床终点研究,NCEP ATP III,启动药物治疗的最低阈值：,LDL-C 130 mg/dL,最低,LDL-C,目标：,100 mg/dL,1998,1999,2001,2000,2002,4S (1994),WOSCOPS (1995),CARE (1996),LIPID (1998),AFCAPS/TexCAPS (1998),MIRACL (2001),NKF KDOQI (2007),diabetes + CKD (1-4,期,),患者,理想的,LDL-C,目标：,70 mg/dL,AHA/ACC (2006),LDL-C 70 mg/dL,是“合理的”,ADA 2005,DM,+ CVD,患者,理想的,LDL-C,目标：,70 mg/dL,NCEP ATP III,更新,理想的,LDL-C,目标：,70 mg/dL,2003,HPS (2002),PROSPER (2002),ALLHAT-LLT (2002),ASCOT-LLA (2003),HPS diabetes (2003),CARDS (2004),2004,2005,PROVE IT (2004),2007,2006,TNT (2005),IDEAL (2005),NCEP ATP II,启动药物治疗的最低阈值：,LDL-C 130 mg/dL,最低,LDL-C,目标：,100 mg/dL,1993,1994,1996,1995,1997,Helsinki,心脏研究,影像学研究、荟萃分析,降脂指南,:,更低,LDL-C,目标值的演变,160,150,140,130,120,110,100,90,80,70,60,50,LDL,25,AHA/ASH,卒中一级预防指南,(2006),目标值的降低持续推动指南更新,160,150,140,130,120,110,100,90,80,70,60,50,LDL,AHA/ACC,冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南,(2006),ESC,稳定性心绞痛管理指南,(2006),欧洲心血管病预防临床实践指南,(2007),ESC,NSTE-ACS,诊断和治疗指南,(2007),ESC/EASD,糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南,(2007),加拿大心血管协会,/,加拿大成人脂质异常诊断和治疗与心血管疾病预防指南,(2009),ADA,糖尿病医疗管理标准的立场声明,(2010),26,NCEP ATP I,V,启动药物治疗的阈值,: ?,更低的,LDL-C,目标,?,或更大的,LDL-C,降幅,?,2012,2013,对新指南,LDL-C,目标值的猜测：,ATP IV,？,160,150,140,130,120,110,100,90,80,70,60,50,LDL,?,27,不设定LDL-C或非HDL-C目标值的原因,RCTs,清楚地表明：降低,ASCVD,事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定,LDL-C,或非,HDL-C,目标值,2,，不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的,ASCVD,风险降低的幅度大小。,3,，为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。,目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低,LDL-C,，但未被证明能够减少,ASCVD,事件。,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,设定,LDL-C,或非,HDL-C,目标值的局限性（一）,使用,LDL-C,目标值可能会导致,有循证证据的他汀治疗不足（减量、停药、换成弱他汀）,（因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量）,或者在,RCT,未证明降低,ASCVD,事件的,非他汀药物的过度治疗（依折麦布、贝特、烟酸）,（为了达到某一特定靶标，加用无,RCTs,获益证据的非他汀类药物）,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,设定,LDL-C,或非,HDL-C,目标值的局限性（二）,“,LDL-C,达标值”的治疗方法会使患者产生“像一个失败者”的不必要的感觉,场景一：许多,LDL-C190mg/dL,的家族性高胆固醇血症患者无法达到,LDL-C100mg/dL,这个目标值，但是观察性研究表明这些患者,LDL-C,下降,50%,就会有显著的,ASCVD,事件降低,场景二：糖尿病患者的,LDL-C,水平常常比无糖尿病患者的,LDL-C,水平更低，“目标值指导治疗”常常会鼓励医生或患者使用比经,RCT,证明有效的剂量更低的他汀剂量，同时为升高较低的,HDL-C,或降低高水平,TG,而添加非他汀治疗。然而，在伴有,DM,的,ASCVD,一级,/,二级预防中，均证明高强度他汀较中等强度他汀降低,ASCVD,事件更多。,AIM-HIGH,：,烟酸显著提高,HDL-C,水平，但,未,带来,CV,获益,入选,3414,例低,HDL-C,水平（,40mg/dl,）的稳定性,CHD,患者，给予辛伐他汀,40-80mg/,日，并根据需要给予依折麦布,10mg/,日，以使,LDL-C,水平维持在,40-80mg/dl,。患者随机加用缓释烟酸,1500-2000mg/,日或安慰剂，以评估烟酸能否降低,CV,残余风险。,累积主要终点事件患者百分比（,%,）,血脂水平变化（,mg/dl,）：,（基线和治疗,2,年）,HDL-C,：,35,42,TG,：,164,122,LDL-C,：,74,62,烟酸,+,他汀,安慰剂,+,他汀,P=0.79,主要终点：首次发生冠心病死亡、非致死,MI,、缺血性卒中、,ACS,住院或症状所致冠脉,/,脑血管重建,N Engl J Med 2011;365:2255-67.,年,以他汀为对照，尽管加用了其他调脂药，,更多降低了,LDL-C,，但未能更多降低事件,在,25,673,例,试验,者中，他汀,+,烟酸组,LDL-C,降低了,10,mg/dL,，,基于以前的研究,，,预计这种脂质的差异可能会转化为减少,10-15%,的血管事件,，但是,未能,更多降低事件,随访时间,LDL-C,(mg/dL),HDL-C,(mg/dL),TG,(mg/dL),1,-12,6,-35,4,-7,6,-31,平均水平,-10,6,-33,(mmol/L),(-0.25),(0.16),-0.37,HPS2-THRIVE,（,他汀,+,烟酸,）,HPS2-THRIVE Collaborative Group. European Heart Journal (2013) 34, 12791291,新指南，创新之处？,1,明确,4,类他汀获益人群,2,不设定,LDL-C,和非,HDL-C,治疗靶目标值,3,注重一级预防的,总体,风险评估,4,更新了他汀治疗的安全性推荐,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,一级预防总体风险评估,评估,10,年,ASCVD,风险,使用新的汇集队列风险方程,适用于白人和黑人男性和女性,更加精确地识别他汀治疗的高风险人群,关注那些最有可能从他汀治疗中获益的人群,在无获益的高风险人群中避免启动他汀治疗（心衰分级高的患者和透析患者）,一级预防的他汀治疗,启动他汀治疗的风险分层源于,RCTs,在启动他汀治疗前，医生和患者应进行相关讨论：,ASCVD,风险降低的获益、潜在不良事件、药物间相互作用及患者的选择,新指南,创新了,ASCVD,一级预防的风险评估手段,与,Framingham,风险评分相比，增加了种族和糖尿病,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,一级预防的风险评估工具的创新与局限,新的风险评估模式同时评估冠心病和卒中风险，评估的风险因素与,Framingham,评分相比增加了,种族和糖尿病,。,新的,ASCVD,风险评估模式，旨在通过更精确地识别高风险他汀治疗人群，使最有可能从他汀治疗中获益的人群得到合适的治疗。,但该评估模式是否适合亚裔人群仍需进一步探索。,新指南，创新之处？,1,明确,4,类他汀获益人群,2,不设定,LDL-C,和非,HDL-C,治疗靶目标值,3,注重一级预防的总体风险评估,4,更新了他汀治疗的,安全性推荐,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南对他汀安全性的推荐,RCTs & RCTs,的荟萃分析常常确定重要安全性问题,允许评估他汀治疗的,净获益,ASCVD,风险的降低,vs.,不良事件,专家对他汀相关不良事件的管理进行了指导，包括肌肉症状,建议使用其他信息，包括药剂师提供的信息、处方信息,&,复杂病例药物信息中心的信息,血脂监测管理的推荐,RCT,证据支持：开始他汀治疗后,4-12,周进行第二次血脂检查，此后每,3,个月,-12,个月评估一次,LDL-C,的监测是为了观察患者对药物的依从性、对他汀生物反应的变异性,一般来说，高强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低,LDL-C50%,一般来说，中等强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低,LDL-C30%-50%,审视新指南，我们的思考,结合国人经济状况、血脂水平特点，充实国人循证证据，更新中国自己的指南。,不同种族的基因多态性可导致药物在不同人群中的药代动力学差异和安全性差异。如瑞舒伐他汀在亚裔人群的血药浓度是西方白人的2倍，而阿托伐他汀则无人种差异。因此，新指南应对亚裔人群中的安全性问题予以考虑。,新指南的积极意义,新指南强调对于病人进行整体评估，,以病人为中心，,以减少,ASCVD,事件为目的，,而非仅关注,LDL-C,的降低及动脉粥样硬化的减少,新指南引领了治疗理念的变革，贴近临床，简单易行，对明确获益人群给与治疗方案的推荐,启发临床医生重新审视降脂治疗的策略,R,ight Patients, R,ight Statin,，,R,ight Dosage,谢 谢！,