糖皮质激素在呼吸系统疾病应用

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖皮质激素在呼吸系统疾病中的应用,宜昌市中心人民医院呼吸内科,官莉,糖皮质激素的作用,抗变态反应炎症,免疫抑制,抗过敏,抗纤维化,抗毒素和抗休克,长期使用糖皮质激素的不良反应,糖皮质激素半衰期（血浆和生物）,激素名称 血浆半衰期（h) 生物半衰期(h) HPA轴抑制时间（天）,短效,:,中效：,长效：,地塞米松 3-6 36-54 2.75,糖皮质类激素药理比较,药物 抗炎强度 等效剂量(mg) 水钠潴留程度,短效糖皮质激素:半衰期(h) 小于12,氢化可的松 1 20 1,中效糖皮质激素：半衰期(h) 12-36,长效糖皮质激素：半衰期(h) 大于36,地塞米松 20-30 0.75 0,倍他米松 25-30 0.6 0,肝功能状态,对,药物选择的影响,可的松和泼尼松,需在肝脏转化成氢化可的松和泼尼松龙，严重肝病时,宜用氢化可的松或泼尼松龙口服。,甲泼尼龙疗效不受肝功能影响，吸收后直接发挥作用。,氢化可的松为脂溶性，溶于 50乙醇中(100毫克20毫升)，静脉滴注使用时用生理盐水或5葡萄糖注射液500毫升稀释。肝病时不宜选用氢化可的松注射液,氢化可的松琥珀酸钠酯为氢化可的松水溶性溶液剂，吸收快，能迅速进入体内发挥作用，并可去除氢化可的松注射液含有的乙醇对肝脏的影响，因此，,在肝病者宜选用氢化可的松琥珀酸钠注射液。,泼尼松龙(强的松龙)vs.和泼尼松(强的松),有效性,安全性,中效激素，生物半衰期较短,对HPA轴抑制作用较弱,氢化可的松 x 4倍,可用于抗炎治疗,用量小于氢化可的松,5mg20mg,可长期使用,肝功能不全是否适用,泼尼松龙 ,泼尼松 ,有效性,安全性,水钠潴留作用小于,氢化可的松和泼尼松龙,中效激素，生物半衰期较短,对HPA轴抑制作用较弱,氢化可的松,x,5倍,可用于抗炎治疗,用量小于泼尼松龙,4mg 5mg,可长期使用,泼尼松龙,x,甲泼尼龙(甲强龙),肝功能不全,可安全使用,有效性,安全性,水钠潴留作用明显降低,几乎为 0,长效激素，,生物半衰期最长,大于36小时,对HPA轴抑制作用,显著增加，,最强,氢化可的松,x,20-30倍,抗炎治疗指数高,等效剂量小,不能,长期使用,泼尼松龙,x,5-6,倍,甲泼尼龙,x,4-5,倍,地塞米松和倍他米松,肝功能不全,可安全使用,糖皮质激素类药物临床应用指导原则,（卫生部征求意见稿）,长期服用维持剂量：2.5-15mg/d（强的松）,小剂量： 1.0mg/Kg/d（强的松）,冲击剂量： 7.5-30mg/Kg/d（以甲泼尼龙为例）,糖皮质激素在呼吸系统疾病中应用,糖皮质激素在呼吸系统疾病中应用,特发性肺纤维化（IPF）,结节病,真菌感染,结核病,IPF,2011年特发性肺纤维化（IPF）循证医学最新诊治指南解读,ATS/ERS/JRS/ALAT,至今尚无肯定有效的药物治疗，新指南将大多数治疗措施改为不同强度的推荐意见,强,弱,备注,推荐,长期氧疗,肺移植,肺康复训练,（适用于多数IPF患者，但少数患者并不适用）,大多数急性加重的IPF患者，应使用皮质激素，但少数患者不适用,无症状的食道反流，大多数应该治疗，少数可不予治疗,不推荐,糖皮质激素,秋水仙碱,环孢素A,糖皮质激素+免疫抑制剂,-,干扰素,波生坦,依那西普,糖皮质激素N-乙酰半胱氨酸硫唑嘌呤,单用N-乙酰半胱氨酸,抗凝药物,吡非尼酮,机械通气,（上述措施少数患者可尝试使用）,大多数IPF患者合并的肺高压不应治疗，,少数人可治疗,英联邦国家制定的指南（2008）,推荐小剂量激素+免疫抑制剂+大剂量N-乙酰半胱氨酸作为标准治疗,方案。,需要指出的是：由于激素有较多副作用，而且对于IPF的疗效并不确切，因此对于年龄70岁，极度肥胖，伴有心脏病，未控制的高血压、糖尿病、精神疾患和骨质疏松症的患者，则不适合给予糖皮质激素治,疗。,另外有严重的蜂窝肺以及HRCT缺乏磨玻璃征象时，提示患者病情已,经处于晚期，此时治疗的意义也不大。,国内使用激素治疗IPF的经验,不单独使用激素，联合AZA或者CTX再加上大剂量NAC，如有条件,辅助中药方剂治疗。,起始剂量要恰当，过大（0.5mg/kg) 或者过小（20mg/d)剂量以及不联合,免疫抑制剂均不合适。,注意临床疗效的观察，应要求患者在开始激素治疗的第一月末和第三个月末，,复查胸部HRCT、肺功能和动脉血气分析，如有条件还可进行六分钟步行试验，若患者处于好转和稳定状态，则继续使用激素治疗，如恶化则逐渐停止激素治疗。,注意药物的副作用，定期复查肝功能和血常规。,严格掌握激素的适应症，对于岁数大，有激素使用的禁忌症以及肺部病变处于,晚期的患者，尽量不再使试用激素治疗。,结节病,结节病的糖皮质激素治疗,结节病的治疗并非每位患者皆需要，并且要强调治疗的个体化。,2-5年的随诊观察。,尚无标准化的临床指南。,各种治疗药物间缺少相互客观的比较。,由于皮质激素的副作用，对备用药也当了解。,结节病的自然缓解,结节病患者临床过程和表现差异大，自然缓解率高，总的自行缓解率可达,70%，其中期患者自然缓解率约60-90%，期患者自然缓解率40-70%，而治疗药物相关副作用也多见，导致结节病治疗的指征一直存在争议。,结节病的治疗,糖皮质激素的应用,虽为一线用药，缺少前瞻性、随即观察以推荐最合宜的剂量，疗程和撤药方案,主要有效依据为：肺结节病（胸部影像学、肺功能和症状）,专家推荐起始剂量为：20-40mg/d,对神经和心脏结节有人主张大些剂量，但不能肯定究竟是要加大剂量还是因为起效缓渐,结节病的治疗,糖皮质激素的撤退和维持,将糖皮质激素减量至最小维持剂量控制症状的剂量很重要，专家推荐泼尼松10mg/d为恰当，但是必须注意个体化,一般需要3-4周，而撤减至维持量要1-3个月,治疗疗程长短意见不一，有人认为起始剂量治疗后半年即可停药，但有意见认为当治疗维持一年以上时复发较少,结节病的治疗,长期使用糖皮质激素副作用,体重增加,8%患者新发糖尿病,机会性感染的预防：带状疱疹，PJP,骨丢失 结节病患者较其他服用皮质激素的患者发生骨质疏松的危险性高,结核病的问题,结节病的治疗,结节病的复发,在停药或者减药过程中复发者，报告发生率14-74%，观察人群差异可能是差别原因,因皮质激素治疗病情缓解者复发率高于自然缓解者,减药复发、严重激素毒副作用反应和症状不能被控制患者可考虑激素替代药,结节病的备用药物,细胞毒药物：甲氨蝶呤 环磷酰胺 硫唑嘌呤,抗疟药物 羟氯喹皮肤和粘膜结节病（如鼻结节病）效果较好，对肺结节有一定的作用,TNF-抑制剂：英夫利昔单抗,真菌病,真菌病的应用,减轻药物的不良反应,以两性霉素B静脉滴注或者鞘内给药时,抗过敏反应,由曲菌引致肺部过敏炎症（过敏性肺泡炎、变应性支气管肺曲菌病）,肺孢子菌肺炎（PCP),外源性过敏性肺泡炎激素治疗,适应症,. 对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺泡炎患者。. 治疗首先脱离或者避免抗原接触。,急性型,亚急性型,慢性型,泼尼松30-60mg/d,或甲泼尼龙24-48mg/d，1-2周后或者病情改善后逐渐减量。,泼尼松30-60mg/d。,2周后逐步减量，3个月后泼尼松减量为15-30mg/d，缓慢减量至最低剂量，隔日1次。,治疗同亚急性期，但疗效较差。,疗程4-6周,疗程6个月,变应性支气管肺曲菌病（ABPA),ABPA是机体对寄生于支气管内的曲霉发生的变态反应性炎症 ，常见症状为喘息。,2008年美国感染学会在曲霉病诊治指南中将ABPA的诊断定为7项主要标准：,(1)支气管堵塞症状发作(哮喘)；,(2)外周血嗜酸粒细胞增多；,(3)曲霉变应原速发性皮肤试验阳性；,(4)血清曲霉变应原沉淀抗体阳性；,(5)血清总IgE浓度增高；,(6)肺部影像学检查存在或以前曾有肺部浸润影；,(7)中央型支气管扩张。,次要诊断标准包括：,(1)痰涂片和或培养反复找到曲霉；,（2)咳出棕色粘液栓或斑片的病史；,（ 3)血清曲霉特异性IgE抗体增高；,(4)曲霉变应原速发性皮肤试验阳性。,变应性支气管肺曲菌病的激素治疗,急性期,泼尼松0.5mg/Kg(或者等效剂量甲泼尼龙）1次/日，连续2周后或监测肺部阴影改善后减量，泼尼松，1次/隔日，逐渐减量。疗程因人而异，一般疗程6-8周。,慢性期：,同急性期，但是使用最小剂量维持时间长。,抗曲菌治疗药物：,伊曲康唑。,肺孢子菌肺炎（PCP)激素治疗,适应症,HIV感染合并PCP应使用激素治疗,中重度PCP患者血氧分压10%,用法,泼尼松：40mg，1次/12小时 5天,泼尼松：40mg，1次/日 5天,泼尼松：20mg，1次/日 11天,或者甲泼尼龙静脉滴注，剂量为口服量的75%,首选治疗：,甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ),剂量TMP160mg-SMZ800mg，1次/8小时 疗程：2-3周,棘白菌素类抗真菌药卡泊芬净也有效,结核病,糖皮质激素在结核病中的应用规范,利,非特异性抗炎和抗毒作用，减少渗出和炎性细胞浸润，稳定细胞内溶酶体，保护线粒体；结核病理改变如充血、渗出和水肿等得到恢复、减轻，同时缓解支气管痉挛，使肺通气功能获得改善,弊,抑制吞噬细胞和吞噬功能，,使结核菌得以活跃繁殖,引起病变进一步加重,糖皮质激素类药物临床应用指导原则,（,卫生部2011,）,结核性心包炎,积极抽取心包积液，化疗的同时，应常规给予泼尼松20-30mg/d 总疗程不超过6周,结核性脑膜炎或脑膜脑炎,早期在全身化疗基础上给予泼尼松30-40mg/d,结核性胸膜炎及腹膜炎,不作为常规治疗，只在中毒症状,无缓解，危及患者重要脏器功能时，可加用糖皮质激素,血型播散型肺结核,泼尼松30mg/d 总疗程不超过8周,糖皮质激素类药物临床应用指导原则,（卫生部2011）,结核病患者糖皮质激素应用的剂量、用法和疗程,目前主张在达到治疗目的的情况下尽可能应用低剂量、短疗程，必要性使用大剂量,一般为20-30mg/d，疗程1-3个月,尽量采用早晨一次顿服的方法，以减少药物不良反应,中华医学会指南,血型播散型肺结核,常用于中毒症状严重有呼吸困难，重症急性和亚急性血型播散型肺结核患者，在应用有效抗结核药物的同时可使用肾上腺皮质激素，成人常用泼尼松30-40mg，小儿每日1mg/kg，清晨顿服或分次服用，3-4周后减量，疗程8-10周。可减轻中毒症状，降低变态反应，减轻炎症，促进渗出病变吸收，但激素不能缩短结核病疗程，应注意激素的不良反应。,结核性胸膜炎,急性结核性渗出性胸膜炎患者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗，每日30-40mg，分3-4次口服，待体温正常，全身中毒症状消失，胸腔积液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程为4-6周，治疗时要注意激素的禁忌症和副作用，对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素。,中华医学会指南,结核性脑膜炎,持续高颅压不能缓解者，除口服泼尼松30-40mg/d外，可静滴地塞米松10mg，1次/日(5-7天）和每周2-3次椎管注药治疗（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼，地塞米松3-5mg)。,初治者的全身化疗： 给予强化期3个月（HREZS)，继续期9个以上HREZ化疗，异烟肼可加到日，泼尼松30-40mg/d（病情稳定后可减量，总疗程3个月为宜）。抗结核总疗程12-18个月。,结核性心包炎,在急性期，抗结核治疗的同时，应用皮质类固醇能明显改善临床症状，减少心包穿刺，显著降低缩窄性心包炎的发生，减少心包切除术和降低死亡率，成人常用泼尼松30-60mg/d，4周后逐渐减量，总疗程10-12周，治疗时注意激素的禁忌症和副作用。,中华医学会指南,结核性腹膜炎,渗出型结核性腹膜炎合并肠结核、渗出型结核性腹膜炎趋于化脓或干酪性结核性腹膜炎不用激素。,气管结核,对结核分支杆菌感染呈超敏状态和儿童纵膈淋巴结结核引起的气管、支气管结核可酌情给予激素治疗。,国外指南,WHO2009年第4版结核病指南,除非怀疑耐药存在，结核性脑膜炎和心包结核需辅以激素治疗,英国2006年指南,活动性结脑：如果使用利福平，成人使用相当于20-40mg强的松，否则10-20mg,结核性心包炎：60mg/d强的松,美国03年指南,在一些类型的肺外结核中，激素治疗是一种有用的辅助疗法，特别是药物敏感微生物感染所致的结核性胸膜炎和心包结核。在肺外结核治疗的疗程以及激素使用问题，以证据为基础的建议：,美国指南,类型 治疗时间 证据等级 激素 证据等级,淋巴结核 6 A 不推荐 D,骨关节结核 6-9 A 不推荐 D,结核性胸膜炎 6 A 不推荐 D,心包结核 6 A 强力推荐 A,结核性脑膜炎 9-12 B 强力推荐 A,腹腔结核 6 A 不推荐 D,国内文献,适应症,短期缓解中毒症状：粟粒性肺结核，干酪样肺炎、重症肺结核,减少渗出，加快吸收：结核性脑膜炎、结核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎或多发性浆膜炎,肺结核合并肺心病、呼吸衰竭、肺性脑病,大咯血,抗结核药物引起的严重过敏反应,结核病变态反应,合并其他需要激素治疗的疾病,国内文献,禁忌症,耐多药结核病,结核病并发消化性溃疡,肺结核合并糖尿病,肺结核合并严重高血压,结核病合并AIDS或者HIV感染,妊娠肺结核,肠结核,骨质疏松症、肌萎缩,严重精神病,糖皮质激素的应用是一门艺术,糖皮质激素是一把双刃剑,优点明显,缺点突出,激素的应用,如何扬长避短，趋利避害,发展方向,Thank You!,