心肺复苏与心血管急救新进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2000,年美国心脏学会,(AHA),和国际复苏联盟,(ICLOR),根据循证医学方法制定的,CPR,和心血管急救,(ECC),指南首次面世。,5,年后,AHA,和,ICLOR,于,2005,年,1,月,22-29,日组织来自世界各地从事,CRP,和,ECC,的专家在美国对该指南进行修改,期间又广泛征求了世界各地专家的意见,新指南终于在,2005,年,12,月,13,日的,Circulation,上刊出。,心肺脑复苏,定义,心肺脑复苏（,Cardiac pulmonary cerebral resuscition, CPCR,）定义：是研究心跳呼吸骤停后由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞损伤和器官衰竭的发生机制及阻断并逆转其发展过程的方法，其目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能,。,心搏骤停的定义,心搏骤停的定义：是指各种原因引起的心跳突然停止，同时伴随呼吸停止。,心跳突然停止为意外性非预期猝死，如果心肺脑复苏措施及时、有效，其存活率高达,70,80,。,心脏猝死,心跳骤停的病因,心脏骤停的病因按其原发病不同分为心脏本身病变和心脏外病变,表 心跳骤停的常见病因心脏病变 非心脏病变冠心病、心肌梗塞 严重电解质及酸碱平衡失调心肌炎 、心肌病 药物中毒及毒物中毒风心病 电击先心病 溺水其它：如细菌性心内膜炎 其它：如窒息、麻醉及手术严重心律失常、心脏肿 意外，创伤等瘤等 在心脏骤停的病因中，以心脏本身病变占大多数，约为,75,，而心脏外疾病仅占约,25,。心脏病变最常见的为缺血性心脏病。,心跳骤停,主要标志,1,突然意识丧失。,2,颈动脉搏动不能触知。,3,呼吸停止，瞳孔散大。,4,皮肤粘膜呈灰色或发绀。临床上只要具备前两项主要标志即可判定为心跳骤停，应立即进行抢救。对于非专业急救者,如果意识丧失的患者没有呼吸,就可假定为心脏停搏。,无脉心脏骤停,临床上根据,无脉,心跳骤停后的心电图变化，将其分为四型。,心室颤动（,VF,）,电,机械分离,心室停搏,（,4,）,快速性室性心动过速（,VT,）。,在,无脉,心跳骤停的四种类型中，心室颤动最为多见，占,80,以上。 根据以上体征及心电图表现，心跳骤停的诊断并不困难，切不可确定听诊的正确性而反复、多人次听诊，或者等待心电图检查，以免延误抢救时机。,基础生命支持（,Basic life support BLS,）非医务人员亦可实施，ABC,判定,识别心脏猝死,(SCA),、心脏病发作、卒中及异物气道阻塞,(FBAO);,1,意识判定：,2,、呼吸判定：,3,脉搏判定：,如果意识丧失，同时颈动脉搏动消失，即可判定为心脏骤停。对于非专业急救者,如果意识丧失的患者没有呼吸,就可假定为心脏停搏。,A,、打开气道检查呼吸,在开始,CPR,时,应将患者平放于硬质的平面上,仰卧。,1.,打开患者气道,2.,检查患者呼吸,1.,打开患者气道,(1),非专业救护者打开气道,:,无论患者是否受伤,非专业急救者均使用仰头举颏法打开患者气道。不推荐双手推举下颌法,.,(2),专业救护者打开气道,:,当没有证据表明患者头或颈部受伤时,专业救护者可使用仰头举颏法打开气道。如果专业救护者怀疑患者颈部脊髓损伤,应使用双手推举下颌法来打开气道。,（,3,）清除口腔、气管内异物,在,CPR,过程中,第一位的是维持患者气道开放,并提供适当通气,2.,检查患者呼吸,在气道打开后,通过观察、听和感觉来评估患者是否存在呼吸。不少于,5,秒不超过,10,秒,对于非专业急救者,不要自信能检测到正常呼吸,;,对于专业急救者,如果不能在,10,秒钟之内检测到适当的呼吸,应先对患者进行,2,次吹气。对于非专业急救者,不愿意或不能给患者紧急吹气,则应立即开始胸部按压。,气道异物梗阻（窒息）（,FBAO,）,气道异物梗阻（,FBAO,）引起的死亡并不常见，而且可以防止死亡。多数报道的成人,FBAO,病例的原因是食物，在进餐中发生。多数报道的婴幼儿和儿童窒息病例发生在进餐或玩耍期间，多有父母或儿童看护人在场。,窒息通常会被目击，救助通常在受害者仍有反应的时候开始,CPR.,气道异物梗阻的识别,异物可能引起或轻或重的气道梗阻。这些症状包括,呼吸费力，烦躁不安,无声的咳嗽，,紫绀，,无法说话与呼吸。,患者可能会抓住脖子，努力表明窒息的体征。,应该立刻询问，“你呛咳了吗？”。如果患者点头指示“是”，但是不说话，这就非常有可能是严重的气道梗阻。,救助者应该在窒息患者出现严重气道梗阻症状的时候采取措施。,气道异物梗阻的鉴别,气道异物梗阻的识别是其转规的关键，应与一下情况的鉴别,昏迷，,心脏骤停，,癫痫,其他可能引起突然呼吸抑制，紫绀或意识丧失的情况。,严重,气道异物梗阻,的症状,有气道梗阻的特征并出现：,咳嗽变得安静,呼吸困难加重并伴有喘鸣,患者开始失去反应,如果患者出现呼吸困难，立刻启动,EMS,系统。如果有一个以上救助者，一人拨打,120,，其他人去帮助患者。,气道异物梗阻的清除,如果为轻微的梗阻，患者会用力的咳嗽，那么不要干预。,如果梗阻的症状严重应该尝试清除异物：,腹部冲击，胸部冲击，和用力扣背是方便而有效的,，,接近,50,的气道梗阻事件不能用单一的技术解除。联合使用用力扣背，腹部冲击和胸部冲击的成功率比较高些。,小于,1,岁的婴幼儿,，,处于妊娠晚期,患者，,不推荐使用腹部冲击法，因为其肯能导致损伤。肥胖患者，救助者无法环抱其腹部，应该用胸部冲击。,呼吸支持（,Breathing,）,呼吸道畅通后可采用口对口人工呼吸或放置口腔通气管后用简易呼吸器进行人工呼吸。口对口呼气时，一手将病人的下颌角拨向下，使他的口部张开，用另一按病人前额的手的大拇指和食指捏紧病人的鼻孔，防止吹气时漏气。抢救者吸一口气，将口部包绕病人口部，徐缓而均匀地将气呼入病人口中，约需,2,秒，然后离开口部接触，放松捏鼻的手，再度吸入新鲜空气，呼气,人工通气方法,口对口、,口对鼻,面罩通气,高级气道通气,其中口对口人工呼吸是为病人供应所需氧气的最简单、快速而效的方法。,口对口人工呼吸法,方法：颈部抬高法保持气道通畅，同时用压前额的那只手的拇指、食指捏紧病人的鼻孔。急救者吸气后，用自己的双唇包绕封住病人的口外部，然后吹气，使胸廓扩张。吹气完毕，急救者的头稍抬起并侧转换气，松开捏鼻孔的手，让病人的胸廓和肺依靠其弹力自行回缩，排出肺内二氧化碳。,频率：吹气频率为成人,10,12,次,/,分、有人工气道时,8-10,次,/,分。,时间：每次吹气超过,1,秒，然后“正常”吸气（不是深吸气），再进行第二次吹气，时间超过,1,秒。,人工呼吸最常见的困难是开放气道，所以如果受害者的胸廓在第一次人工呼吸时没发生起伏，应该确认仰头抬颏手法再进行第二次呼吸。,2005,年指南在心脏停搏时推荐以下简单的吹气方式,1.,给予,2,次紧急吹气,每次吹气超过,1,秒,;,在,CPR,过程中,各种通气方式包括口对口、口对鼻、面罩通气和高级气道通气,均推荐持续,1,秒钟,以使患者胸部起伏。,2.,给予有效的潮气量大约,500-600ml,（,6-7ml/kg,）,使患者出现看得见的胸部起伏,;,过度通气不必要，而且有害,；,3.,避免快速或者用力吹气,; 4,、,吹气频率为成人,10,12,次,/,分、,5.,当进行了进一步气道干预,(,如气管内插管和气食管联合插管等,),后,2,人进行,CPR,的吹气频率为,810,次,/,分,不需考虑通气与按压同步。通气时胸部按压不需要暂停。,辅助气道控制与通气,球囊面罩通气,气道辅助装置： 口咽通气道； 鼻咽通气道； 高级通气装置：气管内插管、气管内导管、食道气管导管、喉罩气道。,人工呼吸机辅助呼吸,球囊面罩通气,球囊面罩对于那些复苏最初的数分钟、 不能及时应用高级气道装置或者是应用失败的患者很有帮助。,复苏者应该通过球囊提供足够的潮气量使得胸廓扩张超过,1,秒（,6,7ml/kg,或者,500,600ml,）。如此的通气量可以使胃膨胀的风险最小化。在心肺复苏过程中，在每,30,次胸外按压之后利用短暂的间歇（大约,3,4,秒）进行,2,人工呼吸。,抬高下颏使气道充分开放，下颏顶住面罩并使面罩紧紧覆盖在脸上保持不漏气。,球囊面罩通气会产生胃胀气并产生副作用，包括反流、误吸和肺炎。,口咽通气道,口咽通气道应该被保留应用于那些无知觉（无反应）并缺乏咳嗽或者咽反射的患者，同时该装置应该由受训的人员置入。,置入口咽通气道手法不正确会将舌头压倒下咽部，导致气道梗阻。,鼻咽通气道,鼻咽通气道对于那些存在气道阻塞或者存在气道阻塞风险的患者是有益的，特别是对于那些下颌很紧，置入经口气道有困难的患者鼻咽通气道更为适用。,接近,30,的置入鼻咽通气道的患者会出现气道出血,气管内插管,技术要求高，操作难度大，并发症的发生率高到难以被接收的程度。,气管内插管出现误插或插入后移位而未被识别的发生率达,6,到,14,。 故每次搬动患者之后均需重新确认气管插管 的位置。,气管插管时可能会造成并发症，比如口咽损伤，较长时间的中断胸外按压和通气，持续插管的尝试会造成低氧血症以及不能识别误插、气管插管移位或者堵塞。,插管后的护理,在置入高级通气道并且确认导管位置正确之后，复苏者应该马上记录导管的深度，以切牙作为标记，并对导管加以保护和固定。,因为在头伸屈的时候，气管内导管很有可能移位，急救人员在置管后和每次患者被搬动后应该立即查证高级气道的位置是否正确。,留置时间？,5,7,天，球囊应间断放气,应用绳子或者现场所能获得的商业装置保护气管内导管，保护气管内导管免于意外的移位。在对导管的位置进行确认并且固定后，马上进行胸部,X,线摄影气管内导管末端的位置，并确保导管末端恰恰位于隆突之上。,置入高级气道之后三注意问题,确定高级通气装置的位置正确（验证）,两个复苏者不再轮流实施,CPR,。取而代之的是，实施胸外按压的复苏者需以,100,次,/,分钟的频率进行持续的胸外按压，而无需为通气而停顿。实施通气的复苏者每分钟提供,8,10,次通气。两个复苏者需要每,2,分钟交换通气者和按压者的角色，以避免按压者疲劳以及因此而造成按压质量和频率的削弱。如果有多个复苏者在场，他们应该每两分钟轮换实施胸外按压。,复苏者应该避免提供过度通气，因为心肺复苏时，过度通气可能会影响静脉回流并减少心脏输出量,紧急气管内插管的指征是,（,1,）复苏者无法应用球囊面罩对昏迷的患者实施完全的通气；,（,2,）患者缺乏保护性的气道反射（昏迷或心脏骤停）。,复苏者必须经过适当气管内插管的培训并有实施插管的经历。,气管内导管,气管内导管可以保持气道开放，便于吸痰，输送高浓度氧，提供备选的给药途径，输送已稳定的潮气量，避免误吸。,循环支持（,Circulation,）,胸外心脏按压,按压体位,为使按压效果最佳，受害者应该以仰卧位躺在硬质平面（如平板或地面），而救助者跪在其胸旁。单人操作的“头上位,CPR,”,与双人操作的“骑跨式,CPR,”,的安全与效果还不清楚。,按压部位,先以右手的中指、示指定出肋骨下缘，而后将右手掌侧放在胸骨下,1/3,，再将左手放在胸骨上方，左手拇指邻近右手指，使左手掌底部在剑突上。右手置于左手上，手指间互相交错或伸展。按压力量经手跟而向下，手指应抬离胸部。,胸外心脏按压方法,急救者两臂位于病人胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，对中等体重的成人下压深度为,4,5,厘米，而后迅速放松，解除压力，让胸廓自行复位。，按压与放松时间大致相等，频率为每分钟,100,次。一人心肺复苏方法：当只有一个急救者给病人进行心肺复苏术时，应是每做,30,次胸心脏按压，交替行,2,次人工呼吸。,心脏按压术要领,1,，扣手,(,左手根部在下，右手根部压在左手上,),，两手肘关节伸直,(,肩肘腕关节呈一直线）用肩部力量向下按压，肘关节不能弯曲，放松时手掌根部不能离开胸壁。,2,，必须是用手掌根部按压，手指不能与胸壁接触，以防发生肋骨骨折。,3,，以身体重量垂直下压，压力均匀，不可使用瞬间力量,4,，部位：两乳头连线的中点或胸骨中,.,下,1/3,交界处,5,，深度：胸骨下陷,4-5cm.,每次按压后胸廓完全弹回，保证松开与压下的时间基本相等。数分钟更换，以减少疲劳对胸外按压的幅度和频率的影响,6,，频率,100,次。,7,，按压与呼吸之比：单人和双人均为,30,：,2,。,8,，同时要建立通气气道，插管、人工呼吸,心脏按压注意事项,按压位置要正确 。,不要用力过大，特别是最初,1,2,次，也不要过小。,按压期间不可停止时间过长，初始,8,10,次按压，心排出量有累加用。,频率不可太快。,小儿可用,2,3,个手指进行,正确胸外按压的效果,正确的实施胸外按压能使收缩压峰值达到,60,到,80mmHg,，舒张压略低，但颈动脉的平均动脉压很少超过,40 mmHg,。,有效指征,可摸到大动脉搏动，要摸股动脉，不要摸颈动脉。扩大的瞳孔再度缩小。末稍循环改善，皮肤口唇转红。可以测到血压。自主呼吸与神志恢复。导尿可见尿液不断滴出。心动图改善。,常见的按压术错误,压下的速度慢，持续时间过长，抬起的快，停压的时间过长，或过短。,压力过小，心排出量不够。,压力太大，肋骨骨折，影响胸廓的回弹。,不是挤压，而是对胸壁的击打。,频率太快。,挤压部位不对。,按压并发症,肋骨骨折。,胃内容物返流造成吸入性肺炎。,血气胸。,心包积血和填塞。,肝脾破裂。,脂肪栓塞。,开胸直接心脏按压：（,OCCPR,）,指征：,立即开胸者：桶状胸、（胸壁坚硬，按不动），心包大量积液、胃内大量容物、晚期妊娠、严重腹水、胸部贯通伤、张力性气胸、大血管破裂、心包积血、高度二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄。,可以考虑者：心脏情况不明、持续的室颤、多发性肋骨骨折。,进一步生命支持（,Advanced life support ALS,）。,D,、药物,(Drug),：肾上腺素。,E,、心电图,(ECG),监测：明确,心室颤动（,VF,）、快速性室性心动过速（,VT,）、无脉电活动（,PEA,）（如假性电机械分离、室性自主心律、室性逸搏心律、除颤后室性自主心律和过缓无效收缩心律） 、心脏停搏。,F,、心室纤颤,(Fibrillation),：体外自动除颤。,F,除颤篇,2005 AHA,心肺复苏与心血管急救指南 除颤与除颤方法,早期进行电除颤的理由, 室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常,在发生心跳骤停的病人中,约,80%,为室颤引起,;,室颤最有效的治疗是电除颤,;,除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低,或除颤每延迟,1,分钟,成功率将下降,7%10%;,室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。因此,尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。,以对任何,SCA,病人均能在心脏骤停,5,分钟内进行第一次电击为目标。,早期自动体外除颤是抢救病人生命的关键一环,早期电除颤的原则要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器,对有义务实施,CPR,救治的救助人员都应接受正规培训,并授权急救人员可以实施电除颤。,除颤波形和能量选择,除颤器释放的能量应是能够终止室颤的最低能量,能量和电流过低则无法终止心律失常,能量和电流过高则会导致心肌损害。,目前自动体外除颤仪,(AEDs),包括单相波和双相波两类除颤波形。,不同的波形对能量的需求有所不同,单相波形电除颤,:,首次电击能量应选择,360J,。如果一次电击就终止,VF,但后来又出现心脏停搏，那么以后的电击应该选择先前成功除颤的能量值。,采用双向方形波首次电击时可选择,150J-200J,，或者采用直线双向波第一次除颤时选择,120J,。而第二次和后续除颤则应选择相同或更高的能量。,低能量的双相波电除颤有效,而且终止室颤的效果与高能量单相波除颤相似或更有效。,心律转复：能量选择,心房颤动转复的推荐能量为,100200 J,单相波除颤,房扑和阵发性室上速转复所需能量一般较低,首次电转复能量通常为,50100 J,单相波已足够,如除颤不成功,再逐渐增加能量。,室性心动过速转复能量的大小依赖于室速波形特征和心率快慢。,单形性室性心动过速,(,其形态及节律规则,),对首次,l00 J,单相波转复治疗反应良好。,多形性室速,(,形态及节律均不规则,),类似于室颤,首次应选择,200 J,单相波行转复,如果首次未成功,再逐渐增加能量。,对安置有永久性起搏器或置入式心脏复律除颤器的病人行电转复或除颤时,电极勿靠近起搏器,因为除颤会造成其功能障碍。,1,次除颤与连续,3,次除颤,在到,2005,研讨会时为止，没有公开发表的有关,VF,的,SCA,病人用,1,次除颤与,3,次除颤的对比人或动物的研究资料,最近,2,个,HCP,进行的临床观察性研究表明，院内,/,外胸外按压时间只占总,CPR,时间的,51%-76%,。而中断胸外按压与降低,VF,转化为其他心律的可能性相关 ，与复苏后心肌功能障碍相关，并降低生存率。,如果第一次除颤后，,VF,没有终止，第二次除颤增加的好处降低，而开始,CPR,比除颤更有价值。表明,1,次除颤后立即,CPR,是合理的。,如果是,VF/,无脉,VT,，施救者除颤,1,次后应立即开始做了,5,周期（约,2,分钟）的,CPR,后，用,AED,分析心律，如果有合适可进行再除颤。如果非除颤心律，,AED,会告知立即继续,CPR,方式选择,同步：电复律时用,非同步：室颤,/,无脉室速 为了应付随时可能发生的室颤,除颤器应随时处于备用状态。,电极板安放位置,右侧电极板放在病人右锁骨下方，左电极板放在与左乳头齐平的左胸下外侧部。,当胸部有植入性装置时，电极应该放在正常距该装置,1,英寸（）的地方 ，切忌将,AED,电极板直接放在经皮植入的治疗性补片的上方,胸壁阻抗,成年人阻抗平均约为,70-80,欧姆 ，为了降低胸壁阻抗，除颤仪操作者应使用导电材料 ，并且彻记导电材料不应涂在电极板之间的胸壁上,火灾！,在富含氧气的环境下由于不熟练使用除颤电极板出现火星引起失火现象 ；,努力确保不要在富含氧气的环境中除颤。,当通风受到电击的干扰时，营救者应确保除颤期间氧气没有流向病人的胸部。,除颤效果评价,近来研究表明,电击后,5,秒钟心电图显示心搏停止或非室颤无电活动均可视为电除颤成功。,这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的,成功除颤后心脏停止跳动的时间一般为,5,秒钟,临床比较易于监测。,第,1,次电除颤后,在给予药物和其他高级生命支持措施前,监测心律,5,秒钟,可对除颤效果提供最有价值的依据,;,监测电击后第,1,分钟内的心律还可提供其他信息,如是否恢复规则的心律,包括室上性节律和室性自主节律,以及是否为再灌注心律等。,“除颤指征”,室颤,/,无脉室速,行,1,组,3,次除颤，耗时,37,秒。如病人的循环体征仍未恢复,复苏者应立即实施,5,周期,的,CPR,若心律仍为室颤,则再行,1,组,3,次的电除颤,(,注,:,如,1,次除颤成功,不必再作第,2,次,),然后再行,5,周期,的,CPR,并立即检查循环体征,直至仪器出现“无除颤指征”信息或实施高级生命支持,(ACLS),。不要在,1,组,3,次除颤过程中检查循环情况,因为这会影响仪器的分析和电击,快速连续电击可部分降低胸部阻抗,提高除颤效果,。,“无除颤指征”,无循环体征,:AED,仪提示“无除颤指征”信息,检查病人的循环体征,如循环未恢复,继续行,CPR,3,个“无除颤指征”信息提示成功除颤的可能性很小。因此,行,12,分钟的,CPR,后,需再次行心律分析,心律分析时,停止,CPR,。 循环体征恢复,:,如果病人循环体征恢复,检查病人呼吸,如无自主呼吸,即给予人工通气,1012,次,/,分,;,若有呼吸,将病人置于复苏体位,除颤器应仍连接在病人身体上,如再出现室颤,AED,仪会发出提示并自动充电,再行电除颤。,“潜伏”室颤,对已经停跳心电图成直线的心脏行除颤并无好处,然而在少数病人,一些导联有粗大的室颤波形,而与其相对导联则仅有极微细的颤动,称为“潜伏”室颤,可能会出现一条直线类似于心脏停搏,在,2,个以上的导联检查心律,有助于鉴别这种现象。,自动体外除颤,AED,AED,为早期除颤提供了有利条件,AED,使复苏成功率提高了,23,倍,对可能发生室颤危险的危重病人实行,AED,的监测,有助于及早除颤复律,AED,只适用于无反应、无呼吸和无循环体征的患者。对于无循环体征的患者,无论是室上速、室速还是室颤都有除颤指征。,AED,是利用成熟、可靠的计算机装置，使用声和视功能指引普通施救者,(LR),和,HCP,对,SCA,的,VF,进行安全除颤。最近的临床试验，修正了原先的,AED,有关胸外按压时按压频率和深度记录信息问题。如果这种装置能上市，或许某一天,AED,能提高施救者做,CPR,的功效。,公众启动除颤,(PAD),“公众启动除颤”,(PAD),能提供这样的机会,即使是远离,EMS,急救系统的场所,也能在数分钟内对心脏停搏病人进行除颤。,PAD,要求受过训练的急救人员,(,包括警察、消防员等,),在,5,分钟内使用就近预先准备的,AED,仪对心脏停搏病人实施电击除颤。实施,PAD,的初步实践表明,心脏停搏院前急救生存率明显提高,(49%),。,盲目除颤,-,X,盲目除颤指缺乏心电图诊断而进行除颤,目前已很少使用,这是由于自动除颤器有自动心脏节律分析系统可做出心电诊断,而手持除颤器操作者可以心电监测做出判断。,尽早,CPR,和除颤,对有人目击倒下的心脏停搏病人来说，目击者快速进行,CPR,和尽早除颤，能明显增加存活出院率。然而，如只进行规范的,ACLS,治疗，如气管插管和循环的药物支持，并不增加存活出院率。,心脏骤停时，基础,CPR,和早期除颤极为重要，用药其次。有足够循证医学证据支持的对心脏骤停有效的药物只有很少几种。开始,CPR,并除颤后，才建立静脉通道，考虑药物治疗，作气管插管。,CPR,除颤联合的两个重要问题,1,、,CPR,是否应在除颤前进行。先除颤还是先,CPR,？,2,、连续除颤的次数 ？,先除颤还是先,CPR,？,如果院外心脏骤停没有,EMS,人员，本指南推荐的先,CPR,后除颤。,目击者应该先做,5,周期的,CPR,，然后检查心律并考虑除颤。每周期的,CPR,包括,30,次胸外按压和,2,次人工呼吸。如果按压速度为,100,次,/,分左右，,5,周期的,CPR,应花时约,2,分钟（范围在分钟）。当,EMS,人员赶到现场时间为,4-5,分钟或更长，在除颤前先做分钟的,CPR,后除颤，其起始复苏成功率、存活出院率、一年存活率，均较,VF,的,SCA,者先除颤后,CPR,者高。,CPR,与除颤之间的时间,停止胸外按压与开始除颤之间的时间越短，除颤成功率越高,施救者应使用于分析心律和除颤的时间最少化，以缩短中断胸外按压时间，并准备好继续,CPR,，即除颤一停立即开始胸外按压。如果有,2,人抢救，操作,AED,者应在按压者从病人胸部移开他或她的手之前完成充电，一旦按压者和其他任何人不接触病人，立即放电除颤。单人施救应协调好,CPR,与有效,AED,的操作。,心跳骤停患者需要立即进行,CPR,。,CPR,能够给心脏和脑供给少量但是重要的血流。,CPR,延长,VF,存在时间而电击（除颤）可以结束,VF,，从而使心脏恢复有效节律维持机体灌注。如果在疾病发作后,4,分钟（证据水平,4,级），,5,分钟（证据水平,4,级）或更久仍未进行除颤，那么,CPR,则更为重要。除颤并非“重新启动”心脏；它只是“打击”心脏，从而使,VF,或其他心脏电活动停止。如果心脏仍旧具有活力，那么它的正常起搏点或许能重新启动，产生有效的心电图节律，或许最后能基本产生足够的血流。,在除颤成功初期的几分钟，可能会有停搏或心动过缓，心脏还不能进行有效的搏出。在近期一项关于,VF SCA,的研究表明，只有,25,40,受害者在除颤后,60,秒内恢复有意义的节律；可能少量能够产生有效的搏出。因此，在,CPR,中可能需要几次连续的除颤直到恢复有效的血流灌注。,几项研究表明在,SCA,者生存率中，立即,CPR,的益处和延迟除颤的不利。,CPR,每延迟,1,分钟，,VF SCA,患者的生存率下降,7,到,10,。如果由旁观者进行救助，从发作到除颤期间，生存率的降低逐渐降至平均每分钟,3,4,，许多在除颤前被目击的患者,CPR,成功率可增加到,2,倍，甚至,3,倍。,公共普及除颤和第一应答,AED,计划可能提高,SCA,患者接受旁观者,CPR,和早期除颤的数量，进而改善,SCA,患者的出院生存率。这些计划需要对救助者进行组织和培训，以能够识别急症，启动,EMS,系统，进行,CPR,和使用,AED,。初级急救者,AED,计划在机场、飞机、娱乐场和警察第一应答计划等项目的的进行，使得院外,VF SCA,患者在,3-5,分钟内得到旁观者立即,CPR,和除颤，使生存率高达,45%-75%,。在这些项目中，如果不能缩短除颤时间，也许不会取得这些高的生存率。,小结：对于心脏骤停病人，良好的CPR-坚定、快速按压同时允许胸部完全复原和使胸部按压中断最小化，是非常必要的。在试图除颤前，短期CPR或许对一些VF型心脏骤停病人有益。任何时候试图除颤，营救人员都必须将CPR和除颤协调好以使胸部按压中断最小化和确保电击后立即恢复按压。由于新双向波除颤仪的首次电击高效率，因此我们推荐单次电击+立即CPR，取代先前在VF处理上推荐的连续3次电击。为了使电生理治疗指南更加精练，仍需要进一步的深入研究，尤其是在双向波形除颤仪的使用方面。,D,药物篇,CPR,期间，应用药物，尽可能在检查心律后给药。可在除颤前或后给药。按照,“,CPR,查心律,CPR,（如果药物准备好，除颤器已充电）,除颤,”,这样的顺序进行（必要时可重复）。这种顺序与,2000,年指南不同，这种设计主要是减少胸外心脏按压中断的时间，而,2000,指南的设计中胸外按压中断过多。,假如给予,2-3,次除颤加,CPR,及血管加压素之后仍然是,VF/,无脉,VT,，考虑给予抗心律失常药如胺碘酮（即可达龙）。如果没有胺碘酮，可考虑用利多卡因。如果是长,QT,间期的尖端扭转形室速（,TDP,）则考虑用硫酸镁。在,CPR,期间，检查心律后应该用药。如果没有可除颤的心律而且心律规则（,QRS,看起来规则或是窄的），则应触诊脉搏。,给药途径,中心静脉,外周静脉给药,骨内给药：骨内中空的未塌陷的静脉丛，能起到与中心静脉给药相似的作用。,经气管给予 ：如果静脉或骨内穿刺无法完成，某些复苏药物可经气管给予。,尽管气管内给药在某些复苏是可能的，但最好还是采用静脉给药或骨内给药，因为这样可产生更大的药物浓度和药理学效应。一项非随机的针对成人的院前,cohort,研究显示，静脉给阿托品和肾上腺素，比气管内给药,ROSC,恢复率更高、存活出院率更高。静脉给药组,5%,存活出院，而气管内给药组没有一例存活出院。,中心静脉与外周静脉给药,在大多数复苏时不必中心静脉注射，如果静脉通道尚未建立，施救者应插入大的外周静脉导管。尽管成人外周给药比中心静脉给药时的药物峰浓度更低、循环时间更长，但外周静脉通道建立时不须中断,CPR,。外周静脉给药到达大循环比中心静脉给药时慢,1-2,分钟,肾上腺素,机制：盐酸肾上腺素在抢救心脏骤停病人时能产生有益的作用，主要原因是其,-,肾上腺素能受体刺激（即缩血管）特性。肾上腺素的,-,肾上腺素能效应能在,CPR,时增加冠脉和脑的灌注压。而其,-,肾上腺素能效应尚存争议，因为它可能增加心肌工作和减少心内膜灌注。,剂量：,在心脏骤停病人复苏中，每,3-5,分钟使用,1mg,肾上腺素,IV/IO,是恰当的。高剂量可用于特殊问题，如用于,-,受体阻滞剂或钙离子阻滞剂过量时。如果,IV/IO,通道延误或无法建立，可用肾上腺素气管内给药。,开始或逐步增加的高剂量肾上腺素偶而能增加自主循环恢复和早期存活率。但,8,个总共大于,9000,例心脏骤停的随机研究中，与标准剂量相比，高剂量紧上腺素并不改善病人的存活出院率或神经功能结果，即使在开始用高剂量肾上腺素亚组病人与如此。,血管加压素,在共,1186,例的各种类型心律的院外心脏骤停多中心研究中，,post-hoc,分析表明，用血管加压素,40U,（必要时重复一次）作为起始用药，与血肾上腺素（,1mg,，必要时重复）作为起始用药相比，心脏停搏亚组病人的出院存活率更高，但神经功能没有区别。,因为血管加压素与肾上腺素效应没有差异，一剂量的血管加压素,40U IV/IO,可以作为第一或第二次替代肾上腺素治疗无脉心脏骤停。,阿托品,硫酸阿托品能逆转胆碱能介导的心率下降、全身血管收缩和血压下降,阿托品可降低或加重迷走功能亢进作用，生理学上作为迷走抑制药的一大进展。阿托品价廉、方便、副作用少，因此可以考虑用于心脏停搏或,PEA,。心脏骤停时推存阿托品用量为,1mg IV,，如果心脏一直停搏，可每,3-5,分钟重复使用（最大总量为,3,次或,3mg,）,抗心律失常,没有证据证明心脏骤停常规使用抗心律失常药能增加存活出院率。但是，胺碘酮与安慰剂或利多卡因相比，能增加短期存活出院率。,胺碘酮,：,IV,胺碘酮影响钠、钾、钙通道，并有阻断,和,肾上腺素能特性。在除颤、,CPR,和血管加压药无反应的,VF,或无脉,VT,病人，可以考虑使用胺碘酮。,利多卡因,：,起始剂量，如果,VF/,无脉,VT,持续, 5-10,分钟后可再用,0.5-0.75 mg/kg IV,，最大量为,3 mg/kg,，这与,ECC2000,指南推存的剂量一样。,镁剂,IV,镁能有效终止,TDP,（,QT,延长间期相关性的不规则,/,多形,VT,）,但,镁似乎对正常,QT,间期的不规则,/,多形性,VT,无效,当,VF/,无脉,VT,心脏骤停与,TDP,相关时，抢救者可以使用,1,个剂量的,10ml,稀释的,1-2,克的硫酸镁,IV/IO,，推注,5-20,分钟,已不支持的措施,心脏骤停后起搏,普鲁卡因胺治疗,VF,和无脉,VT,去甲肾上腺素,VF,或无脉,VT,胸前叩击,：,没有前瞻性研究评估胸前叩击的作用。在,3,个病例报告系列中，胸前叩击能使,VF,或无脉电活动转为可灌注心律。相反，其他研究发现叩击后使心律恶化，如使,VT,加快，,VT,转为,VF,，或转为完全性心脏阻滞，或引起心脏停搏。,终止复苏的指标：,1.,复苏成功，转入下一阶段治疗。,2.,复苏失败，其参考指标如下： 心脏死亡：经,30,分钟,BLS,和,ALSCPR,抢救，心脏毫无电活动，可考虑停止复苏术。 脑死亡：目前尚无明确的“脑死亡”诊断标准，故需慎重执行，以避免不必要的医疗纠纷。即使脑死亡明确，能否放弃抢救，在我国出于伦理学方面的原因，也应征求病人家属意见方可执行。,（三）心肺复苏术,流程,-,传统流程,A,、气道,(Airway),：保持通畅，头后仰，提下颌。,B,、呼吸,(Breathing),：口对口人工呼吸，,14,16,次,/min,。,C,、循环,(Circulation),：心脏按压次数,80,100,次,/min,D,、药物,(Drug),：肾上腺素,1mg,，碳酸氢钠,1mmol/kg,。,E,、心电图,(ECG),监测：明确心停，心颤及心电机械分离。,F,、心室纤颤,(Fibrillation),：胸外除颤,200,300J,。,G,、估计,(Gauge,：对心停原因进行治疗。,H,、脑复苏,(Humanmentation),。,I,、重症监测治疗,(Intensivecareunit),：维持呼吸、肾及脑功能。,AHA,用以下,4,个环节组成一个生命链（,Figure1,）,早期识别和启动急救医疗系统（,EMS,）或联系当地急救反应系统：“呼叫,120”,。,早期,CPR,：立即进行,CPR,可使,VF,的,SCA,者生存率增加,2-3,倍。,早期除颤,AED,：在,3-5,分钟内对,SCA,病人作,CPR,及除颤可使生存率增加,45,75,。,早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持,成人基础生命支持,(BLS),包括,1,，识别心脏猝死,(SCA),、心脏病发作、卒中及异物气道阻塞,(FBAO);,2,，心肺复苏（,CPR,）,3,，自动体外除颤器,(AED),进行除颤。,成人基础生命支持,(BLS),顺序,检查患者反应,(,步骤,1),启动,EMS,系统,(,步骤,2),打开气道检查呼吸,(,步骤,3),紧急吹气,(,步骤,4,和,5A),脉搏检查,(,步骤,5),胸部按压,(,步骤,6),除颤,(,步骤,8,、,9,、,10),徒手心肺复苏操作规范,(,成人,),1,、评估周围环境安全。,2,、判断意识：拍肩、呼叫，证实病人意识丧失。,3,、摆放体位：病人取仰卧位，置于地面或硬板上；,靠近病人跪地，双膝与肩同宽。,单人用头上位：双人用骑跨位：,徒手心肺复苏操作规范,(,成人,),4,、开放气道：头偏向一侧，清理口腔异物后头部复位，压额抬颏。,5,、人工呼吸：用视、听、感觉判断病人有无呼吸，不少于,5,秒不超过,10,秒；如无呼吸，立即口对口吹气,2,次，每次吹气时间超过,1,秒，可以明显看到胸部起伏即可。之后检查脉膊,徒手心肺复苏操作规范,(,成人,),6,、建立人工循环：检查有无颈动脉搏动及循环迹象，不少于,5,秒不超过,10,秒；如无脉搏及循环迹象，立即进行胸外心脏按压。按压时观察病人面部反应。,7,、胸外按压与人工呼吸比率：不论单人或双人均为,30,：,2,。,8,、首轮做,5,个,30,：,2,，历时约,2,分钟，复检呼吸、颈动脉搏动及循环迹象，如没有呼吸、脉搏及循环迹象，继续心肺复苏,