手术医疗事故的争议

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,手术科室的医疗差错事故的争议,医疗事故技术鉴定工作办公室,ZHZHDY,2020/11/3,1,顾名思义，能手术的科室指大外科、五官科、妇产科、麻醉科、骨科，以手术为临床诊治手段的科室，现代医学发展很快，许多介入治疗用于临床均应归手术科室的范畴。据统计，手术科室占医疗争议的56.2-67.1%，据我省四年的统计，经再次鉴定的占31.2%；居相关学科之首,2020/11/3,2,一.事故与纠纷的多发环节及原因,发生不良后果的原因是多方面：,1.病情方面的原因,2.有不少后果确实处于手术中的原因,术前准备不充分、手术班子搭配不当、麻醉不顺利等。个别医务人员不能尽职尽责、技术不够精益求精，误诊、誤治不遵守规章制度和操作规程；归纳为术前失误、术中损伤、术后管理不当三个方面,2020/11/3,3,（一）术前失误：,1.诊断错误：,只片面强调手术，忽略术前的正确诊断,（1）病史不详，不细致询问病情，草率马虎,（2）有的医生不重视原有的病历资料，不细心听病人或家属的有关病情的提示，从而失掉对诊断有价值的线索,（3）对病人的体检只偏重于局部，而忽略全身系统的体格检查,2020/11/3,4,2.手术时机不当：,（1）医师责任心不强,（2）界于两科之间的病历相互推诿,（3）不实行首诊责任制,3.术前准备不充分：术前准备除了病人的条件准备外，还包括上台医生与病人双方的思想准备、物资准备、人员、技术准备,4.术前估计不足：术前对整个病情以及治疗的全部方案缺乏应有的重视和估计,2020/11/3,5,案例1：,误诊延误治疗造成死亡,【病例摘要】,【案情分析】,【处理】,定为一级医疗事故,案例2:,摆错手术体位，误开健侧髋关节,【病例摘要】,【案情分析】,【处理】,虽未造成严重后果，错开部位已是事故，放射科医生、两名护士均行政记大过，手术医师吊销其执业医师资格证书三个月的处分。患儿医药费全免，并给5万员赔偿费,2020/11/3,6,（二）.术中损伤：,1.术中对病变判断失误：,对身体器官的异位或变异缺乏辨认能力，对病变组织器官的病理特征，包括演变阶段及发展扩散的范围知道的不详细；有了疑问或疑难问题不去请示报告更谈不上科外会诊，却一味地固执己见,2020/11/3,7,2.脏器标志判断失误,：,在手术中辨认时需要特别强调即便是已定型的手术方式亦要根据术中所辨认的来进行操作处,3.手术操作过失,：,术中操作过失一般都是错误操作或操作失误造成,（1）操作失误,（2）错误操作,（3）手术器械失灵,2020/11/3,8,案例3,：,在頜下淋巴结摘除术中违反操作规程，造成损伤血管而大出血,【病例摘要】,【案情分析】,【处理】,一级甲等医疗事故,协商调解一次性给死者家属20万员经济赔偿。停止该进修医生的进修，回原单位处理；责令带教医生和科室负责人作深刻检查,案例4,：,胃大部切除术中操作失误损伤结肠中动脉,【病例摘要】,【案情分析】,【处理】,虽未造成严重后果，构不成医疗事故，但给病人造成不应有的病痛及增加医疗费用应当吸取教训。病人医疗费用全免，另赔偿2万元,2020/11/3,9,案例5：,术中判断错误，导致无切除指征的肾脏被摘除,【病例摘要】,【案件分析】,【处理】,定为医疗事故。,鉴于主要责任人工作较好，事后能主动承担责任，态度诚恳，检讨深刻，决定免于处分，通报全院吸取教训。一次性经济赔偿22万元才平息事态,2020/11/3,10,（三）术后管理不善,术后管理也是手术全过程的重要环节，如果在这一环节上出现差错，尽管手术是很成功的，但也难免前功尽弃,1.术后观察不认真,2.术后引流管的管理不善,案例6：,阑尾切除术后出血死亡。,【案例摘要】,【案情分析】,【处理】,定为一级医疗责任事故,2020/11/3,11,（四）执行规章制度不严,1.错开手术部位,2.改变手术方案,3.术中配合不协调,4.体内遗留异物,（五）对进修医师管理不严,1.接受进修制度不健全,2.指导医师指导、带教不力,3.进修生素质太差,2020/11/3,12,（六）麻醉差错事故,麻醉是一个复杂的过程，完成一项麻醉，常可表现出一位麻醉工作者的多学科知识、技能和高尚的医德医风,1.术前准备不足,（1）对手术病例，讨论不认真，麻醉方案选择不当,（2）术前，麻醉者不访视和检查病人，,（3）麻醉器械、药品和检测仪器准备不周，造成隐患,（4）安排麻醉人员不当，所施麻醉超过了实施麻醉人员的技术水平等,2020/11/3,13,2.术中麻醉管理和操作不当:,（1）不坚持查对制度,（2）擅离职守，不能及时发现病人的病理变化，而贻误抢救时机,（3）麻醉药物使用不当，最常见的是麻醉药过量，包括相对和绝对量,（4）操作失误或违反操作规程,3.术后处理不善,2020/11/3,14,案例7：,错用麻醉药物，误用利多卡因静脉注射致病人死亡,【案例摘要】,【案例分析】,【处理】,定为一级医疗责任事故,案例8：,麻醉药物使用不当一次性乙醚过量导致病人痴呆,【案例摘要】,【案情分析】,【处理】,定为一级医疗责任事故,2020/11/3,15,案例9：,麻醉期间不严密观察病情变化，贻误抢救时间，麻醉师脱岗，贻误抢救致病人死亡,【案例摘要】,【案情分析】,【处理】,定为一级医疗责任事故,案例10：,麻醉操作失误，双腔气管插管误入食管致病人缺氧死亡,【案例摘要】,【案情分析】,【处理】,定为一级医疗责任事故。,2020/11/3,16,(七）妇产科医疗差错事故的原因,由于妇产科在临场床工作中，有其自身的特殊性，除上述六点共性的原因外，因其自身工作特点而决定了多发环节及原因有：,1.忙中错,2.粗心失职,2020/11/3,17,3.社会因素:,（1）供求矛盾比较突出,（2）妇产科又是一个和社会千家万户相联系的科室,（3）缺乏必须的工作条件,2020/11/3,18,案例11,：,医务人员责任心不强造成医疗事故，产褥感染抢救不及时产妇死亡,【案例摘要】,【案情分析】,【处理】,定为一级医疗责任事故,案例12,：,医务人员操作失误造成会阴二度裂伤致直肠舟状窝瘘,【案例摘要】,【案情分析】,【处理】,定为三级医疗技术事故。,2020/11/3,19,案例13：,分娩中医疗意外，分娩合并自发性脾破裂,【案例摘要】,【案情分析】,【处理】,经医疗事故技术鉴定认为医务人员医疗行为无过错先天性脾静脉缺陷是死亡的主要原因；定为医疗意外总结经验，吸取教训,案例14：,分娩合并症羊水栓塞导致产妇死亡,【案例摘要】,【案情分析】,【处理】,定为分娩并发症,2020/11/3,20,二、手术事故的认定,正确认定并严格区分医疗事故、意外、术后并发症，是一项科学性、政策法律性都很强的事，必需严肃认真执行医疗事故处理条例、医疗事故技术鉴定暂行办法所规定的原则，结合手术治疗的特殊性，做到事实求是的具体分析，恰当认定其性质，作出正确处理,2020/11/3,21,条例第二条指明了医疗事故的构成要件,（1）主体是医疗机构及其医务人员,（2）行为的违法,（3）过失造成患者人身损害,（4）过失行为和后果之间存在因果关系,2020/11/3,22,条例将因违反医疗卫生方面的规定，过失致人身损害的事故定为“医疗事故”并将所谓“医疗差错”致人身损害的过失行为也纳入条例调整的范围内，主要考虑到,（1）是医疗事故处理的核心问题是赔偿，依照条例规定，赔偿是以损害后果来计算的,2020/11/3,23,（2）是难以制定分类的客观准确的标准，在实际工作中不好掌握，,（3）医疗事故往往是多因一果，其损害后果经常是由病情、责任程度、医务人员的技术水平等原因棕合引起,（4）是医患双方对医疗事故的定性争议很大影响事故及时解决,为了使我们在医疗行为中分清是医疗责任问题还是医疗技术问题，便于吸取教训，所以在案例分析中按责任与技术问题进行剖析，责任程度按严重差错过失和一般差错过失来分析,2020/11/3,24,（一）医疗事故,1.医疗责任事故：凡属下列情况应定为医疗责任事故,（1）无故推诿，拒绝收治本院完全有能力有条件抢救的急、重、危病人，以致延误抢救时机，造成不良后果者,（2）在接诊后不做必要的检查诊断，不做初期处理，就让病人自行转诊，造成不良后果者,（3）值班人员擅离职守或无故拖延急诊会诊及抢救，造成不良后果者,2020/11/3,25,（4）对介于多科之间，又一时难确诊的重症，不执行首诊负责制，对病人推诿不救，造成不良后果者,（5）对疑难病症的诊疗，擅作主张，草率行事，造成不良后果者,（6）对病人不认真做术前检查、准备和讨论违反手术规章制度造成不良后果者,（7）不经领导批准，自行其是开展新的手术项目，造成不良后果者,2020/11/3,26,（8）术中不懂装懂，操作粗暴，损伤重要组织器官补救无效，造成不良后果者,（9）擅自更改手术方案，无原则地扩大手术范围，或开错与原病无关的部位，造成不良后果者,（10）不认真执行器械物品计数核对制度，异物遗留在手术野腔内，干扰了组织器官的正常功能，造成不良后果者,2020/11/3,27,2.医疗技术事故：凡属下列情况，应定为医疗技术事故,（1）病人病情复杂，难以确定诊断或得出错误诊断，治疗措施不易奏效造成不良后果者,（2）急、重症病人，虽已明确诊断但因对病情变化缺乏应急判断能力，以致在手术前采取的非手术治疗不力使病情恶化，造成不良后果者,2020/11/3,28,（3）因技术条件所限或临床经验不足，对组织结构辨认不清，误伤重要组织器官，补救不够得力或术中未发现损伤而遗漏修补，造成不良后果者,（4）对术后早期并发症不认识延误抢救时机造成不良后果者,2020/11/3,29,3.根据条例第三十三条规定，有下列情形之一的，不属于医疗事故：,（1）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的,（2）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的,（3）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的,2020/11/3,30,（4）无过错输血感染造成不良后果的,（5）因患方原因延误诊疗导致不良后果的,（6）因不可抗力造成不良后果的,2020/11/3,31,执行条例第三十三条规定的原则的同时，针对医疗行为发生的事实具体分析，下列情况者，不应定位医疗事故：,（1）对确因医院不具备抢救急重病人条件，经会诊认为病人条件允许转诊，又无特殊初期处理办法，而转诊时中途死亡，不应认定为推诿病人,（2）凡遇神志不清病人，无家属陪伴，无法获得病史阳性体征又难以查到以致漏掉主要诊断，使处理不对症造成不良后果者，不应认定为误诊误治,2020/11/3,32,（,3）对早期症状、体征不明显而难明确诊断，又无紧急处理指征，并已向家属说明，未收住院发生不良后果者，不应认定为拒收病人,（4）因不遵从医嘱投医、自用药，或拒绝接受医嘱对重大措施不签字，给治疗带来极大困难，造成不良后果者，不应认定为未尽职尽责,（5）值班医师正在抢救病人或正在做某些处置操作不能离开，不应认定为不负责任的拖延抢救,2020/11/3,33,（6）重症病人，因条件所限本应转院治疗，但考虑到转送途中可能出现危险，家属同意或主动要求就地抢救，即尽了最大努力，又基本符合医疗原则，造成不良后果者，不应认定为医疗事故,（7）虽然手术开错了部位，但术中及病理所见证实，开错部位确实存在病变，也是手术适应症，不应认定为医疗事故,2020/11/3,34,（8）病人及家属反映病情不真实、不准确、不合作或隐瞒重要症状而影响诊断及术后观察，延误抢救时间，造成不良后果者，不应认定为医疗事故,（9）除有严重的主病外，尚有严重的合并症因二者的治疗原则互相矛盾，影响治疗效果，造成不良后果者，不应认定为医疗事故,（10）疾病危重，但尚存一线希望，为挽救生命，急行手术抢救，手术无误，而在术中死亡或术后出现严重后遗症者，不应认定为医疗事故,2020/11/3,35,（二）医疗严重差错造成的医疗事故,下列情况之一者，应认定为医疗严重差错:,1.在手术操作中，对解剖关系辨认不清，造成组织器官严重损伤，及时发现，恰当处理无不良后果者,2.受技术条件所限，术中虽然尽到最大努力，仍未能避免发生判断上失误，而延长手术时间增加病人痛苦，但无不良后果者,3.术后早期严重并发症发现较早，经抢救之后无不良后果者,4.因先天性畸形或解剖关系异常，术中难以辨认，而造成脏器损伤，抢救及时，未留严重后果者,2020/11/3,36,（三）医疗意外,1.病人属特意体质，虽术中知道，但又急需手术治疗而发生了目前医学技术所难以防范的不良后果者,2.诊断及手术适应症明确，操作无误，而在术中或术后突然发生呼吸、循环骤停及其他重要器官的功能衰竭等不良后果者,3.按规定履行了新开展及大型手术审批手续手术各重要环节无误，但却发生重要器官栓塞，继发出血等不良后果者,2020/11/3,37,（,四）手术并发症,1.由于创面或炎症的后续作用，而发生术后脏器粘连及残余脓肿等,2.由于手术部位存在严重粘连，解剖关系不清手术操作困难，难免发生组织损伤，尚能修复补救者,3对原发病按手术规程进行了治疗，由于病人体质低下或有潜在的疾患存在，术后发生与手术有关的吻合口瘘切口裂开，出血等,4大型脏器移植及抢救性手术中，因应用代用材料或剖开血管发生血栓及栓塞，引起不良后果者,2020/11/3,38,（五）妇产科医疗事故的认定,1责任事故：,（1）推诿、拒收危重病人、造成不良后果者,（2）违反操作规程，非紧急情况在手术室产房以外进行手术、接产；子宫未全开使用催产素、麦角胺、胎头吸引、产钳助产结束分娩；不进行产后观察，过早地将产妇移往病房引起软产道严重损伤、产后出血感染、婴儿产伤及其他不良后果者,（3）非紧急情况下不适当的快速输血、输液引起病人心肺功能衰竭死亡或使用宫缩剂后不严密观察，导致子宫破裂，造成母婴死亡、残废者,2020/11/3,39,2技术事故：,（1）病情复杂，因缺乏经验而发生误诊误治条件太差、或距有条件的医院太远，病情不允许转诊转院而发生判断和处置失误，造成不良后果者,（2）为抢救产妇、挽救母婴生命，紧急结束分娩过程中，由于动作幅度过大而导致软产道血管及有关脏器损伤导致不良后果者,（3）在分娩助产中，由于技术条件所限，引起子宫破裂，新生儿产伤等不良后果者,2020/11/3,40,3医疗差错,（1）在施术中由于解剖关系不清，对毗邻组织器官辨认困难，虽发生副损伤，及时发现，妥善处理，无不良后果者,（2）由于病人的特异性体质或限于目前医学水平尚无法判断和处理的疾病，或诊治无误而发生的突然的呼吸心跳停止而产生死亡及其他不良后果者，属医疗意外,2020/11/3,41,（3）在助产中，因病人配合不好或因会阴条件差，因急于抢救胎儿，难免发生会阴度裂伤，常规修补后无不良后果或发生耻骨联合分离等，属并发,（4）感染性流产、滞留流产，有手术疤痕的子宫或有恶性葡萄胎、绒癌、子宫体腺瘤等病人，其子宫上原有病灶可增加穿孔的机会，如按操作规范刮宫仍穿孔者属并发症,（5）正常分娩、剖腹产、盆腔内手术引起髂血管或下肢血栓形成或栓塞者，属并发症,2020/11/3,42,（六）麻醉差错事故的认定,麻醉是一项复杂的技术，怎样来确定麻醉差错事故的性质才是比较科学的呢？只有在麻醉过程中因麻醉人员的操作、管理或药物处置发生错误而造成病人死亡、残废或组织器官损伤并致功能障碍时，才是麻醉事故,2020/11/3,43,1.无麻醉过失：,麻醉意外或并发症,（1）病人进食至少4小时以内，原则上禁止行全身麻醉，如遇必须立即在全麻下进行手术的急症饱腹病人，麻醉时已采取力所能及的预防措施，但在全麻过程中还未能避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息致死，应属意外,（2）在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻醉药，仍导致呼吸抑制，血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，依然未能防止不良后果者，属意外,2020/11/3,44,（3）由于做局部麻醉剂过敏试验时，假阳性率及假阴性率均很高，国内外学术界多不赞成皮试，故高敏或过敏反应均属意外。若专业人员提高警惕，熟练掌握急救手段，遇到过敏症状时，按常规迅速抢救者，可不追究个人责任。但在一定条件允许的情况下，不准备任何急救设备，且麻痹大意，丧失警惕，贻误抢救时机致病人死亡，则应适当追究其失职责任,（4）全身麻醉后，出现恶性高热症、特发性高血压精神异常、肌松剂敏感致长时间无呼吸等均属罕见并发症,2020/11/3,45,（5）脊椎穿刺，插管等按操作规程进行，穿刺注射后发生腹背痛、 头痛、硬脊膜外血肿、神经损伤，甚至截瘫者，一般均属并发症。若遇截瘫时，应进一步详查有无脊髓肿瘤，脊髓膨出、蛛网膜下腔粘连、局部畸形等原因,（6）气管插管过程，虽按常规操作，病人仍可出现脱牙、鼻出血、唇出血、喉头痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛等属并发症,2020/11/3,46,（7）椎管阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，如发生感染属并发症,（8）局麻时，病人出现晕针虚脱、癔症、惊厥、高血压病等反应；或在骨折血肿等情况下，注射常量局麻剂发生症状一般属并发症,2020/11/3,47,（9）神经阻滞致血肿、气胸、误刺等，一般属并发症；极个别的确属责任心差，盲目粗暴，穿刺致死或治伤者另论,（10）低温麻醉期间，心室纤颤，人工冬眠合剂用后体表包块，低温复温期皮肤烫伤（50,0,C左右热力即可致度皮内烫伤），中心静脉或肺动脉插管损伤，控制性低血压之副作用等。一般属并发症,2020/11/3,48,麻醉过程中非麻醉猝死或急死：,（1）手术前，病人原已休克、濒死、昏迷、心肌梗塞、严重心瓣膜病等，预料可能发生危险，但因别的疾病或损伤非手术不可的，虽经积极救治无效死亡者,（2）病人原发疾病（如隐性冠心病）因当时条件所限，在手术前未能诊断出来，而麻醉时发生病人死亡者,（3）误输异型血（麻醉医师经核对单据无误者），误输污染血，误用带菌输液或药液污染（肉眼未能发现）致死者,（4）其他药物过敏抢救无效死亡者,2020/11/3,49,（5）肺动脉大块栓塞（如股骨颈骨折、后股静脉血栓形成者）、羊水栓塞（剖腹产过程）、脂肪栓塞（多发性骨折）等致死者,（6）电刀、电子仪器等漏电，病人触电死亡者,（7）产妇仰卧低血压综合症致死者,2020/11/3,50,案例15：,麻醉意外死亡,【案例摘要】,【案情分析】,【处理】,定为麻醉意外,向家属如实说明病人死亡实“麻醉意外”目前尚难完全避免，并非医疗事故，医院对病人之死及其善后处理不承担责任,2020/11/3,51,2.麻醉过失：,（1）因吸入性麻醉剂药液灼伤病人眼睛、咽喉、呼吸道者属责任事故,（2）对麻醉机回路中活瓣失灵或体外循环机故障未做检修排除、苏打石灰罐已空未发现或石灰陈旧未更换而造成不良后果者属责任事故,（3）纯系麻醉过深致死，若因不负责任、不注意观察病人引起者属责任事故，如系技术不熟练，缺乏经验而不能及时处理者，属技术事故,2020/11/3,52,（4）过早拔掉气管插管导致不良后果者，若因不负责任、不注意观察病人引起的，而又未加严密观察和处理，造成不良后果者，属责任事故,（5）因计算错误或凭估计致使基础麻醉剂用量过多并抑制生命重要功能，而又未加严密观察和处理，造成不良后果者，属责任事故,（6）蛛网膜下腔阻滞时，药量过大或处理不当而发生过高水平阻滞致死，如麻醉者基础知识差，属技术事故，如为疏忽大意，属责任事故,2020/11/3,53,（7）硬脊膜外阻滞过程，因违反操作规程，注药后未及时观察，发生全脊髓麻醉，抢救不力，以致病人死亡者，属责任事故，如无违反操作规程之处，且已进行积极抢救仍无效者，不属医疗事故,（8）椎管内穿刺插管、拔管过程，检查不周操作不当致断针、折管，造成不良后果者，属责任事故，如按常规操作和检查，确因针管或塑料管的质量不好发生不良后果者，属意外，不应追究麻醉者的责任,（9）椎管内误注药物或由于缺乏根据的使用过量血管收缩剂，造成严重后果者，为责任事故,2020/11/3,54,（10）确因癌椎管内阻滞前皮肤消毒不好，或穿刺区由脓性感染未予注意，导致椎管内感染，造成严重后果者，属责任事故,（11）误用非局部麻醉药代替麻醉药，或误用过高浓度之麻醉药，造成严重后果者，为责任事故,（12）高血压病人局部麻醉加用大计量肾上腺素致发生意外者，根据具体情节可定为技术或责任事故,2020/11/3,55,（13）在单位时间内，盲目使用过大计量麻醉药，又不采取拮抗措施，致严重后果，视具体情节定为责任或技术事故,（14）在实际工作中，某些麻醉事故的发生往往既有责任因素又有技术因素，一般应以主要因素来认定事故的性质,2020/11/3,56,3.手术科室的关系与事故责任,（1）麻醉手术后病人已被送回病房不良后果的分析,（2）在未建立麻醉科的基层医疗单位中，麻醉工作人员从属于手术科室领导术中嘱令麻醉人员采用违反麻醉规程的做法，或对危重病人施行难以耐受的麻醉引起危险时，主要由术者负事故责任,2020/11/3,57,（3）手术医师技术上不能胜任某种手术，以致延误时间过久，病人应激反应强烈而持续脏器功能紊乱，甚至有器质性损伤、出血过多等，导致死亡，麻醉者无责任,（4）手术进行中，临时改变手术方式或迁延过久，原有的麻醉失效，必须相应更改麻醉者，如匆忙间发生意外，应根据具体情况分析决定谁负主要责任,2020/11/3,58,附述:非手术医疗科室差错、事故的争议,一、内、儿科医疗差错事故多发环节及因素,（一）技术方面的原因,1、误诊误治：,案例16,：,误诊误治导致有机磷农药“1605”中毒死亡,【案例摘要】,【案情分析】,【处理】,（1）经鉴定构成一级医疗责任事故,当事医生行政记大过处分。,（2）经调解一次性经济赔偿18万元,2020/11/3,59,2、用药不当：,案例17,：,误注高浓度双氧水导致病人死亡,【案例摘要】,【案情分析】,【处理】,经鉴定，定为一级医疗责任事故,3、操作失误：,案例18,：,行颈部淋巴结穿刺致死,【案例摘要】,【案情分析】,【处理】,定为一级医疗责任事故,2020/11/3,60,（二）责任方面的原因,1.工作责任心不强，在诊断中不认真听取病人主诉，查体不全面，过分依赖实验室检查，在思想方法上存在主观性、片面性和盲目性,2.对疑难重症病情观察不仔细，有困难不请示上级医师，主观臆断，自作主张，或上级医师不亲自检查病人，轻信汇报而作出误断等,3.值班不坚守岗位、交接班不清而擅自脱岗以致病人发生意外或病情突变时不能立即抢救,2020/11/3,61,4.做治疗时或诊断时，不按操作常规，动作粗暴，以致损伤脏器或酿成不良后果者,5.有的因不愿收治病人而互相推诿，不负责任地转科转院以致使病情恶化，甚至造成死亡的,6.在用药、输液、输血及特殊诊疗中，选择适应症不当，违反配伍禁忌，造成用药错误或药量过大等，以致加重病情损伤组织器官、引起功能障碍等不良后果者,2020/11/3,62,7.儿科临床工作有其独立的特点，除上述共性原因外，尚可见：,（1）服务态度生硬,（2）上级医师在查房、教学中，往往要通过具体病例分析，有时由于一时不谨慎，有些话被家属听后却产生了猜疑或误解，并由此引起纠纷,（3）家属和社会因素,2020/11/3,63,二.医疗事故的认定,对非手术医疗科室的医疗事故认定与手术科室认定事故的原则相同。但由于内科工作的特点，在认定医疗事故上，尚不应忽视：,（一）内科医疗事故认定应考虑的一些客观因素,1、疾病发展的自然转归与医疗事故要区分清楚,2020/11/3,64,2.要具体分析案例中医务人员在诊疗护理过程中的过失与病人的不良后果之间的关系才能定性与处理：,（1）根据医疗事故处理条例、医疗事故技术鉴定办法医疗事故分级标准（试行）等法规对产生事故进分析，医务人员的过失是否就是造成病人不良后果的直接或主要原因,2020/11/3,65,（2）要分析病人的不良后果中由于医务人员的过失而增加的损害占多少比例分析认定,3、认定医疗技术事故时应考虑到主客观的医疗水平,4、当前医疗水平还不能做出明确诊断或达到有效治疗者发生了意外或难免的并发症等不良后果，均不能算作医疗事故,2020/11/3,66,（二）儿科医疗事故的认定,鉴于儿科的临床特点，儿科医疗事故的认定与其他科室有所不同,1.责任事故：属下列情况可视为责任事故,（1）儿科急诊、危重病儿首诊医院的业务水平可以诊治，或虽因条件所限诊治有一定困难但病情不允许外转，值班医师借故推诿、拒收以致丧失抢救时机产生严重后果的,2020/11/3,67,（2）儿科的首诊急症病儿，由于值班医师擅离岗位或马虎从事而贻误诊治或失去抢救时机，造成严重后果的,（3）疑难重症病儿在诊治过程中，由于负责医师不及时请示上级医师或不执行上级医师的正确处理意见；或请示上级医师而上级医师因私事而拖延治疗时间，造成严重后果的,（4）进行某项特殊检查或处置时，术前不按规定掌握指征及做好准备；术中违反操作规程盲目操作，以致造成严重后果的,2020/11/3,68,（5）对重症或特殊治疗的病儿，由于不按规定接班；医嘱及处方中将药物或剂量开错；或输血单将床位、姓名弄错，特殊检查申请单将部位搞错等，造成严重后果的,（6）使用对某种器官有损或对骨髓有抑制作用的药物期间，不按规定日期复查检测指标，造成严重后果的,（7）病儿有明显的某种药物过敏史（有病历记录或家属介绍），而又使用了该种药物，产生过敏反应，造成严重后果的,2020/11/3,69,案例19,：涂改化验单造成误诊而延误治疗致死,【案例摘要】,【案例分析】,【处理】,经鉴定，定为一级医疗责任事故,2020/11/3,70,2.技术事故,：属下列情况者可视为技术事故：,（1）在积极抢救急症、危重病儿过程中，由于所处医院条件所限或医生本人技术水平及临床经验所限而贻误诊治抢救不力造成不良后果的,（2）在进行某项技术操作中，确实由于本人技术水平及临床经验所限，请示上级医师又来不及，因辨认不清而误伤脏器或血管，经抢救后致残或死亡的,2020/11/3,71,3.医疗意外及并发症：,（1）并发症，做某项技术操作，虽严格遵守操作规程，掌握指征并注意防范，但由于现时技术水平所限，又是允许的范围内发生的不良后果，应视为并发症。如静脉输液发生静脉炎或栓塞；腰椎穿刺后发生脑疝；肝穿刺中发生出血或局部肝撕裂；脑血管造影引起脑血管痉挛或血栓而致偏瘫、失语等；内窥镜检查时出现窒息；心导管检查术中出现心率失常；心脏体外按摩发生肋骨骨折；因病情需要长期用激素使骨致疏松而致病理性骨折等，皆属并发症不应以事故论处,2020/11/3,72,（2）医疗意外,在诊疗过程中，凡属出现难以预测或防范的不良医疗后果应视为医疗意外，如心脏病病儿心跳骤停、栓塞，新生儿、婴幼儿猝死，低血钙窒息，过敏性体质病儿在正常用药过程中突然出现过敏反应、过敏性休克甚至死亡，进行各种穿刺或注射时，突然呼吸、心跳停止；气管切开时出现心跳、呼吸停止；正常使用某种药物而出现某种脏器损害的表现，化学药物治疗过程中出现骨髓抑制等均属医疗意外，不应以事故差错论处,2020/11/3,73,案例20：,注射链霉素后致神经性耳聋,【案例摘要】,【案例分析】,【处理】,定为医疗意外,向家长做好解释工作，终于取得和解。,案例21,：,气管插管穿透导致死亡,【案例摘要】,【案例分析】,【处理】,本病儿病情危重，如不行气管插管亦难以挽救。鉴于新生儿特殊解剖生理特点，气管插管难以避免出现危险，故定位并发症。,教育本人，总结经验，接受教训,2020/11/3,74,谢 谢,2020/11/3,75,