糖尿病患者数据库管理与应用

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病人的数据化管理,江苏省省级机关医院糖尿病防治研究中心,糖尿病防治、教育、研究国际合作中心,中美糖尿病专科护士培训江苏合作中心,1,21,世纪将是,“,糖尿病世纪,”,全 主席,5,秒 教授,1,出，“糖尿病与,10,秒,发,就有,1,症,的巨大花费达到,IDF,球几乎每,Silink,就新增,指例糖尿病患者，每 其并,人死于糖尿痛相关了,疾病，每,30,秒就有,1,人因,糖尿病足截肢。,度”。,2,患病率,(%),12,10,8,6,4,2,0,诊断标准,调查规模,年龄范围,患病率,1980,年,兰州会议标准,30,万,全人群,0.67%,1994,年,WHO,1985,21,万,25-64,岁,2.28%,1996,年,WHO,1985,万,20-74,岁,3.12%,2002,年,WHO,1999,10,万,18,岁,城市,4.5%,农村,1.8%,2008,年,WHO,1999,万,20,岁,9.7%,男性,10.6%,女性,8.8%,中国的糖尿病患病率跃居世界第一,Diabetes Atlas, Fourth edition International Diabetes Federation, 2009;,中华医学会糖尿病学分会,.,中华内分泌代谢杂志,2008; 24: 2a:1-22.,Yang WY, et al. N Engl J Med 2010; 362:1090-1101.; 2010,中国,2,型糖尿病治疗指南,3,%,我国,60.7%,的糖,Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101,糖尿病前期,糖尿病,中国糖尿病流行趋势严峻,16,14,12,10,8,6,4,2,0,患病率,9.7%,人数,亿,患病率,15.5%,人数,亿,更为严重的是,患,尿病患者未被诊 病,断。 率,（,）,4,亚洲糖尿病管理调查：,中国糖尿病患者达标率仅为,26.8%,Pan C, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45,调查了中国,30,家三甲医院专科糖尿病中心,（,N=2702,）,郭晓蕙，药品评价，,2008,5,积极管理是控制糖尿病的关键,6,来自南京的经验分享,7,临床专科设置,设外科、康复、心血管、呼吸、神经、消化、血液肿瘤,、内分泌、干部保健、,ICU,等,10,个病区,设龙江门诊部、省委医疗点、省人大医疗点,江苏省老年医院分院（省老年公寓）,500,张床位设置。,中医科：,第一批江苏,省综合医院,示范中医科,血液肿瘤科：,“卫生部癌,痛规范化治,疗示范病房”,培育单位,保健科,:,卫生部“骨,质疏松症诊,疗技术协作,基地”,消化科：,与德州大学,成立,GERD,研究与诊疗,合作中心,内分泌科：,中美糖尿病,防治、研究、,教育国际合,作中心,编辑部：,实用老年,医学,杂志,获优秀期刊,8,二、拥有核心攻关成果：糖尿病分阶段,达标管理以与信息平台,三、拥有关键性技术转化经验：适宜社,区的糖尿病“,5+1,”,管理模式,糖尿病管理的三大核心技术,一、拥有人才培养的摇篮：江苏省糖尿,病专科护士培训基地,9,并发症相,关科室的,医生,多学科协作管理,社会,工作者,糖尿病专,科护士,专职营,养师,药剂师,心理,学家,内分泌,科医生,运动,专家,Journal of Practical Nursing 2003;19(9):66-67,10,11,一,、,糖,尿,病,专,科,护,士,培,养,糖尿病防治的需要,糖尿病专科护士在防治中的作用,糖尿病专科护士培训,标准化课程和培训工作流程,糖尿病专科护理标准化,临床作用的发挥与使用,国外经验,我们的模式,11,12,社区医院糖尿病人,普通病房,内分泌科病,房,严重程度,轻度,中度,重度,糖尿病患者分布,9.7%,糖尿病患病率,另外还有未诊断人群。,糖尿病患者,门诊糖尿病患者,12,本院糖尿病专科护士,成员, 护理部主,任,护士长（,2,名）,糖尿病管理,4,名,病房,2,人,门诊,1,人,社区,1,人,工作范围,糖尿病患者的管理,病房、门诊、社区,院内其他病区,医院糖尿病护理质,量提高, 糖尿病护理,小组,13,2014/10/24,住院患者管理,基线评估,小组教育,数据录入,门诊预约,已出版规范化指导用书,: 12,套幻灯作为患者教育蓝,本,14,门诊患者管理,个案管理模式,患者一对一随访,用药,饮食,运动,自我血糖监测,低血糖,其他严,重事件,基线评估,调整期管理,2014/10/24,年度并发症筛查,维持期管理,15,随访门诊服务的内容,健康评估（询问病史、进行体格检查）,协助医疗诊断和管理服务,制订实验室检查计划,进行健康教育,促进病人采用健康的生活方式,提高自我护理技术,电话随访并进行处理,规律回访与护理咨询,数据库管理与维护,对住院病人,(,其他科,),进行院内会诊,并提供护理,服务,并发症筛查,16,社区糖尿病管理,义诊,小讲座,志愿者,培训医护团队,建立糖尿病小屋,医院,-,社区双向转诊,17,谁来管,管什么,如何管,患者,HbA1c,7%,或达到个,体化目,标，综合管理,是,维持阶段,否,调整阶段,确定控制目标,调整治疗方案,追加随访次数,每,3,个月随访一次,每年,1,次并发症筛查,SDTM,简易流程图,二、核心攻关成果：分阶段糖尿病达标管理,十年的探索，我们解决了哪些问题,基线评估（评估阶段）,18,分阶段达标管理流程,SDTM,由糖尿病专科医生、糖尿病专科护士、营养师等组成的治,疗团队共同合作管理糖尿病患者。,1,、管理流程,2,、糖尿病达标信息管理软件与数据库建立,3,、观察指标：血糖、血压、血脂达标率及总体达标率。,血糖达标是指,HbA1c,7,（当年龄,75,岁），或,HbA1c,8,（当年龄,75,岁）；血压达标是指,BP,130/80mmHg,；血脂达标是指,LDL,mmol/L,；总体达标是指满足以上三项均达标。,1.,Individual target A1c levels especially helpful in seniors. Geriatric Consult.,Beatriz Korc,Susan J Landers,posted Jan.18,2010,19,糖尿病达标信息管,理软件,成人,2,型糖尿病预防、,监测和治疗快速指南,分阶段糖尿病达标管理网络平台,管理工具获软件著作权保护,20,1,2,将成熟的管理模式融入医护使用界面,简便的患者用户界面,3,4,在线评价功能使管理更加便捷实效,数据导出功能,电子资讯,健康一点通、专,业交流版块、患,者健康档案库、,在线咨询等。,线上评价,分为管理尽责度,和管理品质。,糖尿病注册管理,患者基线，复诊,记录，临床事件、,相关评估量表、,年度随访评估等。,统计报表与数据,库导出,后台数据的整理,导出。,21,管理效果,4000,多位,2,型糖尿病患者血糖达标率上升到,77%,，位居全,国第一。,推广该理念与模式：通过示范、培训、实践和合作研,究的形式将该理念进行推广。被全国范围超过,150,家引,71%,进采用。,51%,77%,31%,30%,36%,36%,39%41%,6%,10%,13%,22,糖尿病分阶段达标管理平台介绍,网络管理平台,纸质表格填写,网络数据录入,23,糖尿病达标信息管理软件与数据库的建立,2005,年开始,4000,名病人,连续性数据,随访超过,7,年,24,2014/10/24,网络管理平台的改进,患者知情与,自我管理,医患交互,科学管理是糖尿,病治疗的中心,标准流程,糖尿病分,阶段达标,管理平台,数据分析与,实时评价,数据导出,25,患者浏览网页,健康阅览室,个人健康档案,咨询留言,健康活动通告,管理,登录,26,患者健康档案查询,27,患者健康档案查询,28,医护管理平台,电子资讯系统,电子资讯系统,糖尿病注册与管理,线上评价系统,统计报表,29,三、关键性技术转化经验,适宜社区的糖尿病“,5+1”,管理模式,30,社区糖尿病管理,障碍与需求,医护人员专业知识相对缺乏, 登记、建档,死档大量存在,缺乏长期随访机制和定期并发症评估, 管理体系和质量考核体系,需要一个工作模式, 需要一套管理工,具,需要适合社区工作的慢病政策,31,鱼与熊掌，能否兼得？,如何处理管理,数量与,管理质量之间的矛盾,32,项 目,目 标,控制血压,BP,130/80 mmHg,降低,LDL,LDL,2.6mmol/L,维持血糖稳定,糖化血红蛋白（,HbA1c,） ,7%,远离烟草,是,服用阿司匹林,(,如果医生建议,),是,年度并发症筛查,主要包括眼底检查、尿微量蛋白、,足病筛查和心电图检查,社区工作模式探索,“5+1”,模式,33,目标明确，重点突出, 操作简便，易于医患记忆,与运用, 标准化的工作模式, 与国家基本公卫服务的,要求吻合, 评估考核体系（可在线评估）, 管理标准与产生的数据与国际接轨,“5+1”,模式的优势,34,工作宗旨,以患者为中心,以结果为导向,以数据为支撑,患者的诊疗方案建立在与患者充分沟,通、共同协商的基础上，使诊疗方案,适应患者的生活方式，并得到患者的,认可,糖尿病教育与管理的目的是使患者病,情得到有效控制，延缓并发症的发生，,降低糖尿病心血管及肾脏病的风险，,降低糖尿病早发性死亡,教育或管理效果的优劣是以数据作为,评估基础，数据也可以作为持续改进,糖尿病教育及管理方法的依据,35,糖尿病达标信息管理,软件,与,成人,2,型糖尿,病预防、监测和治疗,快速指南,糖尿病分阶段达标管,理网络平台,管理工具,36,管理质量考核,管理品质,管理尽责度,卫生经济学,血糖达标率,血压达标率,血脂达标率,主要指标检测率（糖化血红蛋白、血,压、血脂、尿微量白蛋白、肾功能）,并发症筛查率：眼底检查、足病筛查、,心电图、肾病评估（,eGFR,）,年均,健康教育总次数,医疗费用类型,成本,-,效果分析（,CEA,）,成本,-,效益分析（,CBA,）,成本,-,效用分析（,CUA,）,吸烟患者戒烟率或,者吸烟量的减少率,阿司匹林使用率,37,社区实践,南京市鼓楼区所辖,11,个社区卫生服务中心,（,）,网络化管理：,3710,人,死亡,：,45,人（,1.06%,）,管理患者总数：,4120,人,失访或,拒访：,64,人（,1.55%,）,38,39,数据,决策,39,Thanks for your,attention,！,40,