心房颤动治疗指南与实践

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心房颤动指南,及,实践,1,心房颤动治疗指南,2006,1.,定义：,心房不协调的电活动，导致心房机械功能受损或恶化的室上性心律失常,心电图：,窦性,p,被形态、振幅、时限不均一的颤动波替代,注意：,房颤的电活动较为显著，并在心电图一个以上导联出现时，易误诊为心房扑动，房速时，在一个或多个导联存在等电位线。,2,心房颤动治疗指南,2006,年,2.,分类：,（,以患者最常发作的形式为其归,类）,孤立性房颤：,年龄,60,岁，临床及超声心动图,提示无器质性心脏病者。,(1),首发性房颤：首次证实，伴或不伴症状,(2),阵发性房颤：,肺静,脉；近端,远端），可位于肺静脉上腔、界嵴、冠状,窦、心房壁,B,、,多子波机制,：子波的数量,及,心房肌不应期、体积、传,导速度相关。,6,心房颤动治疗指南,2006,年,心房激动向房室结可经多条通道传导,A,：向后 界嵴,B,：向前 房室结,房颤时心室率的快慢,：,当房率,慢,时 伴心室率,快,当房率,快,时 伴心室率,慢,（隐匿性传导结果）,界脊,房室结,右前斜位,7,心房颤动治疗指南,2006,年,6.,治疗,A,：控制心室率,(1),目标：静息,60-80bpm,，活动,90-115bpm,(2),药物治疗,I,类指证：,口服,或钙拮抗剂（控制静息,及,活动后心率）,伴低血压或心衰等紧急情况，使用上述药物静脉制剂,心衰病人可口服洋地黄或静脉使用洋地黄或胺碘酮控制静息时室率,II,类指证：,其他方法无效或不适宜时，静脉应用胺碘酮,类指证：,伴预激时禁用强心甙或非二氢吡啶类钙阻滞剂,伴心衰时,禁用静脉钙拮抗剂,8,控制心室率,控制房颤心室率的有效率：,80,受体阻滞剂：70,钙拮抗剂： 54,地高辛： 对新发房颤治疗效果好。,单药治疗无效者需联合用药：,以地高辛为基础,加服受体阻滞剂,或钙拮抗剂,房颤伴旁路前传者：电转复,射频消融：消融房室结或旁路,9,心房颤动治疗指南,2006,年,6.,治疗,B,：转复窦律：,一、药物复律,I,类指证,推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特,IIa,类指证：,1.,口服或静脉胺碘酮,2.,无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、,QT,延长、,Brugada,综合征,或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房,扑复律时，先用,阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导.,IIb,类指证：,奎尼丁 或普卡胺转复房颤的作用不确定,10,心房颤动治疗指南,2006,年,6.,治疗,B,：转复窦律：,一、药物复律,I,类指证,推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特,IIa,类指证：,1.,口服或静脉胺碘酮,2.,无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、,QT,延长、,Brugada,综合征,或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房,扑复律时，先用,阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导.,IIb,类指证：,奎尼丁 或普卡胺转复房颤的作用不确定,11,转复窦律,治疗,B,转复窦律：,（房颤转复窦律，控制心室率的研究中选择的病人年龄偏大，病情偏重：所以两种治疗选择的结果相似或相同的结论代表性不强）,12,复律药物推荐剂量,药物,给药途径,剂量,不良反应,胺碘酮,口服,静脉,住院病人：,1.2-1.8,克,/d,分次口服到,总量,10,克，,200-400mg/d,维持,门诊病人,:600-800mg/d,分次口服到,总剂量,10g, 200-400mg/d,维持,5-7mg/kg/30-60min,，然后,1.2-1.8,克静滴，或分次口服，直到,10,克，,然后,200-400mg,口服维持,低血压，心动过缓，,QT,延长，,TdP(,少,),胃肠不适，便秘，,静脉炎,(iv),等,多非利特,口服,Ccr ml/min,60 0.5mg Bid,40-60 0.25mg Bid,20-40 0.125 Bid,75,岁，心衰，高血压，,EF35%,，糖尿病,栓塞低危（,1,个）,栓塞中危（,1,个以上）,栓塞高危（,TIA,、栓塞史、）,抗凝药物：,阿司匹林、华发林,抗凝原则：,孤立性房颤不需抗凝,大于,60,岁房颤患者均需抗凝,a.,栓塞低危者： 阿司匹林或华发林,b.,栓塞中高危者：华发林（,INR 2,3,）,房颤、房扑复律时“前,3,后,4”,抗凝,18,房颤患者的抗凝治疗,危险分层 推荐治疗,无危险因素 阿司匹林，,81325mg/d,一项重要危险因素 阿司匹林，,81-325mg/d,，或华法林,(INR 2.0,3.0,，目标为,2.5,）,高危或超过一项,重要危险因素 华法林（,INR 2.0,3.0,，目标,2.5,）,抗凝治疗,19,房颤指南,及,实践的差距,20,1.,用药剂量不达标：,2.,有药不愿用，有药不敢用,3.,疗法被贪污,4.,指证被颠倒,5.,直流电转复被忽视,6.,其他,房颤指南,及,实践的差距,21,以,胺碘酮,为例：,指南规定,负荷量：，总量为,10g,维持量：,200-400mg/d,实践,负荷量：，总量达,10g,或不达,10g,但三甲医院,及,宣教者都如此,维持量：,200mg/d100mg/d,不论体重与年龄,用药剂量不达标,22,用药剂量不达标,以,胺碘酮,为例：,指南规定,负荷量：，总量为,10g,维持量：,200-400mg/d,实践,负荷量：，总量达,10g,或不达,10g,但三甲医院,及,宣教者都如此,维持量：,200mg/d100mg/d,不论体重与年龄,注,1,：指南认为负荷剂量的加大，可缩短起效时间,30%,注,2,：指南达标,6-9,天,实践达标,13-25,天,实际均未达标,23,指南规定,负荷量：，总量为,10g,维持量：,200-400mg/d,实践,负荷量：，总量达,10g,或不达,10g,但三甲医院,及,宣教者都如此,维持量：,200mg/d100mg/d,不论体重与年龄,注,1,：指南认为负荷剂量的加大，可缩短起效时间,30%,注,2,：指南达标,6-9,天,实践达标,13-25,天,实际均未达标,注,3,：维持量打折,50%,，房颤不复发误以为剂量合适,以,胺碘酮,为例：,用药剂量不达标,24,有药不愿用，有药不敢用,以,伊布利特为,例,指南规定,药物复律,I,类指证,推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、,伊布利特,实践,有药不愿意用,1.,不会用；,2.,多一事不如少一事,有药不敢用,1.,没经验；,2.,没把握（剂量）；,3.,怕风险（,TdP,高）,25,指南方法被贪污,以,心律平顿服法,为例,指南规定,药物复律,IIa,类指证：,1.,口服或静脉胺碘酮,2.,无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、,QT,延长、,Brugada,综合征或器质性心脏病者的,院外复律可顿服普洛帕酮,或多菲利特。房扑复律时，先用,阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导.,26,顿服的药物及剂量,心律平,600mg,（,12,片）,胺碘酮,1.2g,（,6,片）,有效性,1h,：转复率,31,（,24%),2h,：转复率,55%,(41%),3h,：转复率,70%,心房颤动治疗指南,2006,年,顿服,600mg,心律平简单有效恢复窦律,对照组,静脉心律平,600mg,心律平顿服,转复窦性心律百分比（）,治疗后时间（,h,）,27,指南方法被贪污,以,心律平顿服法,为例,指南规定,药物复律,IIa,类指证：,1.,口服或静脉胺碘酮,2.,无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、,QT,延长、,Brugada,综合征或器质性心脏病者的,院外复律可顿服普洛帕酮,或多菲利特。房扑复律时，先用,阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导。,实践,1.几乎没有人应用,2.对偶发房颤长期滥服药物预防发作,28,指南指证被颠倒,以,房颤消融,为例,指南规定：,药物一类指证，消融二类（至少一种,I,类或,III,类抗心律失常药物无效或不能耐受）,29,维持窦律,药物,药物,药物,药物,药物,药物,药物,消融,药物,消融,药物,消融,药物,消融,治疗模式：药物药物，,药物消融,因此，药物是基础,消融是二线,低估药物治疗，,高估消融治疗，,是偏见和误导,30,指南指证被颠倒,以,房颤消融,为例,指南规定：,药物一类指证，消融二类（至少一种,I,类或,III,类抗心律失常药物无效或不能耐受）,实践,国内专家：将消融当一类，药物为二类，混淆视听，影响恶劣,31,直流电转复被冷落,直流电复律治疗房颤,指南规定,I,类指证：,快房颤伴心肌缺血、低血压、心绞痛、心衰、预激血流动力学不稳定，而药物疗效不佳时，,应立即直流电复律,实践,几乎被废弃,原因：用的少、经验少、胆子小,32,1.,用药剂量不达标：,2.,有药不愿用，有药不敢用,3.,疗法被贪污,4.,指证被颠倒,5.,直流电转复被忽视,6.,其他（随访不规范、用药不监测）,房颤指南,及,实践的差距,33,如何解决基层医生的困惑,34,基层医生的困惑,指南学习落后，解读不到位,缺医少药,专家观点不一致带来的困惑,何止是基层医生的困惑，在国内各级医院多数医生中都有众多的困惑,35,谢 谢 ！,36,