动脉粥样硬化和血压

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心血管疾病,（,cardiovascular disease, CVD,）,发病率和死亡率居所有疾病之首,发病率,：,90,年代,-200,万,/,年以上,2000,年,-1700,万，总死亡人数,1/3,2020,年,-2500,万,80%,在发展中国家,第一节,动脉粥样硬化,Atherosclerosis,泛指动脉变硬、而形态特征上又有区别,的一组疾病。,动脉硬化（,arteriosclerosis,）,一、概述,动脉硬化,动脉粥样硬化,动脉中层钙化,小动脉硬化,一种与,血脂异常,及血管壁成分改变有关的动脉疾病，主要累及,弹性动脉,和较多弹性纤维的,肌性动脉,，病变特征是血中脂质在,动脉内膜,沉积，引起内膜灶性纤维性增厚，病灶深部为由坏死组织和细胞外脂质池形成的粥样物质（,粥样斑块,=,纤维帽,+,脂质核,）。,动脉粥样硬化,（,atherosclerosis,）,二、危险因素,(,risk factor,),血脂异常,肥胖,吸烟,缺乏运动,高血压,糖尿病,动脉粥样硬化发病的危险因素,血脂,脂蛋白,脂类,载脂蛋白,甘油三脂,胆固醇,磷脂,游离脂肪酸,CM,VLDL,LDL,HDL,（一）血脂异常,胆固醇,LDL,oxLDL,smLDL,HDL,胆固醇逆转运,抗,LDL,氧化,损伤内皮细胞修复,1.,胆固醇增高,Bad,Lipoprotein,Good,Lipoprotein,LDL,CM,VLDL,HDL,【,脂蛋白的临床意义,】,Bad,Good,3,.,脂蛋白（,a）,和载脂蛋白,B,100,增高,ApoB,100,：,LDL,的主要组成部分,介导,LDL,的摄取,LP,（,a,）： 与,LDL,结构类似,与,ApoB,100,相结合,2,.,三酰甘油增高,冠心病,、,LDL,、,HDL,高血压、肥胖、糖尿病,（二）高血压,血管内皮受损,血流压力,血脂渗入,缩血管物质,（三）吸烟,尼古丁、,CO,活性氧、焦油,硝酸物 等,血管内皮损伤,（四）糖尿病,“,胰岛素抵抗,”,“,代谢综合症,”,（糖尿病、动脉粥样硬化、高血压等）,（,五）其他因素,年龄，性别，体重，遗传,同型半胱氨酸 等,三、病灶形成的机制,1960s,：单克隆假说,1841,：血栓源性假说,1856,：脂质浸润学说,1976,：损伤反应假说,1999,：炎症假说,（一）损伤,-,反应假说,Injury-response theory,Russell Ross,（,1929-1999,）,血管,内皮细胞,血管平滑肌细胞,血小板,单核,-,巨噬细胞,【,参与病灶形成的主要细胞,】,1,.,血管内皮细胞,慢性和重复的血管内皮细胞损伤是动脉粥样硬化病灶形成过程的始动环节。,ET,，,EDRF/NO ,血管收缩；,ET SMC,增生, 表达,ICAM-,1、,VCAM-1,和,E-Selectin ,PMN,Pt,黏附聚集；,释放,MCP-1,和,GM-CSFM,趋化 ；,内皮通透性增加，有利于血脂渗入；,氧化修饰,LDL oxLDL, 释放,PDGF,等生长因子增加,剌激中膜,SMC,迁移和增生；, 暴露胶原,血小板黏附、聚集；,血小板释放,PDGF；,生成抗凝物质减少，促凝物质增多,凝血系统活性,；, 斑块表面内皮细胞受损促使稳定斑块转化为,不稳定斑块。,2,.,血管平滑肌细胞,收缩型 (,contractile phenotype,),合成型 (,synthetic phenotype,),细胞形态,长梭型,扁园型,细胞构成,肌丝占,70%,5%10%,细胞器占,5%10%,70%,整合素,1,1,2,1、,3,1、,5,1,敏感的活性,物质,内皮素、儿茶酚胺、,NO,血管紧张素、,PGE,2,趋化因子、生长因子,主要功能,收缩和舒张,合成细胞外基质、迁移,类型,收缩型,合成型,存在时期,正常成熟期,胚胎期，损伤修复期,SMC,在动脉粥样硬化病灶形成中的作用,SMC,SMC,在病灶形成和发展过程中的作用,SMC,泡沫细胞,合成生长,调节因子,合成分泌,胶原,促不稳定斑块形成,向内膜迁移、增殖,3,.,血小板,PDGF,促使,SMC,由收缩型转变为合成型,促使,SMC,向血管内膜迁移,促使,SMC,荷脂形成泡沫细胞,促使,SMC,增殖,血小板源性生长因子,（,platelet derived growth factor, PDGF,),ICAM,MCP-1,M-CSF,4,.,单核-巨噬细胞,氧化,LDLoxLDL,。,吞噬,oxLDL,泡沫细胞。,坏死,释放脂质,细胞外脂质池,释放溶酶体酶,损伤内皮细胞、,SMC,和,M,。,产生细胞因子,VEC,表达黏附分子,PMN,、,M,、,Pt,黏附。,SMC,迁移、增殖。,激活,T,淋巴细胞,淋巴因子,和细胞因子诱导,SMC,凋亡。,释放溶酶体酶、蛋白水解酶和自由基,破坏纤维帽,斑块不稳定。,（二）炎症假说,（,Inflammatory hypothesis）,炎症与,AS,的关系非常密切，参与了,AS,启动、进展和继发病变的全过程。,3-4,MCP-1,M,pt,LC,VEC,AMs,MCP-1,M-GSF,HO,cytokines,Cytokines,HO,IFN,LT,NFkB,NFkB,oxLDL,cytokines,bacterium,virus,TNF,ILs,NOS,（三）单克隆假说,混合细胞系,B,细胞系,A,细胞系,葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶（,G6PD,）,正常,斑块,斑块,DNA,培养,SMC,转化、增殖,裸鼠,良性平滑肌瘤,单克隆学说（单元性繁殖学说）：,动脉粥样硬化,VS,肿瘤,四个阶段,脂纹,纤维斑块,粥样斑块,继发病变,出血、钙化、溃疡、血栓、动脉瘤,稳定斑块,不稳定斑块,镜下：表面为玻变的纤维帽，深层为含大量胆固醇结晶的粥样物质。,肉眼：灰黄隆起斑块，深层黄色粥糜样物质。,Adapted,from,Falk E, et al.,Circulation.,1995;92:657-671,.,稳定斑块,不稳定斑块,不稳定斑块（,unstable plaque,）,指脂质核较大、病变偏心、纤维帽较薄、炎症细胞浸润较重、在受到外力作用时容易破裂的斑块，又称脆性斑块（,vulnerable plaque,）。,稳定斑块（,stable plaque,）,冠状动脉内不稳定粥样斑块,粥样斑块向内膜隆起,红箭头：,较薄而不均匀的纤维帽,其下,细胞外脂质核体积大，,黑箭头：,病灶内梭形胆固醇结晶。,四、对机体重要器官的影响,管腔狭窄程度,A,冠状动脉,主动脉,脑动脉,肾动脉肠系膜动脉,四肢动脉,严重冠状动脉粥样硬化,（一）冠状动脉粥样硬化,冠心病,心肌缺血,严重的主动脉粥样硬化,（二）主动脉粥样硬化,动脉瘤,脑卒中,（,三）脑动脉粥样硬化,脑缺血、脑萎缩、,”,脑卒中,”,（四）其他,肾动脉粥样硬化,缺血性肾病、肾性高血压,肠系膜动脉粥样硬化,肠缺血、肠坏死,四肢动脉粥样硬化,下肢运动障碍、足坏疽,五、防治原则,一级预防,原发性预防,“,防患于未然,”,干预血糖,干预血压,干预血脂,健康生活方式,二级预防,五、防治原则,继发性预防,“,亡羊补牢,”,治疗：药物,手术,避免诱发因素,胡某 男,50,岁 连云港市人,2004,年,4,月,19,初诊，,10,月前突感胸闷，胸痛，憋气，怵惕，惊悸，无力，畏寒，下肢凉,TCG:T,波广泛低平，血压,170/150.,脉沉而拘紧，舌尚可。,证：寒闭心脉,方：小青龙汤,药：麻黄 桂枝 细辛 炮附子 干姜 半夏,白芍 五味子 茯苓 红参 炙甘草,病例,第二节,高 血 压,hypertension,高血压,“,无声杀手,”,三高：发病率 死亡率 致残率,三低：知晓率 服药率 控制率,一、概述,指体循环动脉血压持续高于正常水平收缩压140,mmHg (18.6kPa),和/或舒张压90,mmHg (12.0kPa)。,高血压,继发性高血压：症状性高血压,5-10%,(,secondary hypertension,),原发性高血压：高血压病,90-95%,(,primary /essential hypertension，EH,),1,、按发病原因,高血压分类,缓进型高血压病：良性高血压,95%,（,chronic hypertension,）,急进型高血压病： 恶性高血压,5%,（,accelerated hypertension,）,2,、按病程长短,1.,功能紊乱期,2.,动脉病变期,3.,内脏病变期,良性高血压分期,细，小动脉间歇性痉挛,各器官无器质性变化,功能紊乱期,1.,细动脉硬化：细动脉壁玻璃样变性（高血压主要病变特征）,2.,小动脉硬化：管壁增厚变硬，管腔狭窄。,3.,大动脉，中等动脉硬化：管壁增厚变硬，管腔扩张弯曲，常伴发动脉,症状：头痛，眩晕，疲乏，注意力不集中，续压持续升高。,动脉病变期,1.,心脏,左心室代偿性肥大,冠状动脉硬化 心力衰竭,内脏病变期,2.,肾脏：,肾小球纤维化与玻璃样变。,肾小管萎缩消失。,肾脏体积缩小，质地变硬，重量减轻,肾功能不全,(,三) 肾功能衰竭,Leathery Granularity,Nephrosclerosis,3.,脑：,高血压脑病：头痛眩晕，呕吐，视力 模糊，意识障碍等,脑软化,脑出血,内脏病变期,四、对机体的影响,(,一)脑卒中（,Stroke),Haemorrhagic,Necrosis,内脏病变期,视网膜病变：,视网膜水肿，有渗出物与出血，影响视力。,特征：好发于年轻人，血压急剧升高，达,130,以上。,病理变化：全身细动脉壁广泛性血浆浸润，纤维样坏死，红细胞露出，管壁厚度增加，甚至引发梗死。,恶性高血压,3,、按对盐负荷或限盐的血压反应,盐敏感性高血压,盐不敏感性高血压,中间型高血压,（一）原发性高血压发病的危险因素,1遗传因素,“,高血压是一种多基因病,”,75%,的原发性高血压患者有高血压家族史，,同一家族中常有多名高血压患者,血压正常父母,高血压子女：,3%,高血压父母,高血压子女：,45%,与血压调节有关的基因变异：,Ang,二、病因,2钠、钾等电解质作用,钠摄入过多,钠水潴留，血容量,交感神经兴奋性,钾：促进排钠,3社会心理应激因素,发达国家高于发展中国家,改变体内激素平衡,城市居民高于农村,经常遭受生活事件刺激者,4. 胰岛素抵抗,（,insulin resistance, IR),机体组织细胞对胰岛素的敏感性或反应性降低，引起血浆胰岛素水平代偿性分泌增加，以此为中心环节，患者表现高胰岛素血症、糖耐量降低、肥胖、高甘油三酯血症和高尿酸血症等一系列代谢紊乱性疾病（,“,代谢综合症,”,）。,IR ,高胰岛素血症,醛固酮,钠水潴留,Ca,2+,向,SMC,内转移,PGE ,血管收缩,BP,5其他,肥胖、饮酒、吸烟、不运动,高血压发病的机制,1.,精神神经源学说：精神刺激，血管舒缩中枢形成兴奋灶，交感神经兴奋。,2.,肾源学说：肾小管旁器刺激，血管紧张素形成并发挥作用。,3.,摄钠过多学说,4.,细小动脉重构,肝肾阴虚，肝阳上亢。,高血压中医病机,五、防治原则,（一）培养健康的生活方式,（二）抗高血压药物治疗,（三）保护靶器官,谢谢！,