免疫性疾病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,免疫性疾病,了解：,1、了解免疫系统与免疫反应；,2、了解风湿热、过敏性紫癜的病因、发病机制与病理,理解：,1、熟悉小儿免疫系统发育特点,2、熟悉风湿热、过敏性紫癜的诊断与治疗,掌握：,1、风湿热的临床表现,2、过敏性紫癜的临床表现,教学目标,重点：,1、风湿热的临床表现；,2、过敏性紫癜的临床表现,难点：,风湿热、过敏性紫癜的发病机制,免疫的本质：识别自身，排除异己,抗 感 染,清除衰老、死亡和损伤细胞,维持自身稳定,识别、清除突变细胞,免疫监视功能,第一节 概 述,免疫系统功能成分,免疫基础理论,免疫器官和组织,中枢免疫器官,：,骨髓和胸腺,T、B淋巴细胞分化成熟的场所,外周免疫器官,：,淋巴结、脾,成熟T、B淋巴细胞定居、免疫,应答的场所,免疫基础理论,免疫反应过程：,抗原,第一阶段 抗原提呈 (APCTH),第二阶段 淋巴细胞增殖 (T、B),第三阶段 免疫效应,第四阶段 淋巴细胞凋亡,CTL、NK、ADCC、补体、PMN,MHCII,CD4,TCR,CD3,巨噬细胞,T 细胞,Ag,IgA,IgM,IgG,IgE,T,CD40L,TCR,CD28,Ag,I L-6,I L-5,I L-4,B,CD40,MHC,B7,Receptors,小儿免疫系统发育及特点, 小儿非特异性免疫：,非特异性免疫功能未发育完善,新生儿和婴幼儿物理防御能力差,趋化、粘附、吞噬、氧化杀菌，产生各种细胞因子和抗原提呈能力均较成人差, 小儿特异性免疫：,T淋巴细胞及细胞因子,出生时淋巴细胞数目较少,6-7个月时超过中性粒细胞,6-7岁时两者相当,T细胞表型和功能,大多数脐血T细胞为“初始”T细胞，记忆T细胞较少,新生儿T细胞表面表达CD25和CD40配体较成人弱,辅助B细胞合成和转换Ig，促进吞噬细胞和CTL的能力差,Th亚群：新生儿TH2细胞功能较TH1细胞占优势,细胞因子：新生儿T细胞产生细胞因弱，随着抗原反复刺激，各种细胞因子水平逐渐升高,B淋巴细胞及免疫球蛋白：,B细胞功能,胎儿和新生儿有产生IgM的B细胞，但无产生IgG和IgA的B细胞,分泌IgG的B细胞于2岁时，分泌IgA的B细胞于5岁时达成人水平,IgG：,是唯一能通过胎盘的Ig,8-10岁达成人水平,IgM：,胎儿期已能产生IgM,脐血IgM水平增高，提示宫内感染,IgA:,至青春期后才达成人水平,免疫球蛋白,14 12 10 8 6 4 2,g / L,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ms,Maternal IgG,Total IgG,Baby IgG,生后9月内血清IgG动态变化,g / L,14 12 10 8 6 4 2,4 8 12ms 2 4 8 10 12 yrs,IgG,IgM,IgA,免疫球蛋白的个体发育,补体和其他免疫分子,补体：母亲的补体不转输给胎儿,生后3-6个月达到成人水平,其他免疫分子：新生儿血浆纤连蛋白浓度仅为成人的1/31/2,未成熟儿甘露糖结合血凝素较成人低,生后10-20周达到足月新生儿水平,第五节 风湿热,(rheumatic fever),风湿热,(rheumatic fever)是常见的风湿性疾病,主要表现:,心脏炎,游走性关节炎舞蹈病,环形红斑和皮下小结,3岁以下少见,好发龄为615岁,一年四季均可发病,无性别差异,一、病因和发病机制,1病因,A族乙型溶血性链球菌咽峡炎的并发症,约0.3%3%病例于14周后发生风湿热,取决于：,链球菌在咽部存在的时间,致病菌株,遗传学背景,2发病机制,发病机制尚未完全阐明,一般认为本病的发生与三个因素相互作用有关,分子模拟,自身免疫反应,遗传背景,(1)分子模拟,A组乙型溶血性链球菌的抗原分子结构与机体器官抗原存在同源性，机体的抗链球菌免疫反应可与人体组织产生免疫交叉反应，导致器官损害,链球菌感染诱导的异常免疫反应,相同的抗原性，产生免疫交叉反应,A组链球菌,荚膜：透明质酸酶,关节,细胞壁：M蛋白、M相关蛋白,心 肌,N-乙酰葡糖胺、鼠李糖,心内膜,细胞膜：蛋白、脂质、糖,心肌,下丘脑/尾核,(2)自身免疫反应,人体组织与链球菌的分子模拟导致的自身免疫反应,免疫复合物病,细胞免疫反应异常,(3)遗传背景,HLA-B35、HLA-DR2、HLA-DR4和淋巴细胞表面标记D8/17+等与发病有关,需多中心研究才能证实该病是否为多基因遗传病和相应的相关基因,病理过程,急性渗出期,增生期,硬化期,三期可交错存在,持续约46个月,急性渗出期,（ 1个月左右）,部位：,心脏、关节、皮肤,病理：,组织水肿、变性或坏死,炎性细胞浸润，纤维素及浆液渗出,增生期,（34个月）,部位：,心肌和心瓣膜,肌肉及结缔组织（皮下小结）,病理：,风湿小体（Aschoff body),风湿热的病理诊断依据，表明风湿活动,风湿小体模式图,纤维素样物质,多核巨噬细胞,Myocardial Aschoff body, the cells are large, enlongated, with large nuclei; some are multinucleate,风湿小结巨核或多核细胞,硬化期,（23个月）,部位：,二尖瓣主动脉瓣 三尖瓣,病理：,纤维组织增生和瘢痕形成,以心脏瓣膜损害最突出,左房处二尖瓣狭窄双侧瓣叶粘连,左房扩大；尖部变粗,瓣膜狭窄僵硬无功能,瓣膜赘生物,左房处二尖瓣狭窄,连接处融合增厚、钙化,Aortic valve showing active valvulitis. The valve is slightly thickened and displays small vegetations verrucae,活动期心瓣膜炎。瓣膜轻度增厚，出现小赘生物“小疣”,临床表现,一般表现,心脏炎（40% 50%）,关节炎（50% 60%）,舞蹈病（3 %10%）,皮肤症状（7%）,一般表现,急性患者半数以上病前15周有咽炎、扁桃体炎或猩红热感染史,急性起病,. 3840 ，2周后低热,隐匿起病,. 低热或无热,关节痛、贫血、鼻衄、腹痛,心脏炎,40%50%,心肌、心内膜、心包均可受累,首次发作时，一般于起病12周内出现心脏炎症状，需严密观察,心脏炎/全心炎心肌炎心内膜炎心包炎,心肌炎,轻重不一,心动过速，第一心音减弱,心脏扩大，心尖搏动弥散，闻及奔马律,心尖部/级收缩期吹风样杂音,主动脉瓣区舒张中期杂音,ECG：P-R间期延长，ST-T改变；,心内膜炎,二尖瓣区出现/级以上全收缩期杂音,心尖区有柔和、短促的舒张中期杂音,主动脉瓣区舒张期叹气样杂音,反复发作后造成永久性瓣膜损害,心包炎,心前区疼痛、呼吸困难及端坐呼吸,心包摩擦音、心音遥远、心前区搏动消失,心包填塞的表现：颈静脉怒张、肝脏肿大,提示有严重心脏损害，易发生心力衰竭,关节炎,50%60%,特 点：,为多发性、游走性大关节炎,典型表现：,红、肿、热、痛和功能障碍,发病很少超过1个月,不留畸形,舞蹈病,：,3%10%,812岁的女孩多见;,不自主、突发、无目的的快速运动,在兴奋和注意力集中时加剧，睡眠时消失,可累及全身肌肉，以面部和上肢肌肉为主,链球菌感染后16月发生，也可为首发症状,自限性，病程平均三个月,皮肤症状,环形红斑:,环形或半环形边界清楚的淡色红斑,时隐时现，可持续数周,皮下小结:,5%，常伴心脏炎,发于大关节伸面及枕、额、脊突处,直径0.11cm, 质硬不痛,24周消失,其它皮疹:,荨麻疹、结节性红斑、多形红斑,Erythema marginatum,on the trunk, showing erythematous lesions with pale centers and rounded or serpiginous margins,躯干部环形红斑,皮损中心发白,周围突出皮面,Erythema marginatum,环形红斑,Closer view of erythema marginatum in the same patient,环形红斑,皮下小结（标示处）,辅助检查,链球菌感染证据,咽拭子培养,ASO,抗脱氧核糖核酸酶（anti-DNase B),抗链球菌激酶（ASK）,抗透明质酸酶（AH）,风湿热活动指标,血沉增快,C-反应蛋白和粘蛋白、2球蛋白增高,白细胞计数、中性粒细胞计数增高,免疫球蛋白,及补体测定,IgG、IgA升高,C3升高,心脏损害依据,X线 检 查 :,心胸比例增大。,心 电 图:,常见P-R间期延长和I-AVB,ST-T改变及低电压，心律失常,超声心动图:,瓣膜增厚、水肿、,狭窄和关闭不全,心脏增大及心包积液,心胸比例增大,P-R间期延长,瓣膜赘生物（箭头处）,1992年修订的Jones诊断标准,主要表现,次要表现 链球菌感染证据,心脏炎 发热 咽拭子培养阳性,多发性关节炎 关节痛 快速链球菌抗原试验阳性,舞蹈病 血沉增快 抗链球菌的抗体滴度增高,环形红斑 CRP阳性,皮下小结 P-R间期延长,在确定链球菌感染证据的前提下，有两项主要表现或一项主要表现伴随两项次要表现即可作出诊断。,风湿活动持续存在：,体温不能恢复正常，体重不增加，易疲劳,脉搏增快、心率不齐,血沉增快、CPR阳性、抗“O”滴度下降或中性,粒细胞增高,链球菌感染综合征：,急性链球菌感染后，出现发热、无力、关节痛可伴有关节轻度红肿，,但无心脏病变、环形红斑、皮下小结、血沉可增快，抗“O”滴度增加,鉴别诊断,与风湿性关节炎鉴别：,幼年类风湿性关节炎,急性化脓性关节炎,急性白血病,非特异性肢痛（生长痛）,风湿性心脏炎的鉴别：,感染性心内膜炎,病毒性心肌炎,治 疗,休息：,急性期无心脏炎 -卧床休息2周,心脏炎无心力衰竭-卧床休息4周,心脏炎伴心力衰竭-卧床休息8周,控制链球菌感染,青霉素80万单位肌注，每日2次,持续2-3周,抗风湿热治疗,心脏炎时宜早期使用,糖皮质激素,泼尼松2mgkg/d，24周后减量,总疗程812周,无心脏炎可用,阿司匹林,l00mgkg/d，最大量3gd,2周后逐渐减量,疗程48周,对症治疗：,充血性心力衰竭,静脉注射糖皮质激素,低盐饮食，,利尿剂和血管扩张剂,舞蹈病时可用苯巴比妥、地西泮等镇静剂,预 防,预防风湿复发：,长效青霉素120w深部肌注，每月1次，,预防注射期限至少5年,有心脏炎者应延长至10年或青春期后,预防细菌性心内膜炎：,拔牙或行其他手术时，术前、术后应用抗生素以预防细菌感染,预 后,取决于:,心脏炎的严重程度,首次发作是否得到正确治疗,正规抗链球菌治疗,第五节 过敏性紫癜,（anaphylactoid purpura）,过敏性紫癜,（anaphylactoid purpura）,又称亨-舒综合征,（henoch-schonlein syndrome,henoch-schonlein purpura,HSP）,病 理 基 础:,全身广泛性小血管无菌性炎症,临床主要表现:,皮肤紫癜,腹痛和消化道出血,关节肿痛,肾脏受累,发病情况,年龄：,学龄及学龄前儿童多见(2-8岁),性别：,男女 1.4-2:1,季节：,春秋季多,病因：,不明,感染：,细菌、病毒、寄生虫,药物、食物：,阿司匹林、抗生素、蛋类等,其他：,疫苗、过敏原、遗传因素,近年来认为,链球菌感染,与过敏性紫癜发病的关系密切,发病机理：,不明,可能与免疫异常有关,B细胞多克隆活化,分泌大量IgA和IgE,IgA免疫复合物形成,TNF-,IL-6等升高,机体组织和脏器损伤,有研究发现，过敏性紫癜患儿的肾小球系膜、皮肤和肠道毛细血管有广泛的IgA、补体C3和纤维蛋白沉积，提示本病为,IgA免疫复合物病,发病机理,感染原,过敏原,易感人群,（遗传学背景）,B细胞多克隆活化,IgA介导的系统性血管炎,病 理,广泛的白细胞碎裂性小血管炎,以毛细血管炎为主,可累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道,少数少数涉及心、肺等脏器,临床表现,起病前1-3周常有上呼吸道感染史,可伴有低热、食欲不振、乏力等全身症状,皮肤紫癜,消化道症状,关节症状,肾脏受累的症状,其它：循环、神经、呼吸系统,皮疹,（特征性表现）,部 位:,四肢、臀部，对称分布，伸侧多见,性 质:,大小不一，分批出现，高出皮面,压之不褪色,伴随症状：,血管神经性水肿、坏死、水疱,消化道症状,（急性期常见死因）约占2/3,腹痛、呕吐、便血:,可为首发症状，先于皮肤紫癜出现,严重并发症：肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等,关节症状,约占1/3,肿痛,活动受限,累及踝、膝、肘等大关节,不留后遗症,肾脏受累,（决定远期预后）,约占1/3,2/3,多在病程2,4周内出现,也可为首发症状，多伴血尿、蛋白尿和管型尿,轻重不一,大多能完全恢复,少数发展为慢性肾炎,决定疾病远期预后,紫癜性肾炎,（临床分型）,单纯肾小球性血尿或蛋白尿,血尿和蛋白尿,急性肾小球肾炎,肾病综合症,急进性肾炎,慢性肾炎,其它,神经系统:,可头昏痛、淡漠、烦躁、,惊厥、昏迷,呼吸系统:,气急、少见肺出血,循环系统:,心肌炎、心包炎等,辅助检查,外周血象,尿检,大便隐血,免疫学检查：,血清IgA、IgE多增高,诊 断,分型：,单纯皮肤型：,典型皮疹,腹型：,典型皮疹+消化道症状,关节型：,典型皮疹+关节症状,肾型：,典型皮疹+肾损害,混合型：,典型皮疹+两个及两个以上系统,损害症状,鉴别诊断,特发性血小板减少性紫癜（ITP）,外科急腹症:急性阑尾炎、肠梗阻等,其他原因所致关节炎:化脓性、结核性、类风湿性关节炎等,治 疗,一般治疗：,卧床休息,积极寻找和去除治病因素,控制感染,补充维生素C,对症治疗：,荨麻疹或血管神经性水肿：,抗组织胺药和钙剂,腹痛：解惊剂,消化道出血：禁食，西咪替丁,肾上腺皮质激素：,急性期可缓解腹痛和关节痛,不能预防肾脏损害的发生,不能影响预后,泼尼松1-2mg/kg/d,抗凝治疗：,阻止血小板聚集和血栓形成的药物,阿司匹林3-5mg/kg.d，分次口服,双嘧达莫2-3mg/kg.d。,肝素,尿激酶,中药：,复方丹参片、银杏叶片等,预 后,预后一般良好,少数重症患儿死于肠出血、肠套叠、肠坏死或神经系统损害,极少数紫癜性肾炎发生肾功能不全,小 结,风湿热是A组乙型溶血性链球菌咽峡炎后自身免疫性疾病,临床表现：心脏炎、游走性关节炎、舞蹈症、环形红斑及皮下小结,过敏性紫癜是以白细胞碎裂性全身小血管炎,临床表现：皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿,与血小板减少性紫癜、急腹症等鉴别,思考题,1、,免疫的三种基本功能,2、小儿免疫系统发育特点,3、风湿热及过敏性紫癜的临床表现,4、风湿热及过敏性紫癜的治疗原则,5、风湿热及过敏性紫癜的鉴别诊断,谢谢,