临床用药案例分析

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床用药案例分析,“合理用药”现状,世界卫生组织（,WHO,）统计，全球约有,1/7,的人因不合理用药而死亡。,在我国，临床不合理用药占全部用药的,11%,26%,基层用药现状,1,、,药物选择,不合理：抗菌药物、激素药物,2,、药物,联用不合理,：抗菌药物联用、抗菌药物,+,激素、中药注射剂的联用,3,、,剂量和给药方式,的不正确,4,、,溶媒,选择不合理,国家体制和监管,基层用药,不合理原因,患者,医师：,知识不足、轻培养,“自我药疗”,是指在,无医师,或其他医务工作者指导的情况下,患者或消费者恰当地使用,非处方药物,用以缓解轻度的短期症状及不适,或者用以治疗,轻微的疾病,。,世界自我药疗产业协会,自我药疗的现状,非处方药知晓率低,不良反应认识率不足,盲目相信广告宣传,不了解自己的药物过敏史,“合理用药” 概念,-WHO,是指,安全有效经济,地使用药品,处方的药应为适宜的,药物,； 在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物,供应,； 正确地,调剂,处方； 以准确的,剂量,，正确的,用法,和用药日数服用药物； 确保药物,质量,安全有效。,不合理案例示例,一、,选药不合理,二、药物相互作用,三、用法、用量不合理,四、溶媒选择,一、选药不合理,药物的适应症与临床诊断不符,禁忌症,特殊的生理状况：孕期、哺乳期、婴幼儿、老年,特殊的病理状况：肝功能不全、肾功能不全、心衰,适应症与临床诊断不符合,1,、上呼吸道感染,=,使用抗生素？,卫生部,抗菌药物临床应用指导原则,：,氨基糖苷类,对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的,上、下呼吸道细菌性感染不宜选用,本类药物治疗,2,、,发烧,=,使用糖皮质激素类药物吗？,可,抑制机体的免疫功能,，且无抗菌作用，削弱人体防御机能，可促使细菌病毒繁殖感染扩散。高血压、糖尿病、消化道溃疡或出血性疾病患者慎重使用，普通人也不能长期大量使用。,适用于,严重,急性细菌感染和某些严重病毒感染，它能有助于病人度过危险期，或预防病情进一步恶化 。,建议：,对症处理,肾病综合症地塞米松片：口服半年以上,（,）,存在禁忌症,特殊生理状态,妊娠期糖尿病,人胰岛素类似物（,）,重组人胰岛素 （,）,动物胰腺提取的胰岛素（,）,无适应症用药 ？,为合理处方,二、药物相互作用,药物配伍变化,药动学的相互作用,药效学的相互作用,不良反应的增加,（一）常见配伍变化,1,、沉淀,维生素,K,1,注射液,+,维生素,C,：氧化还原反应，沉淀,2,、变色,含酚羟基（肾上腺素）,+,铁盐：络合,3,、效价降低,氨苄西林粉针,+,复方,NS,注射液（含乳酸根）,（二）药动学方面的相互作用,吸收,分布,代谢,排泄,吸收,1,、消化道,PH,值改变影响药物吸收,铋剂在胃酸,pH,条件下在才能在溃疡面形成保护膜,建议：,间隔一定时间,2,、消化道中吸附、螯合减少药物吸收,处方,：蒙脱石散剂,1,袋,/,次，,1,日,3,次；头孢克洛胶囊,0.25 g,，,1,日,3,次,分析：,蒙脱石,：对消化道黏膜有覆盖能力，对病毒、细菌等有,吸附,、固定作用。,建议：,间隔一定时间,3,、胃肠动力变化对药物吸收的影响,地高辛和维生素,B,2,促胃肠动力药,（多潘立酮、甲氧氯普胺）：加速通过十二直肠和小肠，,减少吸收,。,抗胆碱药,（阿托品）,：增加吸收,4,、食物对药物吸收的影响,多数药物应在饭前半小时空腹,常用口服抗生素：饭前,脂溶性强的药物（抗生素酯化物、脂溶性维生素）：饭后,地高辛、维生素,B2,：饭后，缓慢通过消化道（十二直肠、小肠上端），增加吸收,分布,例：阿司匹林,+,华法林,游离华法林水平升高，出血,药物分子与血浆蛋白竞争结合,竞争力强者（阿司匹林）置换出其他药物（华法林）,后者（华法林）游离药物浓度升高，出现较强效应。,代谢,(1),诱导肝微粒体酶活性,降低活性,利福平,:,与,地高辛,合用，地高辛维持剂量须增加,30%100%,卡马西平、,巴比妥类、,苯妥英钠,吸烟,(2)抑制肝微粒体酶活性,增强,环丙沙星、红霉素、甲硝唑、异烟肼、氟康唑,普萘洛尔、美托洛尔、维拉帕米、胺碘酮,奋乃静、氯丙嗪,大量饮酒（醉酒,-,急性中毒）,病例分析,长期服用格列本脲的糖尿病患者因细菌感染而服用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑，结果导致低血糖发生。,磺胺类药物竞争性地抑制了,CYP2C9,活性,导致磺脲类药物作用增强，产生低血糖,建议：减少降糖药的用药,排泄,药物及其代谢产物主要经肾脏排出体外，包括：,肾小球滤过,肾小管重吸收,肾小管分泌等过程,排泄,肾小管 上皮细胞,肾小管上皮细胞,血 液,血 液,肾小球滤过,肾小管分泌,肾小管重吸收,尿中排泻,肾小管分泌为主动转运过程，需要特殊的,转运载体,，即酸性药物载体和碱性药物载体,当两种酸性药物或两种碱性药物合用时，可相互竞争载体,肾小管分泌对药物排泄的影响,举例：青霉素注射液和头孢唑啉注射液联合使用,1,、竞争肾小管同一主动转运载体,2,、药物抗菌谱相似,3,、作用机制一致,酸化尿液,的药物（盐酸精氨酸），可使有机碱和氨基糖苷类药物加速排泄。,碱化尿液,的药物（碳酸氢钠）可使有机酸类（巴比妥类、磺胺类）则加速排泄。,肾小管的重吸收作用,（三）药效学方面的相互作用,定义：两种药物对机体内同一系统或同一靶点（受体、通道、酶等）共同作用而发生的药效变化。,分类：,相加 （,A,）,+,（,B,）（,A+B,）,协同 （,A,）,+,（,B,）（,A+B,）,拮抗 （,A,）,+,（,B,）（,A+B,）,作用环节一样,分析：,ARB,和,ACEI,类干扰,RAS,系统，最终都作用于血管紧张素受体,II,建议：,ARB,和,ACEI,尽量不要联用,可选择钙通道拮抗剂、,受体阻断剂、利尿剂等,药效学的拮抗作用,分析：,克林霉素,速效抑菌剂,头孢哌酮,繁殖期杀菌剂,建议：,两者尽量不联用，可选择喹诺酮类、,氨基糖苷类抗生素,间隔使用,特例：,大环内酯类,+,内酰胺类联用,扩大抗菌谱：社区获得性肺炎,药效学的拮抗作用,（四）,不良反应的增加,三、用法、用量不合理,1,、用药间隔时间不合理,：服用缓释制剂和半衰期长的药物随意增加次数,硝苯地平缓释片,10mg,，每日三次,吲达帕胺缓释片，每日两次,甘精胰岛素注射液，每日三次皮下,2,、各类抗生素每日给药次数不合理,分析：,1,、克林霉素（浓度依赖型抗生素）每日给药次数太少,2,、抗菌谱不合适,前列腺炎致病菌,G,-,菌、肠球菌、沙眼衣原体,克林霉素抗菌谱,G,+,菌、厌氧菌,替硝唑,厌氧菌,建议：,氟喹诺酮类、磺胺类、四环素类,简述抗菌药物分类,按抗菌作用是否浓度依赖及有无抗菌后效应（,PAE,）将抗菌药物分为：,浓度依赖性,时间依赖性,浓度依赖性,特点：,(1),抗菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强,(2),有较显著的,PAE,(3),血药浓度低于,MIC,时对致病菌仍有一定的抑菌作用,氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑,时间依赖性,特点：,(1),当血药浓度超过,MIC,以后,其抑菌作用并不随浓度的升高而有显著的增强,而是与血药浓度超过,MIC,的时间密切相关。,(2),仅有一定的,PAE,或没有,PAE;,(3),低于,MIC,的血药浓度一般无显著的抑菌药物。,内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和万古霉素,区分的临床意义,浓度依赖性抗菌药物：,氨基糖苷类：建议一日一次,喹诺酮类：（左氧氟沙星、诺氟沙星）一日两次,时间依赖性抗菌药物：,一日多次,半衰期长：,阿奇霉素、头孢曲松,qd,3,、药物掰开或嚼碎服用,肠溶衣、缓控释制剂或需要整片吞服的药物采用掰开和嚼碎的方法,非洛地平缓释片（渗透泵片）,阴道炎,克拉霉素片 上阴道,甲硝唑片 上阴道,建议：尽量选用腔道给药剂型,4,、给药途径不适宜,COPD,病人平喘 地塞米松注射液 雾化吸入,溶媒选择不适当常见问题：,1,、溶媒,PH,的影响,2,、增溶剂浓度变化影响药物溶解度,3,、盐析现象,4,、对渗透压的影响,5,、中药注射液,四、溶媒选择,例,1,：,速尿,用,5,葡萄糖,注射液为溶媒,速尿注射液,PH8.510,GS,注射液,pH,为,（酸性）,在酸性环境中速尿易发生,沉淀,。,例,2,：,奥美拉唑,加入,10,GS,注射液,前者偏碱性，后者偏酸性,混合易析出,红色沉淀,1,、溶媒,PH,对注射液的影响,药物溶解度,青霉素钠,加入,5,GS,中静滴,青霉素含不稳定的,-,内酰胺环,葡萄糖是一种具有还原性的糖,促进,-,内酰胺类,抗生素水解,建议：,选用生理盐水做溶媒,1,、溶媒,PH,对注射液的影响,药物降解,品名,PH,范围,备注,葡萄糖注射液,葡萄糖氯化钠注射液,0.9%,氯化钠注射液,复方氯化钠注射液,乳酸钠林格注射液,灭菌注射用水,3.2-5.5,3.5-5.5,4.5-7.0,4.5-7.5,6.0-7.5,5.0-7.0,含,Ca,2+,含,Ca,2+,基本药物目录中溶媒的,PH,值,2,、增溶剂浓度影响药物溶解度,水溶性差药物如,地西泮、苯妥英钠、奥美拉唑,等需加增溶剂如乙醇、丙二醇、聚乙二醇等。,地西泮注射液,，每,ml,含丙二醇40%、乙醇10%、苯甲醇1.5%和水适量。,2ml,用小于,5ml,的稀释液或大于,80ml,（）,2,ml,溶于20,ml,溶媒时，肉眼可见颗粒,2ml,溶于30,ml,溶媒时，浑浊,3,、盐析对注射液的影响,定义：,药物中加入强电解质溶液，如,Na,+,、K,+,、Ca,2+,等，药物溶解度下降，而产生沉淀。,例子：,20%,甘露醇（作为溶媒）,注射液，若加入浓度较高的电解质，如,10%KCl,，,甘露醇出现盐析现象。,4,、溶媒对渗透压的影响,青霉素、链霉素、头孢噻肟、破伤风（,TAT,）,皮试液,，,不宜用注射用水配制,，因其出现假阳性率明显高于生理盐水为溶媒的皮试液。,5,、中药注射液溶媒的选择,问题,：可能出现,PH、,澄明度的变化或不溶性微粒超标等.,危害,：,局部血管堵塞，供血不足,产生静脉炎和水肿、肉芽肿,过敏反应、热原样反应等,例：清开灵注射液,清开灵注射液的,PH,质控在6.87.5；,其在,5%葡萄糖注射液,和0.9%氯化钠注射液中,微粒数,差异显著，在后者中比在前者中微粒数明显,少,.,不合理用药仅是,冰山一角,Thanks for your attention,！,谢谢！,