临床标本正确采集及结果评价

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床标本正确采集及结果评价,主要内容,第一部分,影响临床检验结果的生理因素,;,第二部分,临床常用标本的采集和处理,;,第三部分,有关结果正确评价,;,第一部分,影响临床试验结果的生理因素,一、饮食,二、运动,三、生理节奏,四、应激能力,五、体位,六、药物,进食可改变血液成分如：,葡萄糖、甘油三酯,氨基酸：羟脯胺酸,激素：胃泌素（升高23倍）,胰岛素 钾、磷,生长激素,饮食,对试验结果的影响,饥饿,可影响试验结果,胆红素、胡罗卜素,多数垂体激素 甲状腺激素、,睾酮、雌激素,粪便脂肪,应于试验前812小时禁食（多数试验）,食物,影响测定过程,吸收到血液中的成分可产生浑浊,颜色而干扰测定。,有些成分可能参与测定的化学反应,产生干扰。,试验对,食物,的特殊要求,举例,葡萄糖耐量试验,前三天要给患者足够的碳水化合物,肌酐清除率试验,前不能进食富含肌酐的食物（如肌肉）,CK ,AST ,LDH ,尿酸（男性, 可能因排泄减少）,内分泌素(卵泡刺激素、黄体生成素、,泌乳素、性激素),（停止运动后数日可恢复正常）,运动,的影响,长期运动可导致：,1200 1600 2000 0000 0400 0800 1200,10,20,30,40,Prolactin（ng/ml）催,Time of Day,月周期变化举例,性激素：女性按月经周期而变化,胆固醇：月经前高，排卵时最低,纤维蛋白原：月经前增高,长周期影响,维生素 D夏天高，冬天低,副甲状腺激素、钙有轻度的相同变化,表示身体对生理变化的应答能力,调节所引起试验结果的变化,主要由激素和神经递质二者完成,应激能力(STRESS),一般情况,：,5-羟色胺 儿茶酚胺 葡萄糖,皮质醇,炎症时,：,细胞因子 白细胞介素纤维蛋白原,血浆铜蓝蛋白,结合珠蛋白,ACTH(促肾)等,中性粒细胞 血小板,大多数垂体激素,白蛋白、运铁蛋白,胆固醇(40%),立位,： 水和电解质从血管逸出，血浆蛋白、,酶类、钙、铁、激素类、红细胞比积、,某些药物等浓度增加（5%8%）。,坐位,：,从立位到坐位，水的再平衡分布需要,15分钟,卧位,：,从坐位到卧位，水和电解质回到血管，,血浆蛋白及和蛋白结合的物质可降低,10%15%。,体位,的影响,从,立位,到,卧位,时血液成分的变化,试验项目 下降（,%,）,Hb 4(017),Hct 6(49),K 1(03),Ca 4(27),ALT 7(414),AST 9(611),ALP 9(511),IgG 7,IgA 7,IgM 5,甲状腺素 11,甘油三酯 6,药物,的影响,药物对血、尿等成分及试验结果的影响,是一个极其复杂的问题,影响途径,：,药理作用对生理病理过程的影响,药物的毒副作用,对测定方法的影响,主要作用于内分泌系统,，,儿茶酚胺,明显增加,并导致葡萄糖、胰岛素的增加,胃泌素,增加可高于基线五倍,皮质醇,、,5-羟色胺,增加,几种药物影响举例,咖,啡,因,A B C,0,Reference limit,Metanephrines (mg/day),儿茶酚胺,胃泌素,皮质醇,生长激素（可达正常的10倍）,免疫球蛋白,维生素B,12,碳氧血红蛋白,Hct,尼,古,丁,决定于每次的饮酒量和饮酒时间的长短,葡萄糖,甘油三酯,GGT,(显著升高）,HDL-C（与饮酒量相关）,乙,醇,雌激素引起,：,HDL-C、,甲状腺结合蛋白、,铜蓝蛋白、,某些凝血因子,黄体酮引起,：,HDL-C、,LDL-C,口,服,避,孕,药,药物影响试验检测举例,试验 升高 降低,葡萄糖 酚噻嗪 肾上腺素 合成类固醇 安非他明,糖皮质激素 锂 戊烷眯 心得安,尿素氮 糖皮质激素 四环素,雄性激素,引起肾损伤的药物,胆固醇 乙胺磺呋酮 环孢菌素 雌激素 新霉素,糖皮质激素 苯妥英 甲状腺激素,酚噻嗪 氟哌啶醇 钙拮抗剂,阿司匹林 某些口服避孕药,克尿噻,-,肾上腺素拮抗剂,AST,引起肝脏和肌肉损伤的药物,ALT,引起肝脏和肌肉损伤的药物,Hb,雄性激素 口服避孕药 干扰素,引起溶血或抑制骨髓的药物,IgG,美沙酮 丙基硫氧嘧啶 二氮嗪 金,能引起红斑狼疮的药物 糖皮质激素 苯妥英,第二部分,临床常用标本采集和处理,作好对患者的解释工作，消除患者的顾虑,指导患者如何进行合作,避免饮食、药物、运动、情绪等影响,患者准备的要点,以下情况标本拒收,标本采集时间,根据检验目的选择采血时间,1）空腹采血 （受进食影响的试验）,2）随机时间 （多为急诊情况应用）,3）特定时间 （视试验的要求而定）,采血部位,静脉,毛细血管,动脉,毛细血管血,和,静脉血,常见成分的区别,毛细血管血静脉血 两者无区别 毛细血管血2,小时。,(4,）代谢抑制剂和防腐剂的应用：,用于抑制细胞代谢。血标本中加入氟化钠后，血细胞未分离情况下血标本中,GLU,，,2225,摄氏度稳定,24,小时，,28,摄氏度稳定,48,小时；氟化钠不适用于新生儿及儿童得,GLU,测定（因儿童,PCV,高，细胞糖酵解难以控制）；氟化钠,-,麝香草酚混合剂不适合酶学检测（因氟化钠,-,麝香草酚混合剂能抑制酶活性）；甲醛草酸钾抗凝剂不适用于血糖测定。,（,5,）实验室离心标本的准备：,不主张用小棍强行剥离凝血块（诱发溶血）；必须剥离时应动作轻柔；真空采血管应一直保持封闭垂直位置直到离心取出血清或血浆。,(6),关于标本离心（指标本处于离心机里的一段时间）,离心时间和相对离心力：离心时间为,5-10min,；相对离心力（,RCF,）为,1000-1200*g,；,温度控制离心：离心时产热，不利于分析物稳定。温度依赖性分析物（,ACTH,、环腺苷酸、儿茶酚胺等）离心温度应控制在,4,摄氏度；无特殊温度要求的分析物离心温度在,20-22,摄氏度；冷藏运送标本应利用温度控制离心机离心。,再离心：最好一次完成标本离心。普通采血管二次离心时必须在首次离心后短时间内完成；带分离胶的采血管不可以二次离心。,（九）血气分析标本,血气分析标本为动脉（股、肱、挠动脉）抗凝全血，抗凝剂为肝素钠（，即,1000u/ml,用,9g/l,的生理盐水配置）。,标本采集注意事项为：,采血一定要用 厌氧技术（让血液尽量少的和空气接触）；,采血前先吸入足够量液体肝素抗凝剂于注射器内，使其尽可能湿润注射器内壁，然后排出液体肝素，留下注射器死区内液体肝素约即可；,采血量（最好）；,抽出的血液不能有气泡，如有气泡应立即排出；,标本采好后立即封闭注射器针头，用两手挫动注射器针筒使标本混匀后立即送检。,（十）微生物学检验标本,微生物学检验标本的正确采集、运送及处理，与细菌的培养、鉴定结果有十分密切的关系；对可疑烈性呼吸道传染病（,如,SARS,、炭疽、肺鼠疫等,）患者采集标本时，护士必须按国家规范化要求严格注意生物安全；医生、检验人员均应重视微生物学检验标本正确采集的有关问题，并有责任向患者及其家属进行正确采集标本的宣传和指导；,1,微生物学检验标本采集、运送、验收和处理注意事项,（,1,）标本采集,1,）申请单必须记清楚（姓名、性别、年龄、病历号、临床诊断、标本来源、采集时间、检查项目、抗生素应用情况等），以便实验室能够合理选择培养环境和培养基；,尽量在抗生素应用之前采集标本，避免漏检和提高阳性检出率；,3,）标本采集应严格执行无菌操作；,4,）咽拭、肛拭、伤口拭子等拭子标本应插入运送培养基送检；,5,）痰、尿液、伤口拭子等混有正常菌群的标本，不可放入肉汤培养基内送检,6,）采集标本的容器必须经灭菌处理，但不可用消毒剂。,（2）标本运送,标本采集后应尽快送到微生物实验室,标本采集后在室温下超过2,h,未送到实验室，可视为不合格标本。,（,3）标本验收,实验室只能接受和处理合格标本,实验室对不合格标本退回必须说明原因，并应及时与临床联系。,（4）处理,根据检验目的结合临床资料选择合适的培养基接种标本；混有正常菌群的标本应做定量细菌培养；不能精确定量或常规定量操作较困难的痰、伤拭子等标本，应分离出优势菌做细菌鉴定和药敏实验，同时注明菌量做指标；抗菌药物治疗的标本，必要时应加入某些物质以中和药物对细菌的抑制作用。,2.,微生物学检验标本采集和处理,（1）尿液标本采集和处理,通常留取晨起第一次尿液（此时尿液在膀胱内储存,4h,以上）；尿液采集后要及时送检，并保证,2h,内接种；不能及时送检和接种时，尿液应置,4-8,度冰箱保存；冷藏标本应于,8,h,内接种；怀疑沙门氏菌感染时，应于发病,2W,左右采集尿液，怀疑钩端螺旋体感染时，应于发病后,2W,采集尿液，上述时间此时阳性率高。尿液微生物学检验标本采集方法如下。,中断尿采集方法：,成年男性和女性分别用肥皂水清洗尿道口和外阴部，在用灭菌水冲洗尿道口，然后排尿弃去前段尿液，于带盖的无菌盛器中留取中段尿,5-10ml,导尿法：,用导尿管导取,10-15ml,尿液，置灭菌容器中送检；长期留置导尿管者应更换新导尿管留尿；留置导尿时，用无菌消毒法消毒导尿管外部及导尿管口，用无菌注射器通过导尿管抽取尿液送检（不可采集尿液收集袋中的尿液送检）；,集尿法：,怀疑结核分枝杆菌感染时于清洁盛器中留取,24h,尿液，取其沉渣,10-15ml,送检；,耻骨上膀胱穿刺法：,培养结果与临床病情矛盾时可采用此法，一般较少应用；,肾盂尿采集法：,必须由临床医生采集。,（,2,）粪便标本采集和处理,1,）采集时间：,1,腹泻患者于急性期，尽量在用药前采集粪便；,2,伤寒患者于发病,2W,以后采集粪便；,3,怀疑霍乱时立即采集粪便送检。,2,）采集方法：,1,自然排便：取新鲜粪便的粘液，脓血或絮状物等有意义成分，,23,克或,12ML,，盛无菌容器内或置于保存液或增菌液内送检；,2,直肠拭子：用于难得获得粪便或排便困难的患者和婴幼儿，标本采集后插入灭菌试管内送检。,（,3,）痰及下呼吸道标本采集和处理,1,）自然咳痰法：,a,晨痰为佳；,b,先冷开水漱口，清洁口腔和牙齿；,c,再用力咳出呼吸道深部的痰；,d,痰里不得少于,1ML,；,e,痰咳出困难时可先雾化吸入,Nacl,溶液,(100g/l,加温到,45,度,),使痰容易咳出。,2,）小儿取痰法：,用弯压舌板向后压舌，将拭子深入咽部，小儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出的肺或气管分泌物粘在拭子上可送检。,3,）支气管镜，支气管穿刺，支气管肺泡灌洗等采集法：,此采集方法必须由医生操作。,（,4,）血液及骨髓培养标本,1,）抗生素治疗前，严格无菌静脉血,810ml,（儿童,14ml,）；,2),无菌注入专用培养瓶（成人，儿童，需氧菌，厌氧菌，,L,型细菌不同培养瓶）中送检；,3,）如已用抗生素不能停用时，可用,48h,内分别于下次用抗生素之前，采取,6,份血液标本送检；,4,）必要时可需养菌、厌氧菌（占,10%,）和,L,型细菌同时培养；,5,）疑为心内膜炎时，为提高阳性检出率，可酌情不同部位、不同时间，多次采血或动脉采血进行培养；,6,）必要时可取骨髓,12ml,，无菌注入专用培养瓶中送检；,（,5,）脑脊液培养标本,采集时间：怀疑脑膜炎时应立即采集脑脊液，最好是在应用抗生素之前采集脑脊液。,采集方法：无菌腰穿采集脑脊液,35ml,，分装到三个小瓶中（各,12ml,）。,用于细菌和病毒检测时脑脊液量不少于,1ml,；用于真菌和抗酸杆菌检测脑脊液量不少于,2ml,。,（,6,）穿刺液培养标本,包括胸水、腹水、心包液、关节液、鞘膜液等穿刺液培养标本。采集时间：一般在用抗生素等抗菌药物治疗之前，或停止使用抗菌药物之后,34d,采集标本。,采集方法：无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本；标本采集量应,1ml,（结核分支杆菌培养时应为,15ml,）；标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中送检；可在盛器中先加入灭菌肝素然后再加入穿刺液，以防止穿刺液凝固（肝素可抗凝,5ml,标本）。,（,7,）胃液及胆汁培养,标本抽取空腹胃液,5ml,，置无菌管内送检；胆汁培养标本由十二指肠引流法或胆囊穿刺法或手术中流取胆汁，采集胆汁量为,5ml,，置无菌管内送检；胃液和胆汁采集后必须立即送检,（,8,）胆汁和病灶分泌物培养,标本采集前局部消毒后，无菌采取胆汁或病灶分泌物或组织，标本采集后立即置无菌管内送检。,（,9,）眼，耳，鼻，咽拭子培养标本用拭子常,-,规采集各种标本,。,标本采集过程中应注意避免被黏膜上的正常菌群污染，标本采集后连同拭子一起置无菌管内送检。,（,10,）泌尿生殖道培养标本,1,）尿道分泌物：,清洗尿道，采取尿道逸出的脓性等分泌物，或用无菌拭子插入尿道,24cm,处轻轻转动后取出，置无菌试管中送检。,2,）阴道，宫颈分泌物：,通过阴道扩张器，用灭菌拭子采取阴道口或宫颈管,12cm,处分泌物，置无菌试管中送检。,3,）宫腔分泌物：,在必要时用外套保护膜的灭菌导管抽取。,4,）前列腺液：,清洗尿道，冲洗膀胱后用前列腺按摩法采取前列腺液送检。,5,）精液：,受检者应五天未排精，清洗尿道后手淫或体外排精法，射精与无菌容器内送检。,6,）溃疡分泌物：,灭菌生理盐水溶液清洗患处用无菌拭子取其边缘或基地不得分泌物，置无菌试管中送检。,（,11,）烧伤感染培养标本,烧伤十二小时后用无菌棉拭子无菌操作采集标本；要注意从多个创面取样；烧伤严重感染时易发生败血症，创面取样的同时应该采集血样送做血培养（最好同时做需氧菌和厌氧菌培养）。,（,12,）厌氧菌感染菌培养标本,1,）标本采集,要注意避免标本污染和空气接触，严格遵守无菌操作；要用注射器抽取胸水，腹水，心包液，关节液，胆汁，脑脊液或无菌手术抽出脓液；抽出液体标本后，要尽快排出注射器内的空气,2,）标本运送,标本采集后不得冰箱储存，必须尽快（半小时内）送实验室；运送方法：,a,注射器运送（标本抽取后尽快排除空气）或接种到专门的运送培养基中直接运送；,b,含运送培养基的无氧小瓶运送；,c,厌氧罐运送（组织块）；,d,大量液体标本运送时要装满标本瓶，并立即驱氧，加盖运送；,e,一般不采用棉试子法。,（,13,）真菌感染培养标本,1,）浅部真菌感染标本采集,皮肤：常规消毒皮肤，从皮肤癣菌皮损边缘刮取鳞屑，置无菌平皿内送检；皮肤溃疡则采集病损边缘脓汁或组织；指（趾）甲：消毒指（趾）甲并去掉其表面部分，用刀片修成小薄片,56,片，置无菌容器内送检；毛发：采集根部折断处，至少,56,根送检。,2,）深部真菌感染标本采集,血液：无菌采血,810ml,，注入未用过抗生素的或可中和抗生素的血培养瓶中，立即送检；如不能立即送检时血培养瓶应放室温，但不可超过,89h,；脑脊液：采样量不少于,35ml,，分别注入两支无菌试管中送检（一管做真菌培养和墨汁染色；一管测阴球菌抗原和其他培养）；呼吸道及泌尿生殖道深部真菌感染标本采集同一般菌培养标本。,（,14,）病毒感染标本,1,）标本采集原则：,根据不同检查目的采集不同的标本，见表。尽量与疾病期采集标本；尸检标本应在患者死亡后,6h,内采集标本。,病毒名称,采取标本,腺病毒,咽洗液、痰、鼻咽拭子,腮腺炎病毒,咽液、脑脊液,流感病毒,咽洗液、鼻咽拭子,狂犬病病毒,唾液,副流感病毒,咽洗液、鼻咽拭子,乙脑病毒,血液,肠道病毒,粪便、脑脊液,水痘-带状疱疹病毒,粪便、脑脊液,萨奇病毒,水泡液,咽洗液单纯疱疹病毒,水泡液、结膜拭子,风疹病毒,咽洗液,2）标本采集方法：,呼吸道病毒标本用咽试子采集；让患者先咳嗽，,再,口服0.5%乳蛋白水解物15ml，反复含漱3-4次后吐到容器中立即送检；儿童应用无菌棉拭子先蘸好0.5%乳蛋白水解物，再去除拭扁桃体周围组织，并立即泡在0.5%乳蛋白水解物中，立即送检；,乙脑病毒需采集血清或血浆，置无菌容器中尽快送检；,尿液则取中段尿立即送检（否则置4摄氏度冰箱12 h内接种）；,肠道病毒和柯萨奇病毒则采集新鲜粪便尽快送检,3）标本运送及保存：,多数病毒对热不稳定，标本采集后应立即送检接种；如48h接种，需置4摄氏度冰箱保存；空运标本需置冰壶中48h内送到实验室并接种。,第三部分,检验结果的解释,(正确评价),重要概念,参考值,危急值,医学决定水平,危险因素,参考值:在指明的特定条件下，用特定的方法所得到的有关试验的生理、生化参数,是解释该试验结果正常或异常的依据,影响参考值的因素,样本对象,：性别、年龄、民族、地域、职业、,生活习惯、,采取标本的环境和生理,条件、标本采集方法,。,统计方法,：样本数量、分布状态（正态或偏态,分布）,。,试验方法,：灵敏度、特异度等,参考值的可移用性,：,用于同样人群、使用同一方法,本试验室,应在使用前用相同方法验证,二,.,危急值（,critical values,）,危急值,:,通常指检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险边缘，临床医师如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命。,常用危急值,例如说明,血糖,:,通常成人生物参考值为；当空腹血糖多次或任何时候血糖时，应考虑糖尿病的诊断。但当血糖时将产生糖尿病昏迷，这时必须及时进行抢救。同样，血糖如小于等于,2.2mmol/l,将产生低血糖休克，也必须立即进行抢救。,那么为诊断糖尿病的“阈值”，即医学决定水平,;,而、即为血糖测定的危急值，一个为高值，一个为低值。,又如氧分压（,po2,）的参考区间为,95100mmHg,，但当低于,45mmHg,时为严重缺氧，可危及生命，它只有低值。有的只有高值，如胆红素。有些检测项目也可以出现重度异常的结果，但不一定是危急值的检验项目，如一些自身抗体、肿瘤标志物的测定等。,危急值,的运行,1.,工作人员必须能即刻知道危急值的发生,A.,计算机对危急值的识别,B.,手工方法识别,:,需要训练有素的人员,2.,能即刻把结果报告到主管医生处,3.,记录接收人员,接到报告的医生立刻开始对患者的处理,对,危急值,理解和处理能力调查举例,据国外报道,:,1.95%,的医生,认为这种报告是有帮助的,.,但只有,77%,的人知道危急值的界限，,并认为是重要指标,2.20-40%,的护士,认为危急值报告有帮助,只有,15-33%,的人知道其界限值，,或者认为它是重要指标,.,检验科目前可开展的检验项目及项目组合,检验科共分为几个小组，分别为：,血液组,尿常规组,便常规组,生化组,免疫组,血常规组,包括,： 全血细胞分析,血型两项（ABO+RH),糖化血红蛋白,血凝全项（PT、APTT、TT、,FIB、DD、FDP),尿常规组,包括,：尿干化学+尿沉渣流式+镜检,便常规组包括,：便常规+便潜血定量,免疫组包括：输血前八项（乙肝五项,、丙肝,艾滋、梅毒）,甲功七项 （TSH、T3、T4、FT3,FT4、TG、TPO),生化组,包括：生化常规,钾、钠、氯、二氧化碳、钙、磷、镁、总蛋白、白蛋白、总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸、酶载脂蛋白A1、B、总胆固醇、甘油三酯、高、低密度脂蛋白、胆碱酯酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、尿素氮、肌酐、尿酸、-羟丁酸、-谷胺酰转肽酶,离子组合：钾、钠、氯、二氧化碳,肝功能 ：总蛋白、白蛋白、总胆红素、,直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草,转氨酶、碱性磷酸酶、-谷胺酰,转肽酶,肾功能 ：尿素氮、肌酐、尿酸,血脂 ：总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋,白、低密度脂蛋白、载脂蛋白A1、,载脂蛋白B,心肌酶 ：谷草转氨酶、肌酸激酶、肌酸激酶,同工酶、乳酸脱氢酶,谢 谢,