克罗恩病护理查房最终版x

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,克罗恩病护理查房最终版x,护理查房目的：,在带教老师引导下使学员掌握,病例分析的思路,，对高风险护理问题具有一定的,预见性评判能力,、从而提高,观察能力,主旨：,1,、ICU护士应避免只孤立的接受现状，忽略对病史的追溯，应学会从病史中找出现状的根源,2,、培养ICU护士从分析问题到预见性评判思维的能力,3,、ICU护士要随时关注并掌握专业前沿的相关指南及护理标规的更新,3,病例介绍,1,如何追踪病史,2,克罗恩病,3,如何预判,4,病例介绍,1,一般情况,姓名：李淑珍,性别：女性 年龄：72,岁,婚姻：已婚 职业：无,心理状态：焦虑 恐惧 能配合治疗,经济状况：医保,入科时间：,2015-1-24,既往史,:,腰椎间盘突出10年,高血压2年,心律失常1年,贫血1年,胃溃疡1年,病例介绍,脐周阵发性疼痛,伴稀水便,结肠镜确诊克罗恩氏病,弥漫性腹膜炎,消化道穿孔,MICU,1,月,7,日,感染,免疫科,肛肠科,克罗恩氏病？胃溃疡,1,月,4,日,肛肠科,1,月,2,4日,小肠切除、小肠盲肠双腔造瘘术,麻醉复苏,病例介绍-入科,1,MICU查体,意识：模糊 瞳孔：2:2mm 对光反射：（+）,生命体征,：度、,HR:93,次,/,分、,RR:,30,次,/,分 BP:,177/67mmHg,、,呼吸机辅助通气：,SIMV,模式,胃肠减压 黄色胃液 50ml,引流情况 右结肠旁沟 淡红色血性,110ml,左下腹盆引 淡红色血性,10ml,造瘘口：造口血运良好,腹部伤口干燥,入院阳性化验,病例介绍-入科,2,病例介绍,-,诊断,MICU,诊断：,1.,脓毒症,2.,消化道穿孔,3.,弥漫性腹膜炎,4.,克罗恩氏病,5.,低蛋白血症,6.,贫血,7.,高血压,8.,胃溃疡,9.,甲状腺功能减低,10.,电解质紊乱,治疗方案,治疗途径：,持续生命体征监测,机械通气,术后引流管观察,药物治疗,抗感染,抑制胃酸,去除炎性介质,治疗低蛋白血症,补充电解质,营养心肌,抗炎,治疗贫血,降血压,镇静,泰能,+,替考拉宁,泮托拉唑,血必净,20%,白蛋白,潘南金,+10%KCL+,乐加,左卡尼丁,氢化可的松,腺苷钴胺,乌拉地尔,右美托咪定,+,芬太尼,如何追踪病史,2,病例分析,1,入科时护理问题,呼吸机辅助通气,腹部伤口引流及造口,感染,电解质紊乱,病 史,追溯根源,病例分析1,入科时护理问题,病 史,呼吸机辅助通气,肺炎,(,胸片左下肺少许炎症,),手术创伤,1,月,24,日,血气分析,：,PH:7.42 PCO,2,:30.7mmHg PO,2,:,50,mmHg HCO,3,mmol,/,l,BE:-6.2 FiO,2,:40%,穿孔、腹膜炎,ARDS,知识点链接一：,2012,年柏林定义,病例分析1,入科时护理问题,感染,病 史,追溯根源,入科时护理问题,感染,病 史,内镜：肠道炎症,胸片：左下肺少许炎症,腹CT：肠穿孔,病例分析1,克罗恩病,入科时护理问题,电解质紊乱,病 史,甲状腺功能减低,低钾、低钙,病例分析1,克罗恩病,病例分析1,入科时护理问题,腹部伤口引流及造口,病 史,小肠回盲双腔造口,克罗恩,主 旨,ICU护士应避免只孤立的接受现状，忽略对病史的追溯，,应学会从病史中找出现状的根源,病 史,穿孔、腹膜炎,小肠回盲双腔造口,低钾、低钙,克罗恩病,21,克罗恩病,3,克罗恩病的概述,定义：克罗恩病,(,Crohnsdisease,CD,),是一种原因不明的肉芽肿样的,肠道炎性病变。,其特点为：,病变,呈节段性,或,跳跃性,；,黏膜溃疡的特点,:,呈,鹅卵石样,外观；,病变累及肠壁全层,.,临床表现,(,一,),消化系统表现,1.,腹痛,2.,腹泻,患者入院前1个月出现脐周阵发性疼痛，于1.23腹痛突然加重，全腹压痛，反跳痛，肌紧张。立位腹平片可见膈下游离气体。提示消化道穿孔。,临床表现,（二）全身表现,1,.,发热：常见的全身表现。,2.营养障碍：表现为消瘦、,贫血、低蛋白血症和维生,素缺乏。,3.肠外表现：本病可有全身,多个系统损伤。,1.4-1.24：,体温波动于36,5,-38,2,之间,1.4,:,HGB:79g/L,白蛋白：22g/L,结肠镜检查,结肠镜作全结肠及回肠末段检查。可见,黏膜充血水肿，伴有圆形、线形溃疡，呈鹅卵石样,改变，,肠腔狭窄僵硬或炎性息肉样,表现，病变呈节段性、非对称性分布，病变与病变之间黏膜正常。,正常,克罗恩,患者肠镜检查,克雷恩病的并发症,肠梗阻 最常见,腹腔脓肿,急性肠穿孔,癌变,病情进展,1,月,26,日试脱机未成功,SPO:90% R:30,次,/,分,行气管切开呼吸机辅助呼吸,1,月,30,日,2,月,1,日,患者脱机,吸氧,3L/min,气道管理,1,月,26,日双侧腹腔引流液引出脓性液体,200ml,大肠埃希菌、肺炎克雷伯,培养,双侧腹引处,NS,持续冲洗,措施,腹腔引流,1,月,25,日,39.2,冰毯,1,月,27,日,37.5,给予,停止,体温,感染控制,生化指标,如何预判,4,入 科 时 护 理 问 题,电解质紊乱,呼吸机辅助通气,腹部伤口引流及造口,感染,疾 病 进 展,病例分析2,预 判,入 科 时 护理问题,感染,疾 病 进 展,感染性休克,病例分析2,腹部感染,肺部感染,预 判,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特异性增长,在脓毒症情况下,3-6,小时即可检测到其水平的增长,快速衰减,半衰期约,20-24,小时 ，可以快速反映治疗效果,在疾病监测方面，,PCT,有着自然的优势,!,知识点链接二：如何预见性观察感染性休克？,病例分析2,入 科 时 护 理 问 题,腹部伤口引流及造口,疾 病 进 展,肠穿孔,1,月,26,右侧腹腔：脓性液体,2-200ml,预 判,知识点链接三：如何预判腹腔冲洗通畅？,1,),可通过灌洗和吸引的声音判断引流效果,若吸引过程中听,到明显气过水声,表明引流效果好。,2,),若出现管腔堵塞,可顺时针方向缓慢旋转松动外套管；若,无效,应通知医生,另行更换引流管。,参考文献：肠瘘患者的临床观察与护理J.修立娟,焦杨,孙佰珍. 中国现代药物应用2010年12月第四卷第23期,入 科 时 护 理 问 题,呼吸及辅助通气,疾 病 进 展,病例分析2,1月24日,血气分析：PH:7.42 PCO2:30.7mmHg PO2:50mmHg HCO3:19.4mmol/l BE:-6.2,FiO2:40%,预 判,化验,1,月,24,日,入 科 时 护 理 问 题,呼吸及辅助通气,疾 病 进 展,机械通气时间延长：脱机困难,病例分析2,预 判,知识点链接四：如何预判患者机械通气期间能够脱机？,病例分析2,入 科 时 护 理 问 题,电解质紊乱,疾 病 进 展,心律失常,预 判,肠麻痹,知识点链接五：导致低钾血症的原因？,1),疾病因素：,克罗恩病,以及,甲状腺功能低下,2),药物因素：,利尿剂,、,胰岛素,、,糖皮质激素,的使用,3),腹泻,4),腹腔及造口的引流,知识点链接六：如何预见性观察低钾血症？,1),骨骼肌表现血钾,mmol,/,l,疲乏软弱乏力,mmol,/,l,全身,肌无力,肢体软瘫,腱反射减弱消失,甚至膈肌呼吸肌麻痹,呼吸困难吞咽困难,严重者窒息。可伴麻木,疼痛感觉障碍。,2),消化系统,:,恶心、呕吐、厌食、腹胀、便秘、,肠鸣音减弱消失,肠麻痹。,3),中枢神经系统,:,萎靡不振,、反应迟钝、定向力障碍、嗜睡昏迷。,4),心电图,:T,波宽而低,Q-T,间期延长,出现,U,波,重者,T,波倒置,ST,段下移,出现多源性期间收缩、房室心动过速,室颤,心脏骤停。,病例分析,入 科 时 护 理 问 题,呼吸及辅助通气,感染,电解质紊乱,腹部伤口引流及造口,疾 病 进 展,机械通气时间延长：脱机困难,感染性休克,肠穿孔,病 史,甲状腺功能减低,电解质紊乱（低钾）,贫血,低蛋白血症,剖腹探查术,肺炎（胸片左下肺少许炎症）,难治性低钾血症,克罗恩,知识点七：如何判断肠穿孔的发生,病例分析,入 科 时 护 理 问 题,呼吸及辅助通气,感染,电解质紊乱,腹部伤口引流及造口,疾 病 进 展,感染性休克,难治性低钾血症,肠穿孔,病 史,甲状腺功能减低,克罗恩,电解质紊乱（低钾）,贫血,低蛋白血症,剖腹探查术,肺炎（胸片左下肺少许炎症）,机械通气时间延长：脱机困难,现,状,病,史,进,展,思前瞻后,欢迎专家,提出宝贵意见,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,