临床思维：腹水待查

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床思维：腹水待查,现病史,患者，男，,61,岁，因“腹胀,1,月”入院。,患者,1,月前无明显诱因下出现腹胀，为全腹部，进食后腹胀加重，平卧位稍缓解，偶有阵发性腹痛，突发突止，患者感腹胀加重，坐位时感呼吸困难，平卧位稍好转，遂至我院就诊，腹部,B,超示“腹腔积液”。,既往史：,40,年前患过肺结核，自诉治愈；高血压病,10,余年，高血脂,10,余年，过敏性鼻炎,10,余年。,现病史,查体：神志清，精神软，生命体温：体温,37.1,，脉搏,68,次,/,分，呼吸,18,次,/,分，血压,131/85mmHg,，疼痛,0,分。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，甲状腺未及肿大，心肺听诊无明显异常，腹膨隆，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，,Murphy,征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音阳性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：我院腹部,B,超示：腹腔积液；我院,CT,示：,1,、胃体部胃壁增厚，建议胃镜检查。,2,、腹腔、盆腔大量积液。,3,、两肾小囊肿考虑。,初步诊断,腹水待查：,肿瘤性？,结核性？,高血压病,腹腔积液（腹水）,定义：腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多,。,腹水病因：首位是,肝硬化,，占,42.5%,，其次是,肿瘤,，占,25.9%,，第三位是,结核性腹膜炎,，占,21.8%,，其他病变占,9.8%,，包括,Budd-Chiari,综合征，心脏病，肾病等。,腹水的病因,一、肝脏疾病,肝硬化,暴发性肝衰,原发性肝癌,二、心血管疾病,慢性充血性右心衰竭,心包炎（渗出性、缩窄性）,心肌疾病（充血性、限制性）,痨型克山病,布加（,Budd-Chiari,）综合征（肝静脉和或下腔静脉阻塞）,肝小静脉闭塞病,门静脉阻塞（门静脉海绵样变性、门静脉血栓形成、门静脉外压性阻塞）,三、恶性病,原发：间皮瘤,继发：腹膜转移瘤,四、感染,结核性腹膜炎,Fitz-Hugh-Curtis,综合征,HIV,感染病人之感染性腹膜炎,五、肾性,慢性肾炎肾病型,肾病综合征,血透病人之腹水,六、营养不良性,七、内分泌,粘液性水肿,Meigs,综合征,甲状腺肿样卵巢瘤,卵巢刺激综合征,八、结缔组织病,系统性红斑狼疮,九、其他,胰性,胆汁性,尿性,十、混合性,*淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染所致肝周围炎伴肝周纤维素性渗出,Meigs,综合征：表现为卵巢良性实体肿瘤合并腹水或胸腔积液。当肿瘤被切除后，胸腹水迅速消失。,Tests,ROUTINE,OPTIONAL,UNUSUAL,UNHELP,FUL,Cell count,Amylase,Bilirubin,Cholesterol,Albumin,Culture,Cytology,Fibronectin,Total protein,Glucose,TB smear &,culture,PCR test,Lactate,Gram stain,Triglycerides,pH,LDH,Cell Count,Cirrhotic Ascites:,Uncomplicated: PMN 250, or WBC 500,Tuberculosis or Peritoneal Carcinomatosis,WBC , predominantly lymphocytes.,Bloody Ascites:,Substrate 1WBC / 750RBC , OR 1PMN /250RBC,腹水的分类,1.,漏出液,+,渗出液,项目,漏出液,渗出液,颜色,淡黄清亮,黄色浆液性、血性、脓性或乳糜性,比重,1.018,Rivalta,李凡他试验,阴性,阳性,WBC,计数,50010,6,/L,蛋白总量,30g/L,腹水,/,血清,LDH,0.6,混合性腹水,：,由于两种或两种以上病因导致的腹水，最常见的病因是漏出性腹水合并感染。,ADA,（腺苷脱氨酶）在,T,细胞中活性较强，,ADA33/L,可诊断结核性腹膜炎，准确率为,98%,，敏感性和特异性分别为,94%,和,92%,。,ADA,低不能排除结核,漏出液常见病因,渗出液常见病因,肝硬化,低蛋白血症,心力衰竭,三尖瓣关闭不全,缩窄性心包炎,Budd-Chiari,综合征等,结核性腹膜炎,恶性肿瘤,（男性以胃肠道肿瘤、淋巴瘤为主，女性以卵巢肿瘤居多）,结缔组织病,胰腺和胆系疾病,急性化脓性腹膜炎以及霉菌性,寄生虫性疾病,2.,门脉高压性腹水,+,非门脉高压性腹水,1978,年,Hoefs,提出了血清腹水白蛋白浓度梯度（,SAAG,）。,SAAG,11g/L,，提示门脉高压性腹水，见于肝硬化及心血管疾病所致腹水；,11g/L,，则为非门脉高压性腹水，见于腹膜炎症及癌病。其诊断准确率达到,92-100%,，敏感率,94-97%,，特异率为,91%,。而传统的以腹水蛋白总量为主要判断指标的渗漏出概念准确率仅为,55.6-76%,。,门脉高压性腹水是正常腹膜产生的，毛细血管可限制蛋白漏出；炎症和癌病腹水是异常腹膜产生的，炎症使毛细血管通透性增加，腹膜癌病直接或释放增强毛细血管通透性物质，使蛋白漏出增多。,门脉高压合并腹膜炎症或癌病，,SAAG,仍,11g/L,，而有时腹水形成的原因是多因素混合性的，但通过,SAAG,检查，,若,11g/L,，则证明门脉高压的存在。,血清,-,腹水白蛋白梯度病因分类,高梯度（,11g/L,）,低梯度（,10010,8,/L,，红细胞：白细胞,10,:,1,，,首先怀疑肝癌破裂、腹膜转移或其他腹膜癌病所致腹水。,如为淡血性或红细胞,7.4,30g/L,，,SAAG0.5,。,30g/L,腹水溶菌酶,癌细胞不含溶酶体，无溶菌酶产生。溶菌酶,0.6,，尤其,1.0,高度提示恶性腹水，,LDH,同工酶恶性腹水中以,LDH,3,4,5,为主。,腹水,/,血清,LDH0.6,腹水肿瘤标记物,CEA15g/L,，见于恶性腹水，并提示腺癌；,AFP,升高提示肝癌腹腔转移。,多阴性,腹水细胞学,阳性率,4060%,。,阴性,腹水染色体,呈现超二倍体非整倍体异常或畸变,无变异,谢 谢,结核性腹膜炎,抗酸染色（+）,抗结核抗体（+）,ADA33,LDH150,肿瘤,脱落细胞150,肿瘤标记物,谢谢！,