临床思维启示症状体征诊断辨证统一

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,朝阳急诊,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床思维启示症状体征诊断辨证统一,一、基础生命体征：,脉搏（,心率,）,正常心率：60-100次/分,快100次/分 心动过速,慢 60次/分 心动过缓,一、基础生命体征：呼吸（频率、节律）,呼吸频率：正常人,14-16,次,/,分,28,次,/,分伴感染考虑,ARDS,；,急性腹痛伴呼吸频率快要考虑重症胰腺炎合并,ARDS,；,突然胸闷气短，活动加重，有服避孕药史应考虑肺动脉栓塞；,哮喘患者呼吸频率慢,14,次,/,分要考虑呼吸肌麻痹。,一、基础生命体征：血压,Bp80/60mmHg,即认为低血压,140/90mmHg,即认为血压高,但判断血压正常与否与当时状态有关,脑卒中,Bp180/110mmHg 降,不降压？,低血压要结合心率尿量判断,二、常见症状、体征和临床诊断, 意识障碍,被抑制的精神状态，对语言和物理刺激无适当反应，双侧大脑半球弥散性病变或脑干网状激活系统病变所致，为中枢神经系统结构损害而压迫网状激动系统所致。,意识障碍病因,重症感染,内分泌及代谢障碍,心血管疾病,水电解质平衡紊乱,外源性中毒,物理或缺氧性损害,颅内非感染性疾病,意识障碍程度,嗜 睡 （somnolence),意识模糊（confusion),昏 睡 （stupor),昏迷 (coma),谵妄 (delirium),昏迷 (coma),轻度昏迷,：对疼痛有刺激，反射存在，眼球可转动,中度昏迷,：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动,重度昏迷,：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳,抢救,昏迷时生命体征变化,体温,升高：脑膜炎、脓毒症、中暑或甲亢,降低：低温环境、低血糖、肾上腺皮质危象,呼吸,快：缺氧,慢：代谢性酸中毒,血压,低：休克或脓毒症,高：颅内压升高，或高血压脑病,昏迷伴高血压，脉缓称库兴反射颅内高压,检查,眼睛位置、反应和反射：,眼睛向上翻动，只露巩膜考虑精神性昏迷；,眼睛向两边移动提示脑干完好,瞳孔：,眼反射试验判断脑干损害程度,眼头运动；眼前庭试验（冷热实验）,癫痫发作：,舌头是否咬破，头皮血肿或破损,低氧、肺感染：,摄胸片,头颅疾患：,拍CT片,代谢性疾病：,血糖，肝功能，血氨,Glascow,昏迷计分表,观察项目,标准分,最佳的睁眼反应,有目的地或自发性,4,口头命令,3,疼痛刺激,2,无反应,1,口语反应,定向的对答,5,失定向,4,不恰当的词汇,3,含混的发言,2,无反应,1,运动反应,服从口头命令,6,对疼痛的局部反应,5,对疼痛的逃避反应,4,屈曲反应（去皮层强直）,3,伸展反应（去大脑强直）,2,无反应,1,总分,3项15分,腰穿,时机和指征：,疑为脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内化脓或感染应先作CT，CT正常再作腰穿,怀疑脑膜炎者先作腰穿再作CT., 胸痛,胸痛的原因难以肯定，因为：,各种疾病发展过程影响不同脏器均可导致胸痛,胸痛程度与原发病对生命危险程度不成正比,疼痛部位与疾病部位不一致,阳性体征、试验、放射学检查对诊断帮助不大,可能不只一种疾病, 胸痛,牵拉痛：,内脏与体表神经纤维相连可导致内脏的疼痛，被当作肩、手臂等体表部位的疼痛,危及生命的急性胸痛：,心肌梗死，不稳定心绞痛，主动脉夹层，肺栓塞，气胸和食管破裂,评价：,发病特点，性质，部位，放射痛特点和疼痛持续时间与伴随症状，诱发因素，缓解方式,最重要的治疗：,立即吸氧，建立静脉通道和心电监测, 胸痛-,体征,列文氏征：,病人将握紧的拳头放在胸骨上描述疼痛，常与缺血性心脏病有关。,库斯茂征：,吸气时颈静脉的逆行充盈，提示右心室梗死，大块肺栓塞和心包炎。,呼吸急促：,肺动脉栓塞或肺炎。,呼吸音减弱或叩诊反响增强（过清,音/鼓音,）：,气胸。, 胸痛-,体征,体温升高：,心包炎或肺炎,二尖瓣关闭不全杂音：,乳头肌功能不全,心包摩擦音：,心包炎,双上肢血压差,20mmHg,、下肢脉搏消失或减弱、主动脉瓣关闭不全杂音,：,主动脉夹层动脉瘤, 胸痛-,器械检查,心电图：,相邻2个导联出现Q波或ST端弓背向上抬高：,AMI,。S-,Q-,、T-,:,肺栓塞,胸片：,纵膈增宽，钙化内膜和主动脉球之间,4-5mm,的分离：夹层动脉瘤,一侧膈抬高或楔型肺浸润：肺栓塞,纵隔气肿和胸腔积液：食道破裂, 胸痛-,实验室检查,心肌酶谱：,CK-MB升高提示心梗,动脉血气：,有助于肺栓塞,动脉造影，,CT,和超声心动图：,主动脉夹层,肺血管造影和通气-血流比率：,肺栓塞,水溶性对比物拍食道,X,线片：,食道破裂, 晕厥,定义：,突然的短暂的意志丧失，伴不能自控的体位,原因：,中枢神经系统功能不全,（,head,）,H,低氧（,Hypoxia,）,低血糖,(hypoglycemia,）,E,癫痫（,Epilepsy,）,A,焦虑（,Anxiety,）,D,脑干功能不全（,Dysfunction of brain stem,）, 晕厥,心脏泵功能不全（,heart,）,H,心脏病发作,-Heart attack,E,肺栓塞,-Embolism of pulmonary artery,A,主动脉梗阻,-Aortic obstruction,R,心律失常,-Rhythm disturbance,T,室性心动过速,-Tachycardia ventricular, 晕厥,血管张力或容量丧失（,vessls,）,V,血管迷走性（,Vasovagal,）,E,异位妊娠（低血容量性）,Ectopic pregnancy,S,情境,Situation,S,颈动脉窦过敏,Carotid sinus sensitivity,L,全身血管阻力,Low systemic vascular resistance,S,锁骨下动脉盗血,Subclavian,steal, 晕厥,首先直立体位的生命体征：,先仰卧位，测血压和脉搏，站立1分钟，根据病人头晕、脉搏增加30次/分以上，收缩压下降超过30mmHg，提示1000ml的容量丢失。,病史和体检：,55%晕厥病人确诊，加心脏超声提高8%，心电图增加12%，动态心电图增加21%。, 晕厥,病人有劳累性晕厥，年龄大于70岁，且反复发作是最危险的。因心脏病引起晕厥的5年死亡率为50%，常为猝死。年龄30岁以下，迷走性晕厥死亡率低。,评价和治疗立即发生生命危险因素，如心肺复苏，对生命体征异常的患者立即吸氧，建立静脉通道，心脏和血压监测。, 腹痛,原因,A、腹内病变,腹内各脏器病变：,如贲门、胃、十二指肠、肝、胆、脾、胰腺、泌尿生殖系统等,腹膜刺激：,急性腹膜炎，消化道穿孔，各脏器炎症、脓肿、破裂，肠梗阻，淋巴及血液途径感染,腹内血供失常：,腹内动静脉阻塞或血栓形成，器官扭转或压迫性阻塞,腹内脏器支持组织的紧张与牵引：,腹内内脏被膜、韧带、肠系膜病变时张力剧增或牵引引起腹痛，腹主动脉瘤,B、腹外器官或全身疾病所致腹痛,腹部肌炎和肌纤维炎；,胸部：,胸膜刺激，大叶性肺炎，肺栓塞，食管痉挛，食管裂孔疝,心血管：,心绞痛，AMI，心包炎，肝淤血，主动脉夹层,内分泌代谢：,糖尿病酮症，甲亢，尿毒症，急性溶血,中毒：,铅、生物毒素、细菌毒素中毒,变态反应：,腹型风湿热或紫癜，结节性动脉周围炎，SLE,神经性：,中枢神经系统疾病，周围神经炎，带状疱疹，腹型癫痫,心因性：,神经官能症，胃痉挛，肠道功能紊乱, 腹痛,-检查,腹痛突然发作伴病情迅速恶化：,腹腔脏器穿孔、破裂和血管意外,突发剧痛：,胆绞痛或肾绞痛,突发发作性痛并很快加重：,急性胰腺炎，小肠扭转，肠系膜血栓形成，异位妊娠或卵泡囊肿破裂,疼痛逐渐发作并渐加剧：,腹膜炎，阑尾炎，憩室炎, 腹痛,腹痛伴随症状：,发热：,先腹痛后发热，外科急腹征为多；先发热后腹痛内科炎症居多；腹痛伴发冷发热、寒战、黄疸、低血压为化脓性胆管炎,恶心呕吐：,食物中毒，急性胃肠炎、胰腺炎,腹胀：,肠麻痹，肠梗阻，急性腹膜炎、胰腺炎,腹泻：,急性肠炎，痢疾，粘液血便考虑肠套叠，血水样、果酱样为出血坏死性肠炎, 腹痛,便秘、不排气：,肠梗阻,膀胱刺激征及血尿：,泌尿系结石或感染，酱油色尿为溶血,月经紊乱：,异位妊娠，卵泡囊破裂,胸闷：,肺炎，胸膜炎，心包炎，AMI，心衰,休克：,脏器破裂，空腔脏器穿孔，急性梗阻，内出血, 呼吸困难,原因：,上呼吸道梗阻：,喉头水肿，气管异物，白喉，咽后壁脓肿,肺：,肺栓塞，ARDS，肺水肿,胸膜：,气胸,纵隔病变：,气肿，肿瘤,胸廓：,呼吸肌麻痹，重症肌无力，周期性麻痹, 呼吸困难,类型：,心源性：,AMI，心肌炎，心衰，心包积液,神经性：,脑水肿，脑疝,中毒性：,安眠药中毒，吗啡，氰化物，有机磷,血源性：,重度贫血，高铁血红蛋白血症，红细胞,增多征,精神性：,癔病, 呼吸困难,急骤的呼吸困难：,突然发生，持续存在：,自发性气肿，肺栓塞,发病急，阵发性：,急性左心衰，支气管哮喘，周期性麻痹, 呼吸困难,伴有症状：,胸痛：,大叶性肺炎，胸膜炎，自发性气胸，肺,栓塞，,AMI,哮鸣音：,支气管哮喘，急性左心衰,发热：,肺炎，胸膜炎，肺脓肿，肺结核,休克：,AMI,，肺栓塞，大叶性肺炎，羊水栓塞,神志障碍：,代谢性酸中毒，肺性脑病, 过敏症,定义：,多器官系统对因抗原接触而产生IgE型免疫介质释放使机体处于致敏状态。,原因：,青霉素，昆虫叮咬，食物、诊断试剂等。,临床表现：,靶器官发生皮疹，血管神经性水肿，气管痉挛，喉头水肿，血管扩张，血压下降。,鉴别诊断：,脓毒症，心源性休克，哮喘，伪膜性喉炎，会厌炎，血管迷走性晕厥和不明原因的心肌、心血管、呼吸衰竭。, 过敏症-,有生命危险的过敏症及处理,有哮鸣和水肿的上呼吸道阻塞：,高流量氧气吸入，静注肾上腺素，气道梗阻严重行气管插管和环甲膜穿刺术,气管痉挛：,肾上腺素，轻度皮下注射0.3-0.5mg，病人严重呼吸困难或呼吸弱可输入肾上腺素1mg加入250ml液体中静点,低血压、休克者：,肾上腺素连续静点,注：,长期用,肾上腺素阻滞剂如心得安而致肾上腺素耐药者，给予肾上腺素1mg静推, 头痛,头痛急症：,感染性：,脑膜炎，鼻窦炎，乳突炎，牙龈炎，颅内脓肿,牵拉性：,肿瘤，颅内出血（硬膜外，硬膜下，蛛网膜和脑实质）,颅外：,颅神经痛，青光眼，视神经炎，颈部脊髓病变,炎症性疾病：,颞动脉炎和多发性动脉结炎, 头痛-,症状、体征和实验室检查,突然发作严重的头痛：,蛛网膜下腔出血,钝性、烦躁不安、持续数天到数周从睡梦中疼醒：,颅实质损害或抑制,伴发热：,炎症,脑膜刺激征、无发热：,蛛网膜下腔出血,脑膜刺激征、有发热：,脑膜炎,脑膜炎和,5-15%,蛛网膜下腔出血会漏诊，必须作,腰穿,，如脑脊液血性证明蛛网膜下腔出血, 头痛,头颅,CT,和,MRI,：,有利于证实脑实质性损害和颅内出血,偏头痛：,女性多见，有家族史，疼痛为单侧，严重和搏动性.,如伴畏光、恶心、视觉异常应考虑,青光眼, 眩晕和头昏,眩晕(,头晕,)：,是对实际上不存在的运动的幻想，病人常描述为螺旋性、旋转性、转动性、摇摆性或倾斜性的不适,头昏：,是一个不精确术语，描述各种特别症状如虚弱、眼花、头重或站立不稳, 眩晕和头昏,此症状涉及3个部位：, 视觉系统：,眼和眼肌, 本体感觉系统：,脊柱、肌腱、关节、肌肉, 平衡运动系统：,耳、迷路、第8对颅神经、脑干、小脑和大脑皮质, 眩晕和头昏,眩晕病人眼球震颤非常重要：,外周性眩晕有典型,水平或水平旋转,性眼震，伴恶心、呕吐,中枢性眩晕患者的眼震可以朝任何方向，只与一只眼睛有关，,垂直和单侧眼震,是典型脑干病变的表现,外周性眩晕一般急性、突然、强烈的发作，伴恶心、呕吐、听力障碍和出汗,中枢性眩晕常见于后颅窝肿瘤，椎基底动脉供血不足，颞叶癫痫，颅底动脉性偏头痛，多发性硬化症或闭合性头外伤,9、咳嗽,(cough ),是人体保护性反射动作。通,过咳嗽可将呼吸道内的病理性分,泌物和外界进入呼吸道的异物排,出。频繁的、刺激性的咳嗽则失,去保护性意义，成为临床病征。,9、咳嗽,（1）,咳嗽咳痰伴发热,（感染性呼吸道炎症等）,（2）,咳嗽伴胸痛,（感染性炎症、肿瘤、气胸等）,（3）,咳嗽咳痰伴体重减轻,（结核、肿瘤等）,（4）,咳嗽伴咯血,（结核、肿瘤、炎症等）,（5）,咳嗽伴呼吸困难,（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）,（6）,咳嗽伴哮鸣音,（支气管哮喘、气道异物、心性哮喘等）,（7）,咳嗽咳痰伴杵状指（趾）(,支扩、肺脓肿、肿瘤等),10、咯血（hemoptysis）,是指喉及喉以下,呼吸道,任何部位的出血，,经口排出者。,咯血量,小量咯血：每日咯血量在,100ml,以内,中量咯血：每日咯血量在,100-500ml,大量咯血：,500ml,或一次咯血,300500ml,11、呕血与便血,呕血,(hematemesis),：指屈氏韧带以上的上消化道急性出血，血液经口腔呕出。,便血,(hematochezia),：指消化道出血，血液从肛门排出，大便带血或全为血便。,隐血便,(stool with occult blood),：粪便颜色无改变，隐血试验阳性，出血每日少于,5ml,。,十二指肠悬肌,:也称十二指肠悬韧带或treitz韧带.,从十二指肠空肠曲上面连至右膈脚,上提和固定十二指肠空肠曲.,屈氏韧带,12、黄疸（jaundice),是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。,正常胆红素值为17.1mol/L，其中,结合胆红素,3.42mol/L，,非结合胆红素,13.68mol/L。,胆红素在171342mol/L，临床不易察觉称,隐性黄疸,。,肝,白蛋白,血红素,肝血红素蛋白,葡萄糖醛酸基转移酶,胆红素,胆红素葡萄糖醛酸酯,（结合胆红素）,胆红素,葡萄糖醛酸,肾,由尿排出,由粪便排出,尿胆原,肠,白蛋白,胆红素,胆绿素,还原酶,血红素,珠蛋白,血红蛋白,血红素,加氧酶,胆绿素,骨髓,成熟中红细胞破坏,、,肝内含有亚铁血红,素的蛋白质,（旁路胆红素，,占15%20%）,胆红素,|,白蛋白,网状内皮系统,衰老红细胞破坏,占80%85%,UDP,UDPGA,实验室检查,总胆红素,结合胆红素直接胆红素,非结合胆红素间接胆红素,黄疸分类,按病因发病学, 溶血性黄疸,间,接胆红素升高为主, 肝细胞性黄疸,两者均升高, 胆汁淤积性黄疸,直接胆红素升高为主,先天性非溶血性黄疸,13、水肿（edema),是指人体,组织间隙,有,过多,的,液体,积聚从而使组织,肿胀。,全身性水肿,：,液体在组织间隙弥漫分布,局部性水肿：,液体积聚在局部组织间隙,积水,：,液体积聚在体腔内,如胸水 、腹水,水肿病因（etiology)：,心源性水肿,（cardiac edema),肾源性水肿,（,renal edema),肝源性水肿,（,hepatic edema),营养不良性水肿,（,nutritional edema),其他原因所致,：如粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征、特发性水肿等,