临床合理用血与自体输血描述

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床合理用血与自体输血描述,一、,输血形势严峻,异体输血危险性仍高,输血需求量逐年增高,临床不合理输血仍高,公民的自愿献血率低,免疫抑制,发热反应,过敏反应,溶血反应,可以通过输血传播的传染病,爱滋病 （,HIV,）,乙型肝炎,（,HBV,）,丙型肝炎（,HCV,）,巨细胞病毒（,CMV,）,梅 毒,疟疾,检测缺陷使输血存致病风险,公众要树立正确的用血观念，能不输血的时候就不要输血。,“即使我们用最好的试剂、最科学的方法、最灵敏的仪器、最优秀的人员去检验，还是有一段危险期检查不出来。输血只有在不得不用的时候，我们才选择使用。 ”,10,多年前我国临床用血量约,800,吨,2011,年上升到,4,000,吨,每年以,7 %,-10%,的速度递增,。,我国的人均用血量仅为1.6ml，北京、上海为5.4ml,而全球平均为8ml，美国25.6ml。血液供求矛盾将不断扩大。,潜在的医疗用血需求会越来越大。,大城市、大医院,血源紧张的程度已影响了正常医疗,一些大中城,市每年仍可能发生季节性“血荒”,。,不合理输血占,30%,以上,从全国来看，公民无偿献血的血源不,足。,来自,WHO,（,2007,）,的报告，1 000人献血率如下：,30,欧洲 美国,5.,自己的血是最安全的血,防止血液传播性疾病,防止输血不良反应,防止因大量输血引发的免疫抑制、术后感染,缓解血源紧张,特殊血型,宗教信仰,大失血,突发事件,二,.,血液保护的概念,少出血,少输血,不输血,科学合理用血,自体输血,预防血液传播性疾病和输血不良反应,三,.,自身输血,-,血液保护的重要手段,自身输血的种类,贮存式自身输血,急性等容血液稀释,回收式自身输血,1 .,贮存式自身输血,术前一定时间采集患者自身的血液进行保存,在手术期间输用。,贮存式自身输血的适应症,一般情况好，择期大手术,孕妇,严重输血反应史,稀有血型,为家庭成员供血,边远地区,贮存式自身输血的缺点,需要血库储存,多次采血,延长术前等待时间,有一定风险,:,降低患者术前,Hb,细菌污染,过期可能浪费,2.,血液稀释,麻醉后，抽取一定量自身血，同时输入胶体液或等渗晶体液使血液适度稀释、,Hct,、减少术中血液有形成份丢失。,血液稀释的缺点,：,操作需一定经验，,需要人员和时间，,可能诱发心肌梗死和肺水肿。,有较多的禁忌证,:,贫血,凝血功能障碍,心功能不全,严重低蛋白,血症或肝肾功能不全,3 .,回收式自身输血,*,使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收，经抗凝、滤过 、分离、清洗后，所得的浓缩红细胞回输给患者。,“血液保护”的重要内容之一，就是要将术中失去的血尽可能收回来，以减少异体血输入。,什么是最好的血？“自体血”。,浓缩红细胞 回输,滤过 贮存 分离 清洗,凝块、异物 破碎红细胞 抗凝药,血小板、游离,Hb,、,组织碎片,*术中自体血回输的流程：,术野血,负压吸引,肝素盐水,*,库血与自体血,红细胞,比较,库血 自体血,2,3-DPG,含量,低,高,形态及运氧能力,异常 差,正常 好,变形性及聚集性,下降 增加,正常 好,抗酸缓冲力,差,好,寿命及活力,缩短 差,正常 好,术中自体血回输的适应证,预计术中失血400ml以上的无菌手术,。其应用范围：,1,）创伤出血：大血管损伤、胸腔内出血、肝破裂、脾破裂、脊柱外伤等；,2）心脏、大血管外科手术；,3）骨科：全髋置换术、骨折切开复位内固定术、脊柱手术（脊柱融合术、畸形矫正）等；,4,）妇产科：异位妊娠破裂大出血等手术；,5,）腹部外科：肝脾手术、门脉高压分流术等；,6,）神经外科：动静脉畸形、动脉瘤、原发性癫痫、脑外伤手术等；,7,）其他适合血液回收利用的情况。,禁忌证,1,）血液被消毒液、细菌等污染时；,2,）回收血液出现大量溶血时；,3,）回收血中有恶性肿瘤细胞时（已发生血行转移等特殊情况除外）；,4,）伴有败血症、镰状细胞贫血等不适合血液回收的情况；,骨科手术,创伤大、出血多、不易止血。,无菌条件好，是应用血液回收机最多的,一类手术。,部分病例回收血中混有较多的脂肪，,将不急用的洗涤红细胞在输血袋内存放,10,20min,，,脂肪滴可在上面形成脂肪层而被弃除。,白细胞过滤器可去除,99%,的脂肪。,出血快可,因抗凝剂相对不足,形成纤维凝块,，应加大抗凝剂，纤维凝块可经过滤清除。,术野可能含有骨碎片、骨水泥,，,尽量避免将上述内容回吸,加大冲洗液量,(,1500ml,清洗液清洗,250ml,),。,必要时在回输前通过白细胞过滤器将其大部清除。,心血管手术,心脏手术已广泛使用血液回收机。包括：瓣膜手术、,CAGB,手术、先心病手术、非,CPB,手术、动脉瘤手术等。,心脏手术常伴大量出血，创面大、肝素化、,CPB,等是红细胞破坏的主要原因。体外循环的机械损伤、血液与空气的接触都可导致红细胞的破坏，体外循环结束后的剩余血还有大量肝素。,因此，术中出血及,CPB,残留血均应用血液回收机处理后再回输为好。但,CPB,转机时间短的，可直接回输。,神经外科手术血液回收的应用,手术种类：,1,）,脑血管手术：颅内动脉瘤、颅内血管畸形。此类手术出血量大，是最适宜术中血液回收的类型。,2,）,良性肿瘤：脑膜瘤、颅咽管瘤、垂体瘤、听神经瘤、神经鞘瘤等，,对疑有恶性的病例,需在回输时应用白细胞过滤器。,3,）,恶性肿瘤：胶质瘤、星形细胞瘤、髓母细胞瘤，可在开关颅时使用，取瘤期间禁用血液回收。,4,）,闭合性颅脑损伤。对位于静脉窦区的或可能损伤动脉和大静脉的凹陷骨折手术，硬膜外血肿清除术。,5,）,原发性癫痫,神经外科手术的出血特点,1）出血主要在操作临近大血管和静脉窦，以及切除供血丰富的肿瘤时。快速大量出血时难以准确止血；,2）开关颅期间，易发生较快较广泛的渗血。,对上述估计可能发生快速大量出血时，应准备同时使用2-3条吸引器收集出血，并采用3 000容量大贮血罐。必要时可用较大的负压吸引，以保证吸引效果。,肝脾手术、门脉高压分流术,此类手术出血多，是回收的适应证。但患者可能有凝血异常。,挤压肝组织可能释放某些酶，有胆汁等混入的可能，需具体分析、处理。,外伤、出血：,宫外孕,肺及肋间动脉损伤,脾破裂、肝破裂,心脏外伤,胸腹联合伤,肠系膜动脉损伤,股骨干骨折、股动脉损伤,血液流出血管外，回收以,正常1.5倍，应给予新鲜冰冻血浆（FFP）。有时尚需输用纤维蛋白原。,2）若血小板少於5109/L，则应予以补充血小板，有建议每回输3 000,m,l,的回收血液时需补充3,U FFP和12,U Plt。,3）如考虑为大量回收血（3000ml以上）后血液中肝素較多，可测ACT（活化凝血时间），ACT明显延长，可给予鱼精蛋白拮抗。,4）当出血倾向使用以上手段均难以控制时，可以补充新鲜（最长不超过采血后,24,-,48,小时）全血或血浆，多能在短时间內糾正出血倾向。,血红蛋白血症,、,血红蛋白尿,游离血红蛋白清洗不够, 可发生血红蛋白血症，严重者产生血红蛋白尿，对少尿患者有害。当游离血红蛋白水平在1.5g/L以下时一般为一过性的血红蛋白尿，可于一周内自行恢复，无需特殊处理,。,术中自体血回输应避免回收以下内容：,1),药物,凝固剂,海绵,/,纤维样物 ：明胶海绵、氧化纤维素、凝血酶等。可引起系统凝块或栓塞。,2),灌洗液,酒精、抗生素、聚维酮碘、漂白剂、过氧化氢、高涨盐水、低涨盐水等。可引起红细胞溶解、皱缩或凝固,3),其他,羊水、骨碎片、脂肪、胃胰液等。可引起凝血、栓塞、红细胞溶解。,处理：避免回吸上述物质，局部用大量生理盐水冲洗。,最好使用,40,m的血液过滤器,充分抗凝回收的血液（中肝素,1 .5,万,u,）,吸引器负压不 -,200mmHg,*特殊病例,对于回收血中可能含有,细菌、羊水、肿瘤细胞,的条件。是否采用自体血回收，应由临床医师根据病人的个体情况、最新的进展，权衡利弊决定。,1,),产科出血中的应用,术中自体血回收作为血液保护的重要部分，目前尚未被产科常规地采用，主要基于可能导致的妊娠妇女羊水栓塞和发生同种异体免疫的担忧。,近年来随着临床实践，上述可能导致并发症的理论并未得到支持。因而，许多国家,ICS,在产科的应用已有明显的进展。,2 ),肿瘤患者应用的近展,不推荐其用于恶性肿瘤病例，是因考虑到可能肿瘤细胞被回输而导致转移。但一些报道提示的,ICS,使用，并未明显引起肿瘤的转移：,两组关于根治性前列腺切除术及膀胱切除术病例，,ICS,的使用未有肿瘤转移及存活时间的差别。,前瞻性的肝癌手术的研究，也显示用与不用的两组无转移率的差异。,相反，有证据表明异体输血本身有术后感染和疾病复发的可能,。,NICE,(,英国国家健康卫生医疗质量标准署,),于,2008,年,4,月批准在泌尿外科恶性肿瘤病例使用。现在已可常规用于上述病例。,术中血液回收应避开肿瘤部位，以免肿瘤细胞回吸。,体外实验证明白细胞过滤器可显著减少肿瘤细胞。,3 ),肠道污染,肠道污染是,ICS,的禁忌症，除非是紧急大出血。然而，有报道腹部创伤行开腹手术的患者，自体血回输可显著减少异体血用量，但术后感染率、死亡率与是否自体血回输无相关。,相关必要的措施：,对腹腔瘘出物作再初的评估,增加冲洗液量,使用广谱抗生素,自身输血的联合应用,术前自身贮血,术中,ANH AHH,术中血液回收,术后自体血回收,4),术后自体血回收(,Postoperative blood salvage,),术后自体血回收是自体血回收的一种有效方法，通常采用过滤血液的装置，但有争议。,清洗的方法更理想。,四,.,临床合理用血,1.,制 度,山东省卫生厅文件,山东省医院临床输血管理规程,（,试行,）,三级综合医院评审标准实施细则（,2011,年版）,（卫医管发,2011,33,号）,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,十九、输血管理与持续改进,建立,临床输血管理委员,会并履行工,职能,人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家,（,1,）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；,（,2,）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；,（,3,）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。,1.,有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。,2对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。,输血科和临床医务人员,对输血相关制度知晓率,100%,相关科室执行输血管理制度的要求，,实际工作与制度要求符合率,100%,。,用血适应证合格率,100%,。,异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比,“零”增长。,自体输血率达到,25%,-,35%,。,2,.,血液,管理,血液,管理,是一项综合性措施，,需要各科的合作，,有一个共同的,指南,。,各科合作,医务处,协调管理,宣传推广,输血科,安全的血源,成分输血,自体输血,手术科,微创手术，严格止血，合理用血,麻醉科,减少出血，合理用血，血液保护,血液保护,既是制度的要求又是自觉的行动,不输或少输血,：,术前,贫血的评估和处理，提高患者的Hb，提高对手术失血的耐受力，铁剂和,EPO,的应用,手术完善止血技术，,术中、术后,减少失血的各种技术（控制性低血压, 凝血管理，体位、,避免低,体温、,pH,值管理等 ）,严格输血指征,围手术期药物干预,自体输血,：,贮存式自身输血、急性等容血液稀释、回收式自身输血,*,失血的临床处理,失血 处理,60-,8,0,红细胞+FFP,+血小板,一点参考,北京数十家医院开展自体血回输,自体输血率达到异体血量的,20%,以上,每年回收血液近,12,吨，相当于,6,万人次的献血量,北京积水潭医院,历年,术中自体血回收统计,500,1000,1500,2000,2500,3000,年份,1999,2003,2007,2010,2009,例,开展以来已术中自体血回收超过,2,万,例，回收自体血,800,万,ml,，相当于,4,万人次,献血,不输或少输血,：,术前,贫血的评估和处理，提高患者的Hb，提高对手术失血的耐受力，铁剂和,EPO,的应用,手术完善止血技术，,术中、术后,减少失血的各种技术（控制性低血压, 凝血管理，体位、,避免低,体温、,pH,值管理等 ）,严格输血指征,围手术期药物干预,自体输血,：,贮存式自身输血、急性等容血液稀释、回收式自身输血,谢谢,