生理性起搏的再定义张澍

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,生理性起搏的再定义,1,1958,年 第一台永久起搏器植入人体,1967,年,VVI,起搏器问世,1977,年,DDD,起搏器问世,1982,年 频率应答起搏器问世,1958-2007:,近半个世纪的起搏治疗的历史,起搏治疗的历史,2,起搏治疗的发展,1958,年前,1967,年,1977,年,1982,年,1958,年,VOO,VVI,DDDR,DDD,3,起搏功能的发展趋势,VVI,起搏解决最基本的问题,DDD,起搏提供正常的房室激动顺序,频率应答起搏,(R),解决变时性功能不全,提供 更大心率支持,4,保持房室顺序收缩,5,频率反应功能,传感器计数器,目标心率,模拟窦房结,变时功能,满足运动,对心率的,要求,6,生理性起搏的定义,房室顺序激动,频率应答起搏,AAIR,、,DDDR,起搏被认为是生理性,7,Danish,研究,第一个起搏模式选择的临床试验，评价,AAI,及,VVI,对病窦患者预后影响。,共入选,225,例患者，随访近,6,年,一级终点,:,死亡率,心血管原因死亡,8,Danish,研究,Andersen H, et al.,Lancet 1997,; 350: 1210-16.,p = 0.045,心房起搏,心室起搏,时间,(,年,),0,2,4,6,8,10,0,0-2,0-4,0-6,0-8,1-0,总体生存率,Time (years),p = 0.0065,心房起搏,心室起搏,0,2,4,6,8,10,0,0-2,0-4,0-6,0-8,1-0,累积生存率,心血管原因死亡率,Danish,研究结论,在窦房结功能不全病人中，,AAI,及,VVI,相比具有更高的生存率。,9,DDDR vs AAIR,DDDR,起搏在保持房室顺序起搏的同时，还能提供心室起搏，避免,AAIR,起搏可能出现心室停搏。因此，,DDDR,起搏被认为应优于,AAIR,起搏，至少不亚于,AAIR,起搏。,10,CTOPP,研究,目的,:,评价,DDD,起搏在改善患者预后方面能否优于,VVI,起搏。,前瞻性、 随机化,入选,2568,例患者（,VVI,：,1474,，,DDD,：,1094,）,研究终点,中风或心血管原因导致的死亡（一级终点）,Connolly S et al. N Engl J Med 2000; 342: 1385-91.,11,CTOPP,试验,Connolly S et al. N Engl J Med 2000; 342: 1385-91.,累积危险度,随机化后的年数,0,1,2,3,4,0,0.1,0.2,0.3,0.4,P = 0.33,VVI,起搏,DDD,起搏,中风或心血管原因死亡的累积风险,CTOPP,试验结论：,DDD,起搏在改善患者预后方面并不优于,VVI,起搏,12,MOST,试验,目的：,评价,DDD,起搏在改善生存和生活质量方面是否优于,VVI,起搏,研究设计,:,2,010,例,SSS,患者,随访,33.1,月,主要终点：全因死亡和非致命性中风,Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.,13,MOST,试验,DDDR,组,n=1014,VVIR,组,n=996,P,全因死亡和非致命性中风,21.5%,13.0%,NS,死亡、中风和心衰住院联合发生率,27.6%,29.9%,NS,房颤发生率,21.4%,27.1%,0.008,14,大规模临床试验的启示,CTOPP,试验和,MOST,试验入选了近,5000,例患者，未能证实,DDD,起搏方式在改善患者预后方面能优于,VVI,起搏。,为什么同样是生理性起搏，同样是,及,VVI,起搏相比较，,DDD,起搏疗效缺不及,AAI,起搏。,15,窦性,心室起搏,16,SAVE PACe,研究：,新英格兰医学杂志,07,年底最新发表,既然上述回顾性研究中证实，右室心尖起搏百分比的增加会带来房颤及心衰危险性的增加，那么是否右室心尖起搏百分比的降低同样意味减少房颤及心衰危险呢？,17,SAVE PACe,研究证实：,针对起搏唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实：,减少不必要的右室起搏可以,减少,持续性房颤相对风险,40%,18,SAVE PACe,研究：方法,病人,: 1,065,个病窦病人,房室传导正常,QRS,正常,随机分组,:,传统,DDDR,组,(535):,固定的,AV,间期,(,出厂值, 120-180 ms),有减少心室起搏功能的,DDDR,组,(530),EnRhythm,起搏器,(MVP),EnPulse (Search AV+),Kappa (Search AV),Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease,N Engl J Med 2007;357:1000-8,.,19,SAVE PACe,研究：结果,病人,: 7212,岁,; EF = 5810%,随访时间,: 1.71.0,年,起搏百分比,(,中位数,):,传统,DDDR,组,vs.,有减少心室起搏功能的,DDDR,组,心房,: 71% vs.70% (p=0.96),心室,: 99% vs.9.1% (,心室起搏减少了,90%, p0.001),Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease,N Engl J Med 2007;357:1000-8.,20,SAVE PACe,研究结论：,及,传统双腔起搏组相比：,在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(,Search AV +,Search AV ,MVP),的试验组可以减少,90%,以上不必要的右室起搏,试验组的持续性房颤风险性相对降低,40%,试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤,引起的射频消融治疗和心衰住院率,21,“ ,SAVE PACe,是第一个证实了：对于病窦的病人，新型的双腔起搏技术要明确地优于传统、过时的起搏技术 。,“,尽管有对回顾性分析呈固有的怀疑态度（针对,Most,亚组的结果），但我想此次,SAVE PACe,试验的结果将彻底的结束这个怀疑论，根据循证医学的指导原则，由于右室起搏所具有的潜在危害性，对于病窦病人的治疗将会朝着更为积极的减少不必要右室起搏的方向发展,”,.,Michael O. Sweeney M.D.,22,23,Characteristics,Danish study,PASE,CTOPP,起搏适应证,SND,SND and AVB,SND and AVB,随机入组病人数,225,407,2568,平均随访,(years),5.5,1.5,6.4,起搏模式,AAI vs. VVI,DDDR* vs. VVIR*,DDD/AAI vs. VVI(R),相比心室起搏,生理性起搏在以下方面具有优势,:,生活质量和功能状态,NA,SND,病人,: yes,AVB,病人,: no,No,心衰,Yes,No,No,房颤,Yes,No,Yes,中风及栓塞,Yes,No,No,死亡率,Yes,No,No,病人交叉及退出,VVI to AAI/DDD: 4%,AAI to DDD: 5%,AAI to VVI: 10%,VVIR* to DDDR*: 26%,VVI(R) dropout: 7%,DDD/AAI dropout: 25%,AHA/ACC/HRS 2008,对,5,个大型随机临床试验进行分析,(1),SND indicates sinus node dysfunction, AVB = atrioventricular block, AAI = atrial demand, VVI = ventricular demand, and DDD = fully automatic.,R* added to pacing mode designation indicates rate-responsive pacemakers implanted in all patients.,Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162. Figure 3.,(table continues),24,Characteristics,MOST,UK-PACE,起搏适应证,SND,AVB,随机入组病人数,2010,2021,平均随访,(years),2.8,3,起搏模式,DDDR vs. VVIR*,DDD(R) vs. VVI(R),相比心室起搏,生理性起搏在以下方面具有优势,:,生活质量和功能状态,Yes,NA,心衰,Marginal,No,房颤,Yes,No,中风及栓塞,No,No,死亡率,No,No,病人交叉及退出,VVIR* to DDDR*: 37.6%,VVI(R) to DDD(R): 3.1%,DDD(R) dropout: 8.3%,SND indicates sinus node dysfunction, AVB = atrioventricular block, AAI = atrial demand, VVI = ventricular demand, and DDD = fully automatic.,R* added to pacing mode designation indicates rate-responsive pacemakers implanted in all patients.,Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162. Figure 3.,AHA/ACC/HRS 2008,对,5,个大型随机临床试验进行分析,(2),25,结论,只有,Danish,试验证实：基于,AAIR,的起搏方式是最好的，相比,DDDR,起搏方式，可以降低房颤，心衰住院率和全原因死亡率,而其他四个试验均使用,DDDR,起搏，由于没有很好的控制不必要的心室起搏，所以得出的结果除适度降低房颤外，对心衰住院率和全原因死亡率没有显著性差异,26,大规模临床试验的结果令人失望，所谓的“生理性起搏”并不能提高患者生存率,根本原因,右室心尖部起搏改变了心室激动顺序，使左右心室激动不同步,带来的不利血流动力学效应,27,“,对于需要植入双腔起搏器,并且有自身,AV,传导的病人来说,需要使病人的心室起搏比,例,最小化,”,For patients who need a dual chamber pacemaker, efforts should be made to program the device to,minimize,the amount of ventricular pacing when atrioventricular conduction is intact,AHA Science Advisory,Circulation, January 17, 2005,Clinical Needs for Redefining Physiologic Pacing,:,生理性起搏再定义：,美国心脏学会,循环杂志, 2005,年,1,月,17,号,28,房室顺序激动,频率应答起搏,房室顺序激动,频率反应性起搏,正常的心室激动顺序,心室电活动和机械收缩的同步性,生理性起搏的定义,29,鼓励房室自身传导,减少不必要右室心尖部起搏,AAI,起搏,:,设定长的,AV,间期,:,自动调节,AV,间期,: Search AV, Search AV+,以及其他,AV,滞后功能,4,创新的起搏模式,: MVP,30,生理性起搏新概念（,1,）,减少不必要的右室心尖部起搏,31,心房单腔起搏,:,太冒险,?,心房单腔起搏保留正常心室激动顺序，但是需要可靠的房室传导。,窦房结功能不全可能是部分患者传导系统退行性改变的开始。,心房颤动,房室传导阻滞,32,窦房结功能不全患者的房室阻滞,研究,平均随访时间,完全性心脏传导阻滞,年发生率,Rosenqvist 1989,(,文献综述,),3,年,中位数,2.1%,范围,: 0-11.9%,中位数,: 0.6%,范围,: 0-4.5%,Andersen 1997,8,年,3.6%,0.6%,Brandt 1992,5,年,8.5%,1.8%,Sutton 1986,3,年,8.4%,2.8%,Rosenqvist 1986,2,年,4.0%,2.0%,Rosenqvist 1985,5,年,3.3%,0.7%,Hayes 1984,3,年,3.4%,1.1%,33,如何使起搏更“生理性”,保持房室结优先，减少不必要的心室起搏,AV search,（,AV,间期搜索）,AICS,（自身传导自动搜索功能）,VIP,功能,(,自身心室优先功能）,DDD AAI,模式转换,MVP,（心室起搏管理）,AAIsafeR,（安全心房起搏）,34,AV search,动态延长,AVD,（最长可达,360ms,），促进自身心律下传。当发生,AVB,时，,AVD,能恢复到预先设定的生理范围内。,AVsearch,能使,VP,降至,19%*,AVsearch,对,VP,降低有一定限度,AVD,逐渐延长,从关闭到再次触发之间存在一定延搁,*,Pacing Clin Electrophysiol. 2005 Jun;28(6):521-7,35,36,自动房室传导搜索,AICS,在双腔模式中,起搏器搜寻自身房室传导并且调整,AV/PV,延迟以鼓励自体传导,观察对象,人数,VP % AICS Off,VP % AICS On,%VP,减少的比例,全部患者,27,62.2%,49.7%,20.2% (p=0.006),VP 0.05,室壁运动异常,42%,25%, 0.05,左室射血分数,55%,55%, 0.05,术后,18,个月,心肌灌注缺损,83%,33%, 0.05,室壁运动异常,75%,33%, 0.05,左室射血分数,47%,56%, 0.05,50,His,束起搏,优点：,更加接近正常的心室除极和机械收缩方式,起搏不会影响血流动力学,缺点：,需要术中标测,His,束电位,操作复杂，手术时间长,51,His,束旁起搏,起搏前,起搏后,P,LVEDD,（,mm,）,598,526,0.01,LVESD,（,mm,）,5110,438,0.01,FS,（,%,）,147,2010,0.01,LVEF,（,%,）,209,438,0.01,12,例,DCM,慢,AF,伴长,RR,患者，在心内电生理标测辅助下，将心室电极主动固定在,His,束旁,随访时间：,23.48,月,52,His,束旁起搏,心胸比例：,起搏前：,0.610.06,起搏后：,0.570.07,P,0.01,结论：,His,束旁起搏能提高心功能,53,总结,长期右心室心尖起搏的危害是很明显的，减少不必要的右室心尖起搏对房室传导功能正常的患者明显有益，临床应尽力维持房室结自身传导。,迄今为止，新起搏功能在减少心室起搏方面是最成功的，并且这些功能也在进一步优化中。但是这些功能对于合并传导阻滞的患者作用仍受限。,54,总结,在将来，随着新的电极输送系统出现，选择部位起搏也许能克服心室起搏不生理的弊端。,总之，除了频率适应性外，维持正常激动顺序，包括房室间、心房间、心室间、心室内的起搏才符合生理性起搏的要求。,55,谢 谢！,56,