中西医结合_月经病

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中西医结合_月经病,月经病,概述,什么是正常的月经？,月经是指子宫内膜在性激素的调节下发生周期性的脱落和出血，是女性生殖功能成熟的标志之一。,什么是正常的月经？,月经周期为,21,35,天； 平均,28,天。,经期是,2,7,天； 多为,3-5,天。,月经量是,30,50ml,； 超过,80ml,为月经过多。,什么是月经病？,是指 以月经的周期、经期、经量等发生异常，,或伴随月经周期,或围绕经断前后出现的症状,为特征的疾病。,发病机理,西医：,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴的神经内分泌调节功能紊乱或发生病变；,靶器官子宫或下生殖道异常；,或其它内分泌腺功能紊乱所致。,中医病因病机,中医学认为本病的发生,机理：,脏腑功能失常、气血,失调，,导致冲任二脉的损伤所致,。,病因：,外感邪气、七情内伤、房劳多产、饮食不节；,还要注意体质因素。,具体哪些病因会导致月经病？,1,、,外感邪气,感染湿热邪毒 急性盆腔炎，子宫内膜炎：月经提前量多，或经期延长、淋漓不止。,2,、,七情内伤：,车祸或疾病痛失至亲，或失恋等。,3,、,房劳多产,：自然流产或人工流产（堕胎、小产）,4,、,饮食不节,：,过食肥甘厚腻，体重增长迅速（肥胖）；,节食或药物减肥，短时间内体重下降过度消瘦。,月经病的治疗原则,治本以调经。,治本大法：补肾、健脾、疏肝、调理气血。,补肾,-,在于补先天之真阴；,健脾,-,补后天，益气血之源；,疏肝,-,调畅气机，气血调畅，经水自调。,月经病治疗注意,一、年龄因素：非常重要,青春期,育龄期,围绝经期,不同年龄治疗侧重点不同：,如年龄,15,岁，,30,岁，,45,岁的女性都发生月经紊乱，阴道流血半月余未止，如何治疗？,月经病治疗注意,二、,经病、他病：,如血液病、甲状腺功能异常导致的月经失调，治疗他病，月经自然正常。,三、,标本缓急：,痛经疼痛时先止痛，月经过多已经贫血，先止血补血。,四,、月经周期：,经前、经期、经后用药有所不同。,第一节 功能失调性子宫出血,学习目标,掌握：,1,、,功血的诊断及鉴别诊断要点。,2,功血的治疗原则与治疗措施。,学习目标,熟悉：,功血的临床类型，及其临床表现和特征。,了解：,1,功血的主要原因、病理生理。,2,无排卵性功能失调性子宫出血的子宫内膜病理改变。,3,排卵性月经失调（黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落）发病机制、病理特点。,学习目标,重点：,功血的治疗原则与治疗措施。,难点：,功血的诊断及鉴别诊断要点。,概念,功能失调性子宫出血，简称功血。,是指由调节生殖的神经内分泌机制引起的异常子宫出血。,分为两类： 排卵性,无排卵性,85%,概念,由于,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴,功能失调、而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的,异常子宫出血。,西医 中医,排卵性功血,无排卵性功血,月经先期,月经过多,经期延长,经间期出血,崩漏 崩中,漏下,西医病因病理,1,、病因,精神因素：紧张，恐惧，忧伤，忧郁,.,体质因素： 营养不良，肥胖,外界因素： 环境，气候、过度运动、代谢紊乱、酗酒或某些药物（如雷公藤）,19,低水平雌激素维持,在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血,高水平雌激素且维持在有效浓度,子宫内膜出血自限机制缺陷,组织脆性增加,子宫内膜脱落不完全致修复困难,血管结构与功能异常,凝血与纤溶异常,血管舒张因子异常,排卵性月经失调,多发生于生育期妇女，患者有排卵，但黄体功能异常。,常见两种类型： 黄体功能不足；,子宫内膜不规则脱落。,子宫内膜病理改变,23,无排卵型功血,1.,子宫内膜增生症,（,endometrial hyperplasia,）,单纯性增生,（,simple hyperplasia,）,复杂性增生,（,complex hyperplasia,）,不典型增生,（,atypical hyperplasia,）,2.,增殖期子宫内膜,（,proliferative phase,endometrium,）,3.,萎缩性子宫内膜,（,atrophic,endometrium,）,24,子宫内膜单纯型增生,涉及腺体和间质，是弥漫性的，细胞与正常增生期内膜相似。细胞无异型性。恶变率,1%,。,25,子宫内膜复杂型增生,只涉及腺体，通常是局灶性的。腺体增生明显，拥挤，结构复杂，间质减少，细胞无异型性。恶变率,3%,。,26,子宫内膜不典型增生,只涉及腺体，通常是局灶性的，也可能是多灶性的或弥漫性的。腺体增生、拥挤，结构复杂，间质细胞显著减少。腺上皮细胞呈不典型性增生，恶变率,23%,。,排卵性月经失调,月经过多,黄体功能不足,子宫内膜不规则脱落,排卵期出血,三峡医专 中医系,28,肾气不足,肾阴虚损、阴虚内热,肾阳虚损、封藏失职,脾气损伤、中气下陷,血分有热、热伤冲任,瘀阻冲任、血不循经,外感湿热、热扰血海,中医,病因病机,冲任损伤，不能制约经血,临床表现,30,无排卵性功血,子宫不规则出血：,月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血,出血期间无腹痛或其他不适,继发贫血：出血多、时间长，伴头晕乏力、心悸,大量出血可导致休克,第一节 功能失调性子宫出血,31,排卵性月经失调,1.,黄体功能不足：周期缩短，有时周期正常，卵泡期长，黄体期缩短，伴不孕或早期流产。,2.,子宫内膜不规则脱落：经期延长,9-10,天，或伴月经量多。,3.,月经过多,4.,排卵期出血：,3-5,天可伴小腹隐痛。,第一节 功能失调性子宫出血,基础体温（,BBT,）测定,单相型基础体温,诊断与鉴别诊断,根据患者病史、临床表现及辅助检查，排除器质性病变后可初步确定诊断。,一、诊断要点,1,病史,异常子宫出血的类型、发病时间,出血前有无停经史及以往治疗经过,患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史,全身疾病：肝病、血液病、糖尿病、甲亢或甲减,一、诊断要点,2,、临床表现,症状：不规则子宫出血：月经周期、经期、,经量异常或排卵期出血。,体征：妇科检查和全身检查，排除生殖器,官及全身性器质性病变,39,3,辅助检查,（,1,）,诊断性刮宫,目的：止血，明确子宫内膜病理诊断,适应证：年龄大于,35,岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者,子宫内膜活组织检查,第一节 功能失调性子宫出血,一、诊断要点,40,一、诊断要点,3,辅助检查,（,2,）盆腔超声检查：子宫大小、形态、宫腔内有无赘生物、内膜厚度等,（,3,）宫腔镜检查,（,4,）基础体温呈单相型,（,5,）测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病,一、诊断要点,3,辅助检查,（,6,）妊娠试验,（,7,）宫颈细胞学检查,（,8,）血常规,（,9,）凝血功能测定,42,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症,生殖器官肿瘤,生殖器官感染,激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血,全身性疾病,如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等,43,西医治疗,治疗原则,青春期及生育年龄无排卵性功血：,止血、调整周期、恢复排卵,绝经过渡期功血：,止血、调整周期、减少经量，防止内膜病变,药物治疗是功血的一线治疗，常采用性激素止血和调整月经周期。,出血期可辅助应用止血药物。,1,、无排卵性功血,止血,-,性激素,大量出血患者：要求在性激素治疗,8,小时内见效，,24,48,小时内出血基本停止，若,96,小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断。,止血,-,性激素,1,）雌孕激素联合用药：联合用药的止血效果优于单一药物。,2,）单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血；,3,）单纯孕激素：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果；,4,）,丙酸睾酮：减少盆腔充血和增加子宫血管张力。,47,止血,-,辅助治疗,止血药：妥塞敏、止血敏、注射用血凝酶等。,矫正贫血,抗炎治疗,48,止血,-,性激素,应注意激素治疗的禁忌证！,禁用于血液高凝或有血栓性疾病史的患者。,49,2.,调整月经周期,青春期及生育年龄无排卵性功血患者,-,恢复正常的内分泌功能，建立正常月经,周期。,对绝经过渡期患者,-,控制出血、预防子宫内膜增生症的发生。,50,2,.,调整月经周期,-,雌、孕激素序贯法,模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，序贯应用雌孕激素,5,10,15,21,1,用药日期,6,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,雌激素,黄体酮,10mg/d,51,2.,调整月经周期,-,雌、孕激素联合法,开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，减少撤药性出血。,常用口服避孕药,，,可以很好地控制周期，连续,3,个周期为一个疗程。,妈富隆、达英,-35,、优思明,第一节 功能失调性子宫出血,52,2.,调整月经周期,-,孕激素法,适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者,月经周期后半期服用，连用,10,14,天，,3,个周期为一疗程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮,10mg/d,第一节 功能失调性子宫出血,53,2.,调整月经周期,-,促排卵,青春期、围绝经期患者不用促排卵药物,有生育要求,的无排卵不孕患者可采取促排卵治疗,54,3.,手术治疗,刮宫术,急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素,子宫内膜切除术,-,破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经。经量多的围绝经期或无生育要求的育龄期妇女。,子宫切除术：,年龄大，无生育要求、出血严重、久治不愈或不便随访者。,55,排卵性月经失调,1,、黄体功能不足；,2,、子宫内膜不规则脱落。,56,排卵性月经失调,-,黄体功能不足,诊断：,月经周期缩短、不孕或早孕期流产,妇科检查无生殖器官器质性病变,基础体温双相型，高温相,11,天,子宫内膜活检显示分泌反应落后,2,日,57,排卵性月经失调,-,黄体功能不足,治疗：,促进卵泡发育：促排卵治疗；,促进,LH,峰形成：卵泡成熟时使用绒促性素；,黄体功能刺激疗法：黄体期使用绒促性素；,黄体功能替代疗法：黄体期给予外源性孕激素,10-14,天；,人工周期：口服避孕药。,58,排卵性月经失调,-,子宫内膜不规则脱落,诊断：,月经周期正常，但经期延长；,基础体温呈双相型，但下降缓慢；,在月经第,5,6,日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存。,59,排卵性月经失调,-,子宫内膜不规则脱落,治疗：,孕激素：黄体期补充孕激素,-,排卵后,1-2,天或下次月经前,10-14,天，每日口服黄体酮胶丸或地屈孕酮；,单相口服避孕药：无生育要求抑制排卵；,绒促性素：黄体期给予绒促性素,中医治疗,治疗原则,按病情缓急,.,轻重,.,出血多少,.,久暂等情况，采用“急则治其标,缓则治其本”的治疗原则,，,灵活运用,塞流,澄源 治崩三法,复旧,塞流,-,止血,澄源,-,正本清源,复旧,-,固本善后：,恢复体质和调整周期。,明代方约之提出治崩三法,(,二,),肾阳虚,妇科主症：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月后又暴下不止。血色淡 红或淡黯质稀,全身兼症：肾阳虚证,治 法：温肾益气，固冲止血。,方 药：右归丸,景岳全书,加党参、黄芪。,肾阴虚证,妇科主症：经乱无期，出血量少淋漓累月不止，,或停闭数月后又突然暴崩下血，经,色鲜红，质稍稠。,全身兼症：肾阴虚证,治 法：滋肾益阴，固冲止血。,方 药：左归丸合二至丸,辨证论治,-,脾虚,妇科主症：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽， 血色淡，质清稀；,全身证候：脾虚证,治 法：补气摄血，固冲调经。,方 药：固本止崩汤,傅青主女科,举元煎,（,1,）虚热证,妇科主症：经来无期，量少淋漓不尽或量多势急，血色鲜红；,全身兼症：虚热证,治 法：养阴清热，止血调经。,方 药：保阴煎,（三）辨证分型,血热,(2),实热,妇科主症：经来无期，经血突然暴崩如注，,或淋漓日久难止，色红，质稠,全身兼症：实热证,治 法：清热凉血，止血调经。,方 药：清热固经汤,简明中医妇科学,妇科主症：经血非时而下，量时多时少，时出时 止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩中，继之漏下。经色暗有血块；,全身兼症：小腹刺痛，块下痛减。舌暗，有瘀斑。,治 法,：,活血化瘀，固冲止血。,方 药：逐瘀止血汤。,（四）辨证分型,血瘀,排卵性月经失调,一、月经过多,气虚证,-,补气升提、固冲止血,-,安冲汤,血热证,-,清热凉血、固冲止血,-,保阴煎,血瘀证,-,活血化瘀、固冲止血,-,桃红四物汤,二、月经先期,脾气虚弱,-,补中益气、固冲调经,-,补中益气汤,肾气不固,-,补肾益气、固冲调经,-,固阴煎,阳盛血热,-,清热降火、凉血调经,-,清经散,肝郁血热,-,疏肝解郁、清热调经,-,丹栀逍遥散,阳盛血热,-,养阴清热、固冲调经,-,两地汤,经期延长,气虚证,-,补气摄血、固冲调经,-,举元煎,虚热证,-,养阴清热、凉血调经,-,两地汤合二至丸,湿热蕴结,-,清热利湿、止血调经,-,固经丸,血瘀证,-,活血化瘀、固冲调经,-,桃红四物汤合失笑散,经间期出血,肾阴虚,-,滋肾养阴、固冲止血,-,加减一阴煎,湿热证,-,清热除湿、凉血止血,-,清肝止淋汤,脾气虚,-,健脾益气、固冲摄血,-,归脾汤,血瘀证,-,活血化瘀、理血调经,-,逐瘀止血汤,病案举例（一）：,赵某，女，,46,岁，已婚，,患者月经紊乱,1,年，,2,个月前月经来潮后至今淋漓不止，时而量多如注，时而量少淋漓，色淡质稀， 腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，面色晦暗。,舌淡黯，苔薄白，脉沉弱。,病案举例（二）：,董某，女，,15,岁，学生,该患者半年前月经初潮，规律行经,2,次，后又有三个月未行经，一个月前开始淋漓下血不止至今，色淡质稀，面色淡黄，神疲体倦，气短懒言，四肢不温。,舌淡胖，苔薄白，脉缓弱,76,病例讨论,主诉：停经,4,个月，阴道出血,20,天。,现病史：女，,25,岁,近,4,个月没有月经来潮，,20,天前开始阴道出血，量时多时少，多时有大血块，伴头晕、乏力。无腹痛及发热等症状。,14,岁月经初潮，既往月经,7-8,天,/30-60,天。,24,岁结婚，一直同居，未避孕，有正常性生活。,G,0,P,0,。既往体健，否认药物过敏史。,查体,:,血压,90/60mmHg,、脉搏,92,次,/,分。面色苍白，妇科检查：外阴已婚型，阴道可见多量鲜红血液，伴血块。宫颈光滑，宫口无组织物堵塞，子宫前位，未产大小，质地中等，活动好，无压痛。双附件区未及肿物，压痛（,-,）。,辅助检查：,尿妊娠试验：阴性。,B,超：子宫正常大，内膜,6mm,，双卵巢内均有,12,个以上直径以下的卵泡，未见优势卵泡。,内分泌激素测定：,PRL10ng/L, FSH 6IU/L, LH 15IU/L, E2 125nmol/L,，。 血色素：。,诊断？治疗？,病例讨论,某女，,46,，已婚，,2004-11-12,初诊,主诉：阴道不规则流血,63,天。,现病史：既往月经规则，,LMP2014-8-13,，行经,7,天，量多如注。自服止血药血止。（于,9,月,10,日）,63,天前月经来潮，量多如崩，经药物治疗无效，行诊刮术，病理结果：子宫内膜呈增生期改变，,B,超检查子宫、附件未见异常，血常规检查,HGB88g/L,，尿,HCG,阴性，术后经抗炎、止血治疗，阴道流血仍时多时少，淋漓不净，因而要求中医治疗。,刻下：阴道流血量多，色鲜红而质稀，有小瘀血块，伴头晕心悸，形寒肢冷，腰酸如折，纳呆便溏，舌质淡暗，苔薄，脉沉缓。,诊断、病机分析、治法、代表方药。,思考题：,1.,解释治崩三法及临床如何运用。,2.,崩漏脾虚证的主要症候、治法,及代表方是什么？,