临床医学概要急性白血病描述

,*,单击此处编辑母版标题样式,中英文日报导航站 ,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中英文日报导航站 ,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床医学概要急性白血病描述,学习目标,了解急性白血病病因和发病机制,掌握临床表现,熟悉辅助检查,掌握诊断要点,掌握治疗要点,了解预后,授课内容,概述,分类,病因和发病机制,临床表现,辅助检查,诊断要点,鉴别诊断,治疗要点,预后,一、概 述,定义：,白血病（,leukemia,）是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，受累细胞（白血病细胞）出现增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，大量蓄积于骨髓和其他造血组织，并浸润淋巴结、肝、脾等组织器官，从而抑制骨髓正常造血功能。,临床主要表现：贫血、出血、感染及浸润等征象。,二、分 类,急性淋巴细胞白血病,急性非淋巴细胞白血病,（急性髓系白血病）,白 血 病 分 类,法英美分类及,（,FAB,）,分型,急性非淋巴细胞白血病分类,M1,急性粒细胞性白血病,（未分化型）,M2,急性粒细胞性白血病,（部分分化型）,M3,急性,早幼粒细胞白血病,急性非淋巴细胞白血病分类,M4,急性粒-单细胞性白血病,M4,EO,急性粒-单细胞性白血病 伴嗜酸粒细胞增多,M5,急性,单核细胞性白血病,M6,红,白血病,M7,急性,巨核细胞性白血病,急性淋巴细胞白血病分类,L1,小细胞为主，浆少，大小一致,L2,大,细胞,为主，浆多，大小不一致,L3,大,细胞,为主，浆多，大小一致，空泡,急性白血病,MICM,分型,形态学分类,morphology + cytochemistry,免疫学分类,immunology,细胞遗传学分类,cytogenetics,分子生物学分类,molecular biology,免疫分型,血细胞表面表达相应的分化抗原，针对抗原制备出相应的单克隆抗体（,MoAb,）,国际,上将这些血细胞分化抗原统一命名为,CD(cluster designations),MoAb,已能正确识别人淋巴细胞、髓细胞、和白血病细胞表面抗原,已知的,CD,数量已超过,200,多个,三、发 病 情 况,我国白血病年发病率约,3-4,/10万。,在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第6位（男性）和第8位（女性）,，,在儿童及35岁以下成人中居,第1位,。,我国AL比CL多见,，,其中AML最多。,成人以AML多，儿童以ALL多。,男性发病率略高于女性（1.81：1）,。,CML随年龄增长而发病率逐渐升高。,2024/9/21,1.,生物因素,-,病毒,：,(1)50年代初分离出第一株小鼠白血病病毒(,MLV)，,并证实是多种动物白血病的主要致病因素，为,RNA,病毒。,(2)80年代初，分离出,人类,T,细胞白血病病毒型（,HTLV-），,并证实是人类,T,细胞白血病的病因。,EB,病毒、,HIV,病毒与淋巴系统恶性肿瘤有关。,四、病因和发病机制,2024/9/21,2.,物理因素,-,电离辐射,：,X,射线、,射线、中子、放射性同位素等均可诱发白血病。,方式:一次性大剂量照射或小剂量反复照射。,广岛长崎核爆炸后其发病率比未照射人群增加了30和17倍，患者多为,AL,和,CML,病 因,2024/9/21,病 因,大剂量照射可引起,骨髓抑制,机体免疫力下降,DNA,突变、断裂和重组,2024/9/21,3.,化学因素,：,损伤骨髓造血的化学因素均可致白血病。,1.化学物质： 苯、杀虫剂、染发剂等。,2.药物 国际抗癌研究中发现有50种药物可引起,AL。,烷化剂：氮介、,CTX、,马法兰、白消安。,氯霉素、保泰松、乙双吗啉。,化学因素所致,AML,多见,病 因,2024/9/21,4.,遗传因素,：,证据来源于家族性白血病。,同卵孪生子中，一个患白血病，另一个患病机会可高达20%。,同胞兄弟姐妹之间同患白血病的机会比一般正常人高4倍。,Faconic（,先天性再障）贫血-各种癌变。,唐氏综合症，50/10万，高20倍。,病 因,2024/9/21,5.,免疫因素,：,自身免疫疾病患者容易发生慢性淋巴细胞白血病,病 因,2024/9/21,病 因,其他血液病,-,可转化为白血病,骨髓增生异常综合征（,MDS,）,淋巴瘤,多发性骨髓瘤,阵发性睡眠性血红蛋白尿（,PNH,）,2024/9/21,1.,增殖失控 无节制增殖。,2.分化障碍 分化停滞。,3.凋亡受阻 白血病细胞蓄积。,4.免疫逃逸,AL,极其有限的抗原性。,5.染色体畸变激活癌基因、抑癌基因失活、凋亡抑制基因过度表达。,发病机制,五、临床表现,(,一,),贫血,（二）出血,（三）发热,（四）器官和组织浸润的表现,（一）贫 血,约,2/3,患者在确诊时有中度贫血,某些,AL,在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血,机理：,AL,的白血病克隆能抑制正常多能造血干细胞以及红系祖细胞,无效性红细胞生成,溶血,其它：急性失血、化疗药物阻碍,DNA,代谢,（二）出 血,约,1/3,以上患者起病时伴出血倾向,未并发,DIC,而死于出血者占,38,44%,并发,DIC,而死于出血者占,20,25%,可发生各系统出血,严重者可发生颅内出血,出血体征,急性粒单核细胞白血病,-,皮肤瘀斑,急性巨核细胞白血病,皮肤出血,急性巨核细胞白血病,皮肤出血,出血体征,返回,出血机制,血小板减少和功能异常：最重要的原因,血管壁损伤,凝血障碍：最常见的类型是,DIC,抗凝物质增多：感染可使出血加重,（三）发 热,半数以上患者以发热起病,可以是低热，也可以是高热,38.5,常提示继发感染,感染以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎及肛周脓肿也常见,皮肤粘膜感染易形成蜂窝织炎,胃肠道感染常是脓毒血症的主要来源,泌尿系感染时尿路刺激症状不明显,早期多由革兰氏阳性菌引起,长期反复抗生素治疗后，革兰氏阴性菌多见,发 热,发生感染的机制,中性粒细胞数量减少和功能缺陷,免疫缺陷：化疗及肾上腺皮质激素的应用可加重免疫紊乱,皮肤粘膜屏障的破坏更有利于病原体的入侵,院内感染：细菌常呈耐药性,（四）器官和组织浸润的表现,1,淋巴结肿大,50%ALL,诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结肿大,在,ANLL,中以,M4,及,M5,发生淋巴结肿大多见,2.,肝脾肿大,以,ALL,最为显著,表现：食欲减退、腹胀、乏力、消瘦,3.,骨骼和关节疼痛：胸骨压痛,（四）,器官和组织浸润的表现,4.,眼部：绿色瘤、眼球突出、复视,5,口腔和皮肤：牙龈增生,6.,中枢神经系统白血病,急淋最常见,常发生在缓解期，也可发生在活动期,轻者无症状或轻度头痛,重者：脑膜炎表现，但不发热,可引起：压迫和浸润视神经,失明,视网膜浸润,出现盲点,交通性脑积水,头痛、恶心、视力模糊、眼外展麻痹,2024/9/21,齿龈肿胀,浸润体征,急性单核细胞白血病,(M5),急性粒单核细胞白血病,-M4,牙龈增生,器官和组织浸润的表现,7,、睾丸：无痛性肿大，易致髓外复发,心脏和呼吸系统,六、实验室检查,血象和骨髓象,细胞化学,免疫学检查,染色体和基因改变,粒,-,单系祖细胞半固体培养,血液生化改变,脑脊液改变,2024/9/21,1.,血常规：,1.白细胞质和量的改变：出现相当数量的原始及幼稚细胞（白血病细胞）。,约2/3的病人白细胞增高，可超过10010,9,/,L，,称为,高白细胞性白血病,。1/3白细胞数减低或正常，如 1.010,9,/,L，,称为,白细胞不增多性白血病,。,原始和（或）幼稚细胞占3090%,2.贫血和血小板减少。,M6,可见幼红细胞。,实验室检查（形态学）,2024/9/21,2.,骨髓象：,1.骨髓增生旺盛。如增生低下，称为,低增生性白血病,。,2.原始+第二代30%。,形态异常，,AML,可见,Auer,小体,。,3.正常的幼红细胞和巨核细胞明显减少。,实验室检查（形态学）,2024/9/21,3.,细胞化学染色鉴别急性白血病类型,实验室检查（形态学）,4.,各亚型的免疫学鉴别,M,1,M,2,M,3,M,4,M,5,M,6,M,7,CD,13,+,+,+,+,+,CD,33,+,+,+,+,+,CD,14,+,+,CD,41,+,Ret,+,+,Lectoferrin,+,+,各亚型的免疫学鉴别,CD,2,CD,7,CD,19,HLA-DR,CD,33,T,+,+,B,+,+,5.,染色体和基因改变,类型,染色体改变,基因改变,M,2,t(8;21)(q22;q22),AML1/ETO,M,3,t(15;17)(q22;q21),PML/RARa,RARa/PML,M,4,EO,Inv/del(16)(q22),CBFB/MYH11,染色体和基因改变,类型,染色体改变,基因改变,M,5,t/del(11)(q23),MLL/ENL,L,3,t(8;14)(q24;q32),MYC,与,IgH,并列,ALL,t(9;22)(q34;q11),Bcr/abl,m-bcr/abl,6.,血液生化检查,大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高,M,5,或,M,4,血清,及尿溶菌酶明显增加,M,3,易发生凝血机制异常,M5,，,M4,血清和尿溶菌酶活性增高。,7.,脑脊液改变,-CNSL,压力增高,白细胞数增多（,0.01*10,9,/L,）,蛋白质增多,450mg/L,糖定量减少,涂片可以找到白血病细胞,四、诊断要点,临床表现：贫血、出血、感染,血象：,wbc,见原始、幼稚细胞,骨髓象：原始细胞,30%,诊 断,诊断成立后，,应进一步分型。,鉴别诊断,全血细胞减少,风湿热,再生障碍性贫血,儿童发热、关节肿痛、心动过速,鉴别诊断,骨髓增生异常综合征,某些感染引起的白细胞异常,巨幼细胞贫血,特发性血小板减少性紫癜,急性粒细胞缺乏症恢复期,五、治疗要点,(,一,),一般治疗,-,支持对症,（二）抗白血病化学治疗,1.,治疗策略,（,1,）诱导缓解治疗,（,2,）缓解后治疗：化疗、造血干细胞移植,2.,急淋治疗,3,、急性髓细胞性白血病治疗,（一）一般支持对症治疗,治疗高白细胞,-,白细胞,100*10,9,/L(,白细胞分离、,ALL,用地塞米松,10mg/m2,AML,用羟基脲,2.5g/6h,总量,6,10g/d),2.,防治感染：培养、静脉给药、足量,3.,纠正贫血,:,吸氧、输红细胞,控制出血：,使血小板维持在,30,10,9,/L,左右,4.,防治高尿酸血症：多饮水，别嘌醇,5.,维持营养,（二）化学治疗,策略：,目的,达到完全缓解并延长生存期,原则,早治、联合、充分、间歇、分阶段、个体化,应用,每一疗程持续,7,10,天，间歇,2,周再用第二疗程,诱导缓解阶段完全缓解巩固强化阶段,4,6,疗程维持阶段,完全缓解,白血病的症状和体征消失,血象：,Hb100g/L,，中性粒细胞绝对值,1.510,9,/L,，血小板,10010,9,/L,，外周血白细胞分类中无白血病细胞,骨髓象：原粒细胞,+,早幼粒细胞,5%,，红细胞及巨核细胞系列正常,化学治疗,急淋白血病治疗：,（,1,）诱导缓解,-VP,方案（儿童）,长春新碱,+,泼尼松,VLP,、,VDP,、,VLDP,方案（成人）,在缓解前或至少缓解开始时需作中枢神经系统白血病预防性治疗：甲氨蝶呤、阿糖胞苷,缓解后治疗：巩固化疗、异基因造血干细胞移植。,化学治疗,急非淋白血病,（,1,）诱导缓解,诱导缓解方案：,DA,、,HOAP,、,HA,方案、维,A,酸、砷制剂,（,2,）缓解后治疗,-,巩固强化方案：原方案、骨髓移植。其他方案,毋须长期维持,AML的治疗,1、诱导缓解治疗：,普遍采用的方案：,DA（3+7）方案,中枢神经系统白血病的防治,为髓外白血病复发的根源,防治：缓解后鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷,可加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎,颅部放射线照射和脊髓照射,骨髓移植,异基因骨髓移植,儿童标危组急淋白血病可不必采用,其他所有急性白血病都应采用,有,HLA,匹配的同胞供髓者,第一次缓解期内进行,患者年龄小于,50,岁为宜,骨髓移植,自身骨髓移植,自体外周血干细胞移植,脐血移植,六、预 后,总的来说，预后较差。,未经治疗的急性白血病患者平均生存期为,3,个月左右。,M3,型经维,A,酸治疗，预后较好。,