外科基本操作

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科手术基本操作,1,目的和要求：,1,、熟悉手术器械的分类，掌握常用外科手术器械的名称、特点及使用方法,2,、掌握外科手术基本操作的原则和方法,2,外科手术基本操作,常用手术器械及缝合材料,组织的切开与剥离,止血,打结,缝合,剪线拆线,引流,暴露,3,第一节,一、常用手术器械,名称、特点及使用方法,4,手术刀,scalpel,分刀片和刀柄两部分,刀片的末端刻有号码,常用型号为,2024,号大刀片，适用于大创口切割,917,号属于小刀片，适用于眼科及耳鼻喉科,5,刀柄末端刻有号码,一把刀柄可以安装几种不同型号的刀片,刀片宜用持针钳夹持安装，避免割伤手指,6,手术刀一般用于切开和剥离组织,有各种电刀、激光刀、微波刀、等离子手术刀及高压水刀等,7,执弓式 抓持式,执笔式,反挑式,8,用刀注意,应以刀刃突出面与组织面呈垂直方向，逐层切开组织,不要以刀尖部用力操作,执刀过高控制不稳，过低又妨碍视线,9,位置太高 、太低 手术刀的传递,10,手术剪,surgical scissors,根据其结构特点有尖、圆，直、弯，长、短各型,直剪,浅部手术操作,弯剪,深部手术操作,尖剪,剪细小组织,圆剪,不易刺伤脏器,用途分为组织剪、线剪及拆线剪,11,组织剪多为弯剪，锐利而精细，用来解剖、剪断或分离剪开组织,线剪多为直剪，用来剪断缝线、敷料、引流物等,二者区别在于组织剪的刃锐薄，线剪的刃较钝厚,12,组织剪,线剪,13,拆线剪,14,垂剪法,15,注意,剪刀叶不易张开过大，以免刺伤周围组织,决不能以组织剪代替线剪，以致损坏刀刃，造成浪费,携剪操作,16,止血钳,hemostatic forceps,又称血管钳,artery forceps,直或弯、无齿或有齿、长或短之分,直止血钳,straight clamp,浅层出血,弯止血钳,kelly clamp,深层、内脏出血,蚊式止血钳,mosquito artery forceps12.5cm,直、弯，脏器、头面、整形或小手术,有齿止血钳,kochers forceps,不用于止血，钳夹要切除的胃肠壁,17,18,主要用于钳夹出血点止血,钝性分离,拔针,暂时夹持筋膜、腹膜等组织,线头牵引,19,注意,止血点夹持准确，避免夹持过多组织,尖端咬合力大，不可夹皮肤切口,使用方法同组织剪,学会左、右手分开止血钳,20,手术镊,forceps,手术镊用于夹持和提起组织，以利于解剖及缝合，也可夹持缝针及敷料等,有不同的长度,分有齿镊和无齿镊二种,传递镊子的方法,21,有齿镊又叫组织镊、皮肤颞,镊的尖端有钩齿，夹持牢固，用于皮肤、皮下组织、筋膜、肌腱等坚韧组织,无齿镊又叫平镊或敷料镊,其尖端无钩齿，用于夹持脆弱的组织、神经、血管、脏器及敷料,22,正确持镊,错误持镊,23,持针钳,needle forceps,持针钳也叫持针器,needle holder,主要用于夹持缝针缝合及器械打结,用持针器的尖夹住缝针的中、后,1,3,交界处为宜,缝线应重叠,1/3,，且将绕线重叠部分也放于针嘴内，以利于操作,24,掌握法,25,指套法,26,掌指法,27,传递,28,错误执钳法,29,缝合针,suture needle,直、弯、粗、细,弯针最为常用，按弧度分,1/2,，,3/8,弧等,三棱针：锋利、损伤大，用于皮肤、肌腱、韧带、软骨等坚韧组织,圆针：损伤小，用于肌肉、内脏等软组织,无损伤缝合针（针线一体）：用于细小血管、神经,30,31,拉钩,retractor,以牵开组织，显露手术野，便于探查和操作,可分为手持拉钩和自动拉钩两类。,1.,甲状腺拉钩,2.,腹腔拉钩,3.,皮肤拉钩,4.S,形拉钩,5.,自动拉钩,32,用力持久 不易持久,33,使用腹腔拉钩时，下方应衬垫盐水纱布垫,使用手持拉钩时，牵引动作应轻柔，避免用力过猛；牵拉时间较长，短时放松，避免组织受压缺血,根据术者的意图及手术进程及时调整拉钩的位置，以达到最佳显露,34,海绵钳,sponge-holding forceps,也叫持物钳、环钳,ring forceps,分为有齿纹、无齿纹两种,有齿纹的用以夹持、传递无菌物品（器械、敷料、引流管等），还可钳夹纱布进行皮肤消毒，或用于手术野深处拭血,无齿纹的用于夹提胃肠脏器，协助暴露，但不要扣紧,35,海绵钳,(,卵圆钳,),36,组织钳,tissue forceps,又叫鼠齿钳、,Allis,钳（,Allis forceps,）,对组织的压榨较血管钳轻,一般用以夹持如皮肤、皮下组织、筋膜等，不易滑脱。有时固定纱布垫等,禁止夹持面部皮肤切口,37,巾钳,towel clips,用于固定铺盖手术切口周围的手术巾，注意使用时勿夹伤正常皮肤,38,直角钳,用于游离和绕过主要血管、胆道等组织的后壁，如胃左动脉、胆囊管等,39,肠钳,intestine clamps,肠钳也称肠吻合钳,用于夹持肠管，齿槽薄，弹性好，对组织损伤小,使用时可外套乳胶管，勿夹持过紧，以减少对肠壁的损伤,40,胃钳,stomach clamps,胃钳也称小胃钳,用于钳夹胃以利于胃肠吻合，轴为多关节，力量大，压榨力强，齿槽为直纹且较深，组织不易滑脱,41,第一节,二、,缝合材料,42,主要用于缝合组织及结扎血管,其选择原则为：有一定的张力，易打结、组织反应小，无毒，不致敏，无致癌性，易灭菌和保存,手术用线按其特点可分为可吸收线和不吸收线两大类,43,不可吸收性缝线,不受酶的水解消化,皮肤缝合，伤口愈合后即应拆除,体腔的缝合，将长留于组织内,有,丝线,、棉线、不锈钢丝、尼龙线、钽丝、银丝、亚麻线等数十种,44,外科丝线,silk suture,目前临床上最常用的手术用线,优点是组织反应小，质软，易打结而不易滑脱，抗张力较强，能耐高温灭菌，价格低,缺点是为组织内永久性异物；伤口感染后易形成窦道；胆道、泌尿道缝合可致结石形成,45,型号与抗张强度,应选用能使组织安全对合的最细型号缝线，使缝合所致的创伤减至最低限度,5/07/0,为最细丝线，用于细小血管神经的缝合,03/0,为细丝线，适用于一般小血管的结扎与缝合、整形手术,14,号常称中号丝线，多用于皮肤、皮下组织、腹膜、筋膜等的缝合,47,号为粗丝线，常用于结扎大血管，减张缝合等,46,合金缝线,外科不锈钢缝线基本特性包括无毒、易弯、 纤细等,不锈钢缝线可用于腹壁、胸骨缝合、皮肤缝合、减张缝合，以及各种矫形外科和神经外科手术,47,合成不吸收缝线,尼龙缝线是一种化学合成的聚酰胺聚合物,优点是光滑、不吸收、组织反应小、抗拉力强，可制成很细的丝，多用于微小血管缝合及整形手术。用于微小血管缝合时，常制成无损伤缝合针线。,其缺点是质地稍硬，线结易于松脱，结扎过紧时易在线结处折断，因此不适于有张力的深部组织的缝合,48,可吸收性缝线,absorbable suture,主要有肠线,(catgut),及可吸收合成纤维线等,天然的可吸收性缝线是通过人体内酶的消化来降解缝线纤维,合成的可吸收性缝线则先是通过水解作用，使水分逐渐渗透到缝线纤维内而引起多聚体链的分解,49,肠线,外科羊肠线可分为普通肠线和铬化肠线,两者均由高度纯化的胶原加工而成,外科肠线的吸收速率取决于线的类型、组织类型、组织状况以及患者的全身状态等,外科肠线可用于感染伤口的缝合，但此时其吸收速率明显加快,50,临床上肠线主要用于内脏如胃、肠、膀胱、输尿管、胆道等粘膜层缝合,，一般用,1/04/0,的铬制肠线。,较粗的,(02,号,),铬制肠线常用于缝合深部组织或感染的腹膜。,其缺点是组织反应大，愈合时间长，拉力不恒定，不宜于缝合需要持久拉力的组织；质地较硬而滑，结线有松脱倾向，故一般无菌伤口中多不使用。,51,第二节,组织切开与剥离,基本操作的原则和方法,52,切开,(incision),皮肤切口选择的基本原则,1.显露好。,2.组织损伤小。,3.愈合牢固,， 愈合后不影响生理功能。,4.,需要时应易于延长,5.注意美观。,组织切开的原则,：由浅入深、逐层切开。,53,腹部常用切口示意图,54,剥离(dissection),锐性分离,(sharp dissection),是用手术刀或剪刀在直视下作细致的切割与剪开。此法对组织损伤最小，适用于精细的解剖和分离致密组织。,钝性分离,(blunt dissection),是用血管钳、手术刀柄、剥离子或手指进行。此法对组织损伤大，但较为完全，适用于疏松结缔组织、器官间隙、正常肌肉、肿瘤包膜等部位的分离。,55,56,剥离方法,熟练运用剪刀可将锐性和钝性剥离结合使用,剪刀闭合用尖端伸入组织间隙内，不宜过深，然后张开剪柄分离组织，仔细辨清，无重要组织时予以剪开,遇有较大血管时应用止血钳夹住或结扎后再切断,钝性剥离以适当的力量逐步推开周围组织，决不应粗暴地勉强分离,57,开腹的操作步骤,注意规范的手术操作及术中的无菌操作！,1.,切开皮肤（经腹直肌纵切口）,再次酒精棉球消毒皮肤切口,绷紧切口皮肤时应垫灭菌纱布，用完丢掉,一次性切开皮肤及皮下组织，并具有一定长度。,皮肤保护,切皮手术刀放入弯盘中，为污染器械。,58,59,2.,换刀切开皮下组织直至前鞘,结扎止血,压迫止血,电凝止血,3.,切开前鞘,切开长度与皮肤切口长度一致,60,4.,钝性分离腹直肌至后鞘，分不开的肌腱止血钳钳夹，切断，结扎断端,61,5.,有齿镊交替,23,次夹持后鞘腹膜，同时提起切开后鞘腹膜,6.,腹膜保护，牵拉暴露腹腔,62,63,第三节,止血,64,止血,hemostasis,结扎止血法 ： 单纯结扎 缝合结扎,填塞压迫止血法,电凝止血法,局部药物止血法,65,结扎止血注意事项,选择结扎线的粗细,4# 1# 0# 5-0#,对于粗大的血管要双重结扎,同一血管两道线不能结扎在同一部位，须间隔一些距离,结扎时收线不宜过紧，过紧易拉断线或切割血管导致出血,66,67,缝合结扎,68,电凝止血法,电凝止血即用电灼器止血,现常用的电灼器有高频电刀，氩气电刀,就其止血的方式有单极电凝及双极电凝,在止血时，电灼器可直接电灼出血点，也可先用止血钳夹住出血点，再用电灼器接触止血钳,止血钳应准确地夹住出血点或血管处,69,注意事项,使用前要检查电灼器有无故障，连接是否正确，检查室内有无易燃化学物质,电灼前用干纱布或吸引器将手术野沾干净，要防止血的焦痂脱落造成止血失败,电灼器或导电的血管钳、镊不可接触其他组织，以防损伤,应随时用刀片刮净导电物前端的血痂，以免影响止血效果,70,第四节,结扎,71,打结,单结,simple konts,方结,square knots,外科结,surgical konts,三叠结,triple konts,滑结,slip konts,假结,false konts,72,打结方法,单手打结法,双手打结法,器械打结法,73,打结注意事项,无论用何种方法打结，第一及第二结的方向不能相同,两手的用力要均匀一致,三点一线,结扎时，两手的距离不宜离线结处太远,用力过猛或突然用力，均易将线扯断或未扎紧而滑脱,结扎前将线用盐水浸湿，因线湿后能增加线间的摩擦力，增加拉力。干线易断,74,防止打结松弛的诀窍,打第二结扣时，注意缝线松驰无张力。必要时可用一把止血钳压住第一结扣处。,止血钳结扎后，线绕到钳的下方，先打紧第一扣，再移去止血钳，收紧第二结扣,75,第五节,缝合,76,缝合,suture,组织缝合的基本要求,各层组织应按层次由深至浅进行严密而正确的对合,选择合适的缝线,每层缝线在两侧所包含组织的厚度应等量、对称、对合整齐，并应为同类组织相缝合,缝合线结扎的松紧度应适当，使创缘紧密相接，不割裂缝合组织和不使结扎部位组织发生缺血性坏死为宜。,无论何种缝线均为异物，应尽量减少缝线用量。,77,78,1.,单纯对合缝合,(1),间断缝合,(interrupted suture),：是最常用、最基本的缝合方法，常用于皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜和内脏器官等多种组织的缝合,(2),连续缝合法,(continuous suture),：可用于张力较小的胸膜或腹膜的关闭缝合,(3),连续锁边缝合,(blanket suture ),：亦称毯边缝合，常用于胃肠道后壁全层缝合或整张游离植皮的边缘固定,79,(4)“8”,字缝合,(figure of eight suture),：由两个相连的间断缝合组成，缝扎牢靠，不易滑脱。常用于肌腱、韧带的缝合或较大血管的止血缝扎,(5),减张缝合,(retension suture),：张力较大的腹部切口依常规方法缝合术后可能发生切口裂开，此时可在常规缝闭腹壁各层组织的同时，每间隔,23,针加缝一针减张缝合,80,间断、连续缝合,81,锁边、,8,字缝合,82,荷包缝合法,83,减张缝合法,84,皮内缝合法,85,关腹缝合的操作步骤,关腹缝合前确认无出血，清点器械敷料,连续缝合腹膜,间断或连续缝合腹直肌前鞘,酒精消毒切口周围皮肤,间断缝合皮肤切口,86,87,88,剪线,靠、滑、斜、剪,89,拆线,90,第七节,引流,91,引流(,drainage,),引流的作用,引流的适应症,脓肿或化脓性感染,积液或积血,术后残腔,软组织广泛损伤,，渗出者,胃肠道、肝胆、胰腺、泌尿系等手术后,胸腔内手术后,减压作用,92,1.,纱布引流条：有干纱布引流条、盐水纱布引流条、凡士林纱布引流条和浸有抗菌素引流条。,2.,橡胶引流片：由橡胶手套、薄片橡胶裁剪而成。,3.,烟卷引流管：由纱布引流条和橡胶引流片组成，即在纱布引流条外层包裹一层橡胶片，形成类似香烟式的引流条。,4.,橡胶引流管：根据制作材料不同分为乳胶管和硅胶管。橡胶引流管有粗细、软硬不同，应根据临床实际情况选择合适的橡胶引流管。如：导尿管、气囊导尿管、胆道,T,型管、胃肠引流管、脑室引流管、胸腔引流管等。,93,引流注意事项,根据疾病的性质、手术中情况，以决定选择何种引流方法以及何种引流物。,一般引流物内端应置于伤口底部或接近需要引流的部位，胃肠手术应放在吻合口附近。否则使引流不充分而残留死腔。,闭合式引流其引流物不从原切口出来，而从切口旁另戳孔引出体表，以免污染整个切口并发感染。,引流物必须固定牢靠，以防引流物滑出切口或掉入体内。一般用缝线将引流物固定于皮肤上。,在缝合组织时注意勿将引流物缝于深部组织中，否则拔引流物时将难以顺利取出。,术后必须维持引流通畅，即时清除引流管内堵塞物。,术后应详细观察引流液的数量、颜色、气味，以判断疾病的转归。,94,thanks,95,