心律失常(内科学)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,真题精练,心 律 失 常,CARDIAC ARRHYTHMIA,循环系统,考纲要求：,1.,窦性心律失常,（,1,）病因和临床意义（,2,）病态窦房结综合征的心电图表现,及处理原则,（,3,）,窦性心动过速的临床表现、心电图特点及处理原则（,4,）窦性心动过缓的临床表现、心电图特点及处理原则,2.,室上性心律失常,（,1,）房性期前收缩的,常见病因,、心电图表现及治疗（,2,）心房颤动的,常见病因,、,临床表现,、心电图特点及治疗（,3,）阵发性室上性心动过速的,常见病因、临床表现,、心电图改变及治疗,3.,室性心律失常,（,1,）阵发性室性心动过速的,常见病因、临床表现,、心电图改变及治疗（,2,）,心室颤动的常见病因、临床表现、心电图改变和治疗,（,3,）室性期前收缩的,常见病因、,心电图表现及治疗,4.,心脏传导阻滞,（,1,）房室传导阻滞及室内传导阻滞的,常见病因,及心电图表现,心脏传导系统,窦房结,正常心电冲动起源,结间束,房室结,希氏束,左、右束支,普肯耶氏纤维,心电传导系统,波形,代表的意义,P,波,心房去极,PR,间期,房室传导时间,QRS,波群,心室去极,ST,段,心室缓慢复级,T,波,心室快速复级,QT,间期,心室肌去极和复级全过程,长短与心率快慢有关,心电图,心律失常,是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。,按发生时心率快慢分类,快速心律失常,缓慢性心律失常,按心律失常发生原理分类,冲动形成异常,冲动传导异常,心律失常分类,心律失常发生机制,冲动形成异常,1,、自律性增高,2,、触发活动,冲动传导异常,1,、传导阻滞,2,、折返（,reentry,）,冲动起源异常,窦性心律异常,：过速、过缓、不齐、停搏,异位心率,自动异位心律,被动性异位心律：逸搏及逸搏心律,（房性、交界性、室性）,病理性：,窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞,房室阻滞,（第一度、第二度、第三度,）,冲动传导异常,生理性：干扰及房室分离,房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征,1,、,期前收缩：,房性、交界性、室性,2,、,阵发性心动过速：,室上性、室性,3,、,扑动和颤动,：心房、心室,心律失常分类,折返机制,（,reentry,）,折返,是快速心律失常的最常见发生机制，产生折返的基本条件是传到异常：,存在折返环,其中一条通道发生单向传导阻滞,另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动,窦性心动过速,窦性心动过缓,心率,100,次,/,分 ,60,次,/,分,运动、激动、烟酒茶,发热、甲亢、贫血、,休克、心衰、药物等,健康人、运动员、睡眠,低温、甲减、颅内疾患,阻塞性黄疸、 药物等,针对病因及诱发因素,受体阻滞剂,无症状者无需处理,有症状者应用药物,心脏起搏器,临床,意义,处理,对策,第一节 窦性心律失常,房 性,期 前 收 缩,atrial premature beats,是一种提早的异位,搏动，激动可起源于窦,房结以外的任何部位。,（心房、房室交界、心室）,房室交界区性,期 前 收 缩,premature aerioventricular,junctional beats,室 性,期 前 收 缩,premature ventricuar beats,第二节 期前收缩,房性期前收缩,房室交界区,期前收缩,室性期前收缩,冲动,起源,窦房结以外心房,房室交界区，,可前向或逆向传导,心室,常见,人群,60%,正常人,器质性心脏病,正常人可有,最常见,正常人,各种心脏病患者,心电图特点,房性期前收缩,1,、房早,P,波提早出现，形态与窦性,P,波不同,2,、,P- R,间期,0.12S,3,、,QRS,波大多与窦性心律的相同,4,、代偿间歇不完全,房室交界区期前收缩,1,、提前发生的,QRS,波，形态多正常,2,、逆行,P,波可位于,QRS,波群之前、之中、之后,3,、完全性代偿间歇,室性期前收缩,1,、提前的宽大畸形,QRS,波群，时限,0.12,秒,2,、,ST,段、,T,波与,QRS,波主波方向相反,3,、代偿间歇完全,室早,房早,交界性早搏,室早,第四节 心动过速,窦性心动过速,室上性心动过速,室性心动过速,室上性心动过速,室上性心动过速,病因,多见于无器质性心脏病者,（折返机制为最常见发生机制）,心,电,图,心率,150-250,次,/,分，节律规则；,QRS,波形态与时限多正常，伴差异传导时异常,逆行性,P,波，不宜辨认。,起始突然,临床,特点,心动过速突然发作与终止，持续时间长短不一,可有心悸、头晕、焦虑不安，甚至晕厥,第一心音恒定，心律绝对规则,室上性心动过速,室上性心动过速,治,疗,急性发作期：,1,、,剌激迷走神经,：颈动脉窦按摩、,Valsalva,动作等,2,、药物：,首选腺苷。无效改用静脉维拉帕米或地尔硫卓,洋地黄是伴心功能不全的首选。,3,、食管心房调搏术能有效终止发作,4,、直流电复律：,血流障碍者立即电复律。,已使用洋地黄者除外,预防复发：,取决于发作频繁程度及严重性,药物首选洋地黄、长效钙拮抗剂、,受体阻滞剂。,导管消融术可根治,心动过速。,室性心动过速,室性心动过速,病因,多见于各种器质性心脏病，,最常见是冠心病，特别是心肌梗塞,临床,特点,非持续性室速：常无症状,持续性：,（发作时间,30,秒，需药物或电复律始能终止）,可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血，出现低,血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等,室性心动过速,室性心动过速,心,电,图,连续出现室早,3,个,心室率,100-250,次,/,分,QRS,波形态畸形，时限大于,0.12,秒,房室分离,心室夺获与室性融合波,:,有助诊断,突然开始,窦性心动过速,室上性心动过速,室性心动过速,病因,健康人、,某些病理状态,多见于无器质性心脏病者,多见于各种器质性心脏病,心,电,图,心率,100,次,/,分,窦性心率心电图,160-220,次,/,分,规则,QRS,波正常,P,波难以辨认,起始突然,连续出现室早,3,个,心室率,100-250,次,/,分,QRS,波形态畸形，,0.12s,房室分离,心室夺获与室性融合波,突然开始,临床特点,无明显症状,心动过速,突然发作与终止,，持续时间长短不一,持续性可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血,治疗,针对病因和去除诱发因素,1,、,剌激迷走神经法,2,、,腺苷、,维拉帕米、洋地黄、电复律,3,、射频消融：,根治办法,1,、无血流动力学障碍者：,利多卡因,或普鲁卡因胺,2,、有血流动力学障碍者：,电复律,鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是,A,QRS,波群宽大畸形的程度,B,是否存在房室分离,C,心室率的快慢,D,静脉应用普罗帕酮是否可终止,E,对迷走神经刺激的反应,答案：,E,【,解析,】,刺激迷走神经可减慢或终止室上性心动过速。心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值。,真题精练,第五节 心房颤动与心室颤动,房颤,-,病因,正常人可发生,心脏与肺部疾病患者,多生生于原有心血管疾病者，如,风心病,发生在无心脏病的中青年，,孤立性房颤,房颤,-,临床表现,特征：,三个不一致,（心音，心律，脉短绌）,临床症状轻重受心室率快慢影响,房颤时心排血量比正常减少,25%,以上,心室律,150,次,/,分可发生心绞痛、心衰,房颤并发体循环栓塞的危险性很大,房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒,房颤,-,心电图,f,波,取代,P,波，频率,300-600,次,/min,心室律极不规则,，通常,100-160,次,/min,QRS,波群形态通常正常,房颤,-,治疗,（二）慢性房颤,1,、阵发性 同急性,2,、持续性 药物复律,+,预防血栓,电复律,3,、永久性,慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者。,药物控制心室率：,首选地高辛、,受体阻滞剂、,CCB,房颤,室颤,病因,正常人；常见于器质性心脏病；,孤立性房颤,缺血性心肌病,延长,QT,间期的药物、严重缺氧缺血、预激综合征并房颤。,心,电,图,1,、,P,波消失，,f,波,出现，,350-600,次,/,分,2,、心室率极不规则，,100-160,次,/,分。,3,、,QRS,波正常或增宽。,波形、波幅、频率极不规则,.,无法辨认,QRS,波群、,ST,段、,T,波,临床,表现,1,、症状受心室率快慢的影响,2,、易并发体循环栓塞,3,、体征（,三个不一,）,:,第一心音强弱不等；心律极不规则；脉搏短绌,意识丧失、抽搐，迅速呼吸停止，甚至死亡。,伴急性心肌梗死的原发性室颤预后较佳,治疗,降低心室率，复律，预防栓塞,同心跳骤停,第六节 房室传导阻滞,冲动从心房到心室的传导常,第一度,房室传导阻滞,第二度,房室传导阻滞,第三度,房室传导阻滞,房室传导时间延长,部分冲动受阻,不能下传心室,房室传导完全受阻,房室传导延长，,PR,间期,0.20,秒,PR,间期恒定不变，,P,波呈比例脱落,全部,P,波不能下传，,P,波与,QRS,波无固定关系,PR,间期进行性延长，直至一个,P,波不能下传,