压疮的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,压疮的护理,这个图我觉得挺好，不知道放哪里更合适,压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。皮肤压疮在康复治疗、护理中是一个普通性的问题。据有关文献报道，每年约有,6,万人死于压疮合并征。,分 期,为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液,循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血,皮肤出现红、肿、热、麻木或,有触痛， 压力持续,30,分钟后，皮肤颜,色不能恢复正常。此期皮肤的完整性,未破坏,为可逆性改变，如及时去除致病,原因，则可阻止压疮的发展。如继续受压,酸性代谢产物增多，血管、神经营养发生,障碍，小静脉反应性扩张，局部淤血，皮肤呈现青紫，细胞开始变,性，组织呈轻度硬结，此期若能及时处理，短时间内尚能自愈，但,不主张局部用热，因加热可使细胞新陈代谢增加，反而使组织缺,氧，促使病情加重。,红肿部位如果继续受压， 血液循环仍得不到改善，静,脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下,产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极,易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，病人有疼痛感。,若不采取积极措施，压疮则继续发展。此期为毛细血管通,透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、,紫绀加深，硬结明显，若及时解除受压，改善血液循环，,清洁疮面，仍可防止压疮进一步发展。,此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红,润的疮面，有黄色渗出液流出 ；感染后表面有脓液覆,盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。此期,为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮,及皮下组织肿胀、紫绀加深，,硬结明显，若及时解除,受压，改善血液循环，,清洁疮面，仍可防止压疮,进一步发展。,为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌,肉，层感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。,坏死组织发黑，,脓性分泌物增多，,有臭味，严重者,细菌入侵易引起,败血症，造成,全身感染,。,压疮的影响因素,内在因素,营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、,年龄、体重、高热、血管病变、脱水等,外在因素,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,诱发因素,坐、卧的姿势，移动病人的技术，,大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,压疮的危险因素,-,压力,Braden & Bergstrom (1987),认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。,压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。,压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。,皮肤毛细血管最大承受压力为,16-33mmHg,（,），最长承受时间为,2h,。,肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。,压疮的危险因素,-2.,剪切力,引起压疮的第,2,位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。,当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。,作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。,与体位关系密切，发生在深部组织中。,有实验证明，剪切力只要持续存在,30min,，即可造成深部组织的不可逆损害。,如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。,压疮的危险因素,-3.,摩擦力,摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。,可使局部皮肤温度增高，温度升高,1,，能加快组织代谢并增加氧的需要量,10%,。,摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。,床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。,压疮的三力作用,损伤深层的皮肤,垂直,压力,剪切力,摩擦力,损伤表皮,造成皮肤缺血性损害,压疮的危险因素,-4.,潮湿,Reuler,等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高,5,倍。,潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖,常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。,正常皮肤偏酸性，,，尿和粪均为碱性。,病人基本资料,病区 207区,病案号261549,姓名高晨,性别女,年龄48岁,职业干部,民族汉,婚姻状况已婚,文化程度,本科,入院日期,2015年02月25日,入院方式急诊,主管医生,刘建良主任,范朝晖主任,诊断右肺癌术后,住院原因及经过,高晨，女，,48,岁，患者因右下肺癌术后放化疗后两年，胸闷伴腹胀两月入院，术后行,PP,（力比泰，铂尔定）方案化疗四周期，行纵膈放疗。术后复查发现肝脏、颅脑转移，口服易瑞沙治疗。两月前出现胸闷伴腹胀，查,CT,提示胸腹部积水。近两周出现神志模糊，间歇性。体重下降明显。,病历简介,既往史,无,家族史,无,过敏史,否认青霉素、磺胺类药物过敏史,入院查体,T 36.8、P 130次分、R 30次分、BP 120/70mmHg,病历简介,尿常规，未见明显异常,血象白细胞增高，提示有感染，,急诊胸腹部CT：右侧胸膜结节伴少量胸腔积液，左侧大量胸腔积液，左肺压迫性肺不张，腹盆腔广泛转移，盆腹部大量积液。,患者,2,月,25,日,15:00,轮椅推入病房，护理体检欠合作，体温：,36.2C,脉搏：,130,次,/,分，呼吸：,30,次,/,分，血压：,120/80mHg,，,Morse,跌倒评分,65,分、,Braden,压疮评分,10,分、,NRS,疼痛评分,1,分、,Barthel,指数评分,30,分、导管滑脱评分,3,分。患者地位不有,0.5*1cm,破溃，腰椎部有,3*5cm II,度压疮。神志淡漠，恶液质面容。眼球凹陷，瞳孔等大等圆对光反射存在。腹隆起，叩诊呈鼓音。急诊胸腹部,CT,：右侧胸膜结节伴少量胸腔积液，左侧大量胸腔积液，左肺压迫性肺不张，腹盆腔广泛转移，盆腹部大量积液。,患者逆行生物免疫治疗，患者16时在局麻B超引导下行右贵要静脉PICC置管术，置管顺利。予白蛋白、氨基酸营养支持治疗。,2月26日08:30，脉搏130次/分，血氧饱和度93%，予心电监护，双鼻塞吸氧。置胸管引流胸液。置入胃管鼻饲营养液。置入腹腔引流管引流腹水。09:35发病重。18:00患者血氧饱和度66%，清理呼吸道无效，予纤支镜吸痰。患者夜间出现大小便失禁。,2月27日08:00患者肛周皮肤受大小便刺激出现皲裂、破溃。予留置导尿。18:00体温：38.0。,2月28日06:00体温38.0。血压100/59mHg。患者有咳嗽反射，无效排痰，予纤支镜吸痰。12:48脉搏130次/分，血氧饱和度93%，予纤支镜吸痰。15:04患者自动出院。,压疮护理,减缓压力,-,应用各种减压方法及设备,1,、避免局部组织长期受压和摩擦,每,2h,为病人翻身拍背,1,次，对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻,身次数。采取侧倾,30,度方法预防压疮，当人体侧卧与床成,30,度时，,有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低压疮发生的风,险；避免损害皮肤角质层，防止病人身体滑动。,2,、电动防压疮气垫床,通过交替充放气方式，不断改变危重病人的受,压点，缩短局部受压时间。,3,、防压疮凉液垫,使用凉液垫，利用垫内液体流动，减少局部压力，,降低局部温度，减少耗氧。传统用于预防压疮的烤灯现已不主张使,用，烤灯使局部皮温升高，增加压疮的易发性。,压疮护理,压疮重在预防,对能轻微活动的危重病人，每日应进行全范围关节,运动，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减,少压疮发生。 指导有效深呼吸，增加身心舒适感；指导并协助双,上肢主动旋转、屈曲、伸展等活动； 协助下肢被动活动 髋、膝、,踝关节作相关的屈、伸、转等被动活动，开始动作应缓慢放松，每,次二十分钟。,清洁护理,保持床单的清洁、平整、干燥，每日用温水清洗皮肤；,禁用刺激性强的清洁剂。,环境管理,病室每日通风，减少人员流动，地面、桌面用消毒液拭擦,。,饮食护理,营养不良使皮肤弹性降低，增加压疮发生的机率，延迟创,面愈合及疾病的转归，免疫力降低等。要根据患者的具体情况调节,膳食结构，加强营养支持。,压疮护理,病情观察,严密观察病情变化并准确记录，每次换药时对伤口进行评,估以制订和修改计划，提高护理质量。,加强责任心,护士应加强责任心，提高对压疮危害性的认识，减少由,于护理工作失误而造成压疮发生。有研究显示护理工作的重点在于及,时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。,心理护理,对病人同情、理解和关心，使其树立战胜疾病的信心；告,知病人减少受压和摩擦，配合治疗及护理。加强护士的心理品质修,养，注意心理护理中的“负反馈”现象。,-,疮面的处理和保护,1.,先检测溃疡的大小、部位、分期和外观（肉芽组织，坏死痂，腐,肉，渗出），再根据创面情况选用不同清创方法进行清创，用,37,的温盐水冲洗创面，去除坏死组织和异物，减轻感染促进愈合。,2.,对未破的水泡，消毒后用无菌纱布保护；较大的水泡，消毒后,抽取泡内液体，再涂上药膏，无菌纱布保护。对创面较大渗液较多,者，根据纱布潮湿情况，适当增加换药次数。,3.,渗出液中脓液较多的创面处理 对脓液较多的创面，下垫橡皮单，,用生理盐水自上而下反复冲洗创面至清洁。冲洗比棉球擦洗要彻,底，克服了用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织，棉纤维易留于,伤口内引起异物反应，影响组织愈合的缺点。,-,疮面的处理和保护,4.,创面结痂且痂下有脓液的压疮护理,先用生理盐水洗净脓液及渗,出物，再用生理盐水浸湿无菌纱布覆盖在创面部位，使干痂软化。,从痂面的一侧分次除去坏死组织，再用生理盐水冲洗后将贝复济均,匀的喷洒在创面上，加红外线照射,15min,每日,2,次。,5.,创面应用氧疗,用塑料袋罩住创面，固定牢靠通过一小孔向袋,内输氧，氧流量,5,6L/min,，每次,15min,，每日,2,次。对分泌物较,多的创面，先清创再用氧疗，在湿化瓶内放,75%,乙醇，使氧气通,过湿化瓶时带出一部分乙醇，抑制细菌生长，减少分泌物，加快创,面愈合。氧疗法是利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织,中的供氧量，改善局部组织代谢。,现代护理的发展方向,防治结合,“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,谢谢观赏,