心衰合并血脂异常及代谢综合征的治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心衰合并血脂异常及代谢综合征的治疗,Cardiovascular Continuum,Natural History of Heart Failure,causes,of HF,Ischemic: Coronary artery disease,Nonischemic,Hypertension,Thyroid disease,Valvular heart disease,Alcohol use,Myocarditis,Congenital heart disease,Others:,CAD,非,CAD,LDL-C,动脉粥样硬化形成与进展的始动因子,单核细胞,LDL-C,粘附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的,LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,Libby P.,Circulation. 2001;104(3):365-72,.,Ross R. N Engl J Med. 1999;340(2):115-26.,CHD,风险与,LDL-C,的关系,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,主要冠状动脉事件,主要血管事件,Baigent C, et al.,Lancet. 2005;366(9493):1267-78.,高胆固醇血症患者,1,年后心血管事件的减少与,LDL-C,降幅相关,50,40,30,20,10,0,0.5(19),1.0(38),1.5(58),2.0(77),-10,LDL-C,降幅,mmol/L (mg/dL),事件发生率的降幅,(%,SE),50,40,30,20,10,-10,0,0.5(19),1.0(38),1.5(58),2.0(77),LDL-C,降幅,mmol/L (mg/dL),事件发生率的降幅,(%,SE),一项荟萃分析，分析了来自,14,项他汀治疗研究的,90056,例高胆固醇血症患者，评估他汀治疗后,LDL-C,的降幅与主要冠脉事件和血管事件发病率的相关性。,循证研究：,LDL-C,水平和发生冠心病的危险性密切相关,LDL-C mg/dL (mmol/L),WOSCOPS Pl,AFCAPS - Pl,AFCAPS - Rx,WOSCOPS - Rx,ASCOT - Rx,4,S - Rx,HPS - Pl,LIPID - Rx,4,S - Pl,CARE - Rx,LIPID - Pl,CARE - Pl,HPS - Rx,0,5,10,15,20,25,30,40,(1.0),60,(1.6),80,(2.1),100,(2.6),120,(3.1),140,(3.6),160,(4.1),180,(4.7),事件率,(%),二级预防,一级预防,Rx ,他汀治疗,Pl ,安慰剂,Pra ,普伐他汀,Atv ,阿托伐他汀,Sim ,辛伐他汀,200,(5.2),PROVE-IT - Pra,PROVE-IT Atv,TNT Atv10,TNT Atv80,IDEAL-Sim,IDEAL-Atv,ASCOT-PL,MEGA-Rx,MEGA-Pl,Rosensen RS.,Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9(2):269-79.,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352(14):1425-35.,Nakamura H, et al.,Lancet. 2006;368(9542):1155-63.,Pedersen TR,et al.,JAMA. 2005;294(19):2437-45.,心力衰竭合并血脂异常,？,？他汀类药物 ？,TC 200-239mg/dl,LDL-C,120-159mg/dl,TC,240mg/dl,LDL-C,160mg/dl,无高血压,其他因素数,3,低危,低危,高血压,或,其他因素数,3,低危,中危,高血压,且,其他因素数,1,冠心病及其等危症,中危,高危,高危,高危*,血脂异常危险分层,*,危险因素包括,:,男性、吸烟、低,HDL,、肥胖,*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危,中国成人血脂异常防治指南,2007,慢性心力衰竭进展阶段,阶段,A,：有,HF,危险，但没有结构性病变,阶段,B,：有心脏结构性病变，但没有,HF,症状,阶段,C,：有心脏结构性病变并有,HF,症状,阶段,D,：终末期需要特殊治疗的患者,TC 200-239mg/dl,LDL-C,120-159mg/dl,TC,240mg/dl,LDL-C,160mg/dl,无高血压,其他因素数,3,低危,低危,高血压,或,其他因素数,3,低危,中危,高血压,且,其他因素数,1,冠心病及其等危症,中危,高危,高危,高危*,血脂异常危险分层,*,危险因素包括,:,男性、吸烟、低,HDL,、肥胖,*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危,中国成人血脂异常防治指南,2007,高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值,危险等级,TLC,开始,(mg),药物治疗开始,(mg),治疗目标值,(mg),低危,:,（,10,年危险性,240,LDL-C,160,TC,280,LDL-C,190,TC240,LDL-C,200,LDL-C,130,TC,240,LDL-C,160,TC200,LDL-C,160,LDL-C,100,TC,160,LDL-C,100,TC160,LDL-C,160,LDL-C,100,TC,160,LDL-C,100,TC120,LDL-C80,*,极高危病人缺血性心血管疾病,(CHD)+,1),急性冠脉综合征,2),糖尿病,中国成人血脂异常防治指南,2007,“,在治疗动脉粥样硬化疾病时，他汀类药物减少主要心血管事件，如死亡、心肌梗死和卒中的疗效已超越所有其他类药物”。,ERIC TOPOL,他汀治疗,心血管疾病防治的潮流趋势,(2004,新英格兰医学杂志述评,),Topol EJ. N Engl J Med. 2004;350(15):1562-4.,他汀类药物对心力衰竭预后的影响,心衰不是单纯血流动力学障碍，包括一系列神经体液因子的激活,他汀类药物具有抗动脉粥样硬化、改善内皮功能、稳定斑块、抑制炎症细胞因子活性、下调血管紧张素,-1,受体和调节自主神经系统功能等作用,他汀类药物对心力衰竭预后的影响,他汀类药物的降脂以外的作用与心衰病理生理变化有关,“,心衰患者是否需要接受他汀类药物治疗,”,的问题一直引以关注。,CORONA,研究,第一次大规模、前瞻性评估,瑞舒伐他汀对收缩性心衰患者的作用,GISSI-HF: Rosuvastatin Study,All-cause mortality: 29% with rosuvastatin vs. 28% with placebo (p = 0.94),Death or hospital admission for cardiovascular reasons: 57% vs. 56% (p = 0.90), respectively,Sudden cardiac death: 9.6% vs. 8.6% (p = 0.26), respectively,Trial design:,Patients with chronic symptomatic HF were randomized to rosuvastatin 10 mg daily (n = 2,285) or placebo (n = 2,289). Median follow-up, 3.9 years.,Results,Conclusions,Rosuvastatin 10 mg daily is not beneficial at reducing cardiac outcomes among patients with chronic symptomatic HF,This study should not temper enthusiasm for statins in indicated situations like ACS,GISSI-HF Investigators. Lancet 2008;Aug 31:Epub,(p = 0.94),(p = 0.90),Rosuvastatin,Placebo,All-cause mortality,Death or hospital admission for CV reasons,%,57,56,29,28,他汀治疗心力衰竭,效果因疾病分期不同而不同，心衰早期应用他汀类药物效果可能较好,他汀的获益主要来源于调脂及改善动脉粥样硬化,胆固醇水平下降可能影响心衰的预后，且他汀降低辅酶,Q10,的浓度，对心力衰竭不利。但胆固醇水平下降与心衰发展之间因果关系尚不能定论,他汀治疗心力衰竭,1.,他汀类药物对慢性心衰本身无确切的治疗作用。最后的结论仍待更多临床试验证实。,2.,他汀产生的临床益处是因,LDL-C,降低而影响动脉粥样硬化病变所致。,3 John Kjekshus,教授,:,“,CORONA,研究强调了动脉粥样硬化早期干预的重要性,要防止其发展成最糟糕的结果,心力衰竭,”,。,心力衰竭合并代谢综合征,？,代谢综合征,(MS),代谢综合征,(MS),是以腹型肥胖为基础，多重心血管和代谢危险因素聚集综合征,脂肪病变和胰岛素抵抗是其病理生理基础，心血管损害是其主要后果,MS,诊断标准,中国成人血脂异常防治指南,2007,修订的中国人,MS,诊断标准，具备,3,项：, 腹部肥胖，腰围男性,90cm,，女性,85cm,；,TG1.70mmol/L,；,HDL-C,1.04mmol/L,；, 血压,130/85mmHg,；,FPG6.1mmol/L,或糖负荷后,2h,血糖,7.8mmol/L,或有糖尿病史。,胰岛素抵抗,(IR),为,MS,的核心,是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素反应的敏感性下降,即正常剂量的胰岛素所产生低于正常生物学效应的一种状态,IR,与心力衰竭,IR,与心力衰竭间的关系被广泛关注,过去认为,IR,合并,HF,多为缺血性心肌病患者，并推测是,HF,诱发,IR,新近的研究提出，,IR,与,HF,间的联系不仅仅局限于缺血性心肌病，认为,IR,是,HF,的发病基础而不是,HF,的结果。,IR,引起,HF,的机制,心肌能量代谢紊乱,激素内分泌异常,炎症介质,:TNF-,、,IL-6,等与左心室功能及预后密切,糖基化终产物与氧化应激反应,心力衰竭合并代谢综合征的治疗,1.,运动训练,运动训练改善,HF,患者心功能及运动耐力,同时增加胰岛素敏感性及降低,IR,心力衰竭合并代谢综合征的治疗,2.,药物治疗,:,二甲双胍类与噻唑烷二酮类,( Thiazolidinediones,，,TZDs),胰岛素或胰岛素促分泌素,胰高血糖素样肽,-1,心力衰竭合并代谢综合征的治疗,3.,其他药物,第三代,阻滞剂兼有,和,受体阻滞作用，可降低肾上腺素能活性，保护心肌，改善心功能，并改善,IR,ACEI/ARB,抑制,Ag-II,的生成,扩张骨骼肌血管，抑制激肽酶活性，降低交感活性而增加的胰岛素敏感性。,醛固酮拮抗剂,心力衰竭合并血脂异常与代谢综合征,复杂病理生理过程，加重心衰进程,他汀类药物具有调脂及调脂以外的作用，但能否善心衰患者预后，尚需大规模研究证实,MS /IR,是,HF,的发病基础,而不是,HF,的结果。,心衰合并代谢综合征需要全面干预危险因素，第三代,/,受体阻滞、,ACEI/ARB,及醛固酮拮抗剂具有临床益处。,