心肌梗死后不同阶段室性心律失常的治疗选择

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肌梗死后不同阶段室性心律失常的治疗选择,急性心梗早期（,48h,）的室性心律失常,急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。,80%-90%,猝死由恶性室性心律失常所致。,室颤,/,室速最常发生在发病,4,小时之内。,随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。,急性心梗早期（,48h,）的,VT/VF,：原发和继发,定义：,原发性,VT/VF,：无心衰或心源性休克的临床表现，,VT/VF,为急性电事件,继发性,VT/VF,：为心衰或心源性休克的并发症，预后极差,心室颤动,非同步电击,200j,，若不成功，再次,200,300j,，第三次,360j,如果仍无效，或为无脉搏的,VT,，可静脉注射胺碘酮,-300mg,或,5mg/kg,后，再次电击,维持电解质和酸硷平衡，血钾,4 mEq/L,，血镁,2.0 mEq/L,不推荐预防性使用利多卡因,室性心动过速,持续性（,30S,）的多形性室速处理同室颤，,200300j,除颤,持续性单形性室速伴肺水肿，低血压（,90mmHg,）或心绞痛应电复律（,100j,开始）,持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血压，静注胺碘酮,150mg,（,10,分钟），间隔,1015,分钟可重复使用，以后,0.51mg/,分静脉滴注。如果药物治疗无效，电复律（,50j,开始）,在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用静脉,-,阻滞剂，急诊,PCI, IABP,如果心率,60,次，,QT,延长，应安置临时起搏器,对室性早搏，二联律或加速性室性自主节律，不使用抗心律失常药,心梗早期原发性,VT/VF,发生率,作者,观察年限,VT/VF,发生率（,%,）,Madias,1986 - 1989,8.3,Andresen,1989 - 1993,9.0,Brezins,1990 - 1994,3.6,Ruiz-Bailen,1995 - 2000,4.1,Wyman,2000,以后,2.8,在急性心梗早期（,48h,）,原发性,VF,发生率近年来明显下降，与积极的早期干预治疗有关：抗血小板、抗凝、溶栓、,PCI,原发性,VF,者住院死亡率增加，但对以后是否发生猝死并无预测价值,原发性,VT/VF,并不是植入,ICD,的指征,降低心梗后病人猝死危险,德国,Munich,和芬兰,Oulu,研究（,1996-2000,）,:2130,例,心梗后最佳治疗：血运重建（,PCI/CABG,），阿司匹林，, ,阻滞剂，,ACE,抑制剂，他汀,每年心脏性猝死发生率低（,2.4%,）,接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率,1.2%,未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率,3.6%,（,P0.01,）,- Mkikallio TH et al,：,Am J Cardiol 2006,；,97,：,480-484,直接PCI与室性心律失常,PCI,中,VT/VF,发生率为,5-13%,，部分为再灌注心律失常,.,危险因素：糖尿病、高血压、未使用过,-,阻滞剂,发病早期（,180分,）梗死相关血管血流为,TIMI 0,级,PCI,中发生,VF,的临床意义,如果无心源性休克，其预后好于发生在院外或入院后发生的,VF,：可能与导管室抢救条件较好有关,PCI,中发生的,VF,不影响,PCI,的成功率,PCI,中发生的,VF,对住院死亡率和一年存活率无影响,心肌梗死后,恢复期室性心律失常的治疗原则,室性心律失常病人危险分层,心肌梗塞历史,心衰严重程度（,LVEF,）,其它实验室指标,心率变异性、心室晚电位、,T,波电,交替、心内电生理、,NSVT,对未满足植入,ICD,条件的病人，,-,阻滞剂为一线用药，当用到足够剂量无效时，可试用胺碘酮或索他洛尔,在某些情况下，如心梗后的病人，胺碘酮与,-,阻滞剂合用可能降低死亡率,2006 ACC/AHA/ESC,室性心律失常处理指南,阻滞剂预防心脏性猝死的临床试验,临床试验 病例数 心衰,-,阻滞剂 心脏性猝死降低 总死亡率降低,% p % p,长维地洛多中心,1094 CHF,长维地洛,55,0.05 65,0.05,MERIT HF 3991 II-IV CHF,美托洛尔,41,0.05 34,0.05,CIBIS II 2647 II-IV CHF,比索洛尔,44,0.05 34,0.05,COPERNICUS 2289 III-IV CHF,长维地洛,41,0.05 34,0.05,ACEI/ARB,抗心律失常作用机理,改善血液动力学，降低血压：,心腔压力,，牵拉, 不应期,，动作电位时间,抑制血管紧张素,介导的纤维化：,血管紧张素, AT,1,受体 ,TGF,1,合成增加 纤维组织形成,对抗血管紧张素介导的炎症反应,醛固酮拮抗剂减少心脏性猝死,他汀类药物抗心律失常作用机制,通过抗缺血作用减少心律失常的发生,抗炎作用：抑制单核,/,巨噬细胞系统激活，减少炎性因子释放、降低,C,反应蛋白,改善血管内皮功能,抗氧化作用：超氧化物使钠电流减少，,Kur,增加，使传导减慢,改善自主神经功能,他汀类药物对室性心律失常,(VA),的作用,研究,病人数,方法,终点,结果,ASCOT-LLA,10350,阿托他汀,致命性,VA,无差异,P=0.054,MADIT-II,654,他汀类,ICD,干预,他汀组减少,P=0.01,AVID,362,降脂药,VA,复发,降脂药组减少,60%,P=0.003,DEFINITE,458,他汀类,总死亡率,+,心脏骤停,他汀组减少,78%,P=0.001,4 S,4444,辛伐他汀,心脏骤停,无差异,冠心病慢性心衰患者心脏性猝死发生率,心功能分级,年死亡率（,%,）,猝死（,%,）,5-15,50-80,III,20-50,30-50,30-70,5-30,MERIF-HF Study group:Lancet:1999:353:2001,心脏性猝死一级预防试验中，血运重建病人占大多数,MUST66%,（,n=704,）,MADIT 71%,（,n=196,）,MADIT-II77%,（,n=1232,）,如果室速是由于心梗瘢痕形成的异常电生理基质（,substrate,）所致：血运重建不能消除室速。,如果心功能较好，仅发生过室颤而未发生过持续性室速，血运重建是有效预防猝死的手段。,对心梗病人，,LVEF=35%,，左心室存在较大的癍痕，即使采用血运重建，,-,阻滞剂，,ACE,抑制剂治疗，远期发生致命性室性心律失常的危险也是增加的。,ICD,对降低总死亡率，预防猝死可能有益，这种益处可能随着时间的推移而表现得更明显。,总结,急性心梗早期（,48h,）猝死的发生率较高，原发型,VT/VF,的预后较继发性,VT/VF,预后好。再灌注治疗时代，,VT/VF,减少。,对早期,VT/VF,的防治主要依赖于药物，电除颤或复律, PCI,、及,IABP.,作为一级预防早期植入,ICD,（心梗后,6-40,天）对全因死亡率无影响。,总结,对,EF=0.35,，作为心脏性猝死的一级预防，,ICD,植入时间至少应在心梗后,40,天后（,2008ACC AHA HRS,指南）,对心梗后猝死的二级预防，,ICD,应尽早植入。,