利尿剂治疗高血压中国专家共识解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,利尿剂治疗高血压中国专家共识解读,利尿剂的临床药理学,特点,2,3,噻嗪类利尿剂的降压疗效,4,利尿剂降压治疗的循证证据,与指南推荐,5,噻嗪类利尿剂的联合降压治疗,6,噻嗪类利尿剂的不良反应与使用建议,目录,1,利尿剂治疗高血压中国专家共识,概述,利尿剂治疗高血压中国专家共识公布,2011,年,3,月，发表于,中华高血压杂志,中华医学心血管病学分会高血压组发起,从起草至定稿历时,1,年,专家组经,9,轮反复讨论,共识,专家组,主持共识起草,&,讨论的专家,胡大一,北京大学人民医院 首都医科大学,林曙光,广东省人民医院 广东省医学科学院,霍勇,北京大学第一医院,共识起草专家,陈鲁原,广东省人民医院 广东省医学科学院,卢新政,南京医科大学附属第一医院 江苏省人民医院,李悦,哈尔滨医科大学附属第一医院,参与共识讨论的专家,:,共约,250,位专家参与前期讨论,我国高血压治疗率与达标率差距显著,CONSIDER,研究,治疗率,达标率,90.1%96%,35.6%48.2%,一半以上经治高血压患者未能达标,全国,7,个地区、,22,个省市（自治区）,46,家医院的,5206,例高血压患者,2010,年长城会资料,我国高血压人群,利尿剂使用,率仅,10%,0,10,20,30,40,50,60,CCB,ARB,BB,ACEI,利尿剂,高血压药物使用率（,%,）,China STATUS,研究,：,92,家三甲医院，,5086,例高血压患者,中华心血管病杂志,.2010;38:230-38.,近年来,我国,利尿剂使用,愈趋下降,n=300,，回顾性调查某三级甲等医院,2003,年与,2007,年原发性高血压住院病例高血压药物治疗情况,0,10,20,30,40,50,60,70,利尿剂,受体阻滞剂,RAAS,抑制剂,钙拮抗剂,48,49,某三甲医院不同降压药使用率,%,福建用药杂志,.2009;31(6):136,58%,2003,年,2007,年,制订,共识,的目的,我国高血压人群日益增长，治疗率和控制率还很低，这种状况令人关注,本篇专家共识旨在阐明,对利尿剂治疗高血压的正确认识,以及如何合理的使用,目录,利尿剂的临床药理学,特点,2,3,噻嗪类利尿剂的降压疗效,4,利尿剂降压治疗的循证证据,与指南推荐,5,噻嗪类利尿剂的联合降压治疗,6,噻嗪类利尿剂的不良反应与使用建议,1,利尿剂治疗高血压中国专家共识,概述,利尿剂分类,Saunders,：,2006-11-10,；,ISBN: 1416030530,Hypertension: a companion to Braunwalds heart disease,噻嗪类利尿剂,保钾利尿剂,襻,利尿剂,肾髓襻升支粗段皮质部,阻断钠,-,钾,-,氯共同转运体,抑制对氯化钠的主动重吸收,作用于远曲小管,阻断钠,-,氯共同转运体,减少,Na+,和,Cl-,重吸收,远曲小管和集合管,抑制,钠,-,氢共同转运体,抑制,Na+,再吸收和减少,K+,分泌,噻嗪类利尿剂的降压机制,N Engl J Med 2009;361:2153-64,噻嗪类利尿剂药代动力学特征,分型,名称,持续时间,半衰期,h,噻嗪型,苄氟,噻嗪,12-18,1.52.5,氢氯噻嗪,16-24,910,噻嗪样,氯噻酮,48-72,50-60,吲达帕胺,24,14,N Engl J Med 2009;361:2153-64,噻嗪样利尿剂清除半衰期和作用持续时间，均长于噻嗪型利尿剂,不同噻嗪类利尿剂差异显著,N Engl J Med.2009;361:2153-64,吲达帕胺,半衰期更长,（,14h vs 9 h,）,吲达帕胺,亲酯性高,，具有,独特的舒张血管作用,CH,3,N,H,N,CI,O,SO,2,NH,2,CI,NH,O,O,O,O,N,2,H,S,H,N,S,吲达帕胺,磺酰胺基,苯并噻,二嗪环,2-,甲基,-,二氢吲哚环,磺酰胺基,氢氯噻嗪,目录,利尿剂的临床药理学,特点,2,3,噻嗪类利尿剂的降压疗效,4,利尿剂降压治疗的循证证据,与指南推荐,5,噻嗪类利尿剂的联合降压治疗,6,噻嗪类利尿剂的不良反应与使用建议,1,利尿剂治疗高血压中国专家共识,概述,JAMA. 1991;265:3255-3264,低剂量噻嗪类利尿剂,是起始降压的优选,50%,30%,20%,研究开始时,12.5 mg,氯噻酮,可使,50%,患者达标,随访,5,年后,仍有,30%,患者保持此低剂量,增加至,25 mg,时使另外,20%,人群达标,25 mg,氯噻酮,12.5 mg,氯噻酮,SHEP,研究,氯噻酮降压疗效优于,CCB,、,ACEI,JAMA.2002;288:2981-2997.,多中心双盲,RCT,，,n=33 357,，高血压患者，,55,岁，合并,1,项危险因素，比较氯噻酮（,12.525 mg/d,）、氨氯地平（,2.510 mg/d,）或赖诺普利（,1040 mg/d,）疗效，随访年，主要终点为致死性,CHD,或非致死性心肌梗死,0,1,2,3,4,5,6,130,135,140,145,150,P=.03,P.001,P.001,P.001,氨氯地平,赖诺普利,氯噻酮,年,ALLHAT,研究,吲达帕胺较,ARB,和,CCB,降压疗效更佳,0,-2,-3,吲达帕胺,坎地沙坦,氨氯地平,吲达帕胺降压疗效,较,ARB,、,CCB,更佳,吲达帕胺不影响单纯收缩期,高血压患者舒张压,AJH 2006; 19:113121,X-CELLENT,研究,n=1758,，高血压或单纯收缩期高血压，随机分为吲达帕胺缓释片、坎地沙坦、氨氯地平或安慰剂治疗,12,周，其中,576,例接受动态血压监测（,AMBP,）,0,-10,-20,吲达帕胺,坎地沙坦,氨氯地平,SBP(mmHg),-1,吲达帕胺缓释片,1.5 mg,降压疗效优于,HCTZ,25 mg,n=128,，单纯收缩期高血压患者，平均年龄72.4岁， 随访,12,周,Emeriau JP, et al. J Hypertens. 2001;19:343-350.,P,非劣效性比较,吲达帕胺缓释片,1.5mg/,d,氢氯噻嗪,25 mg,/d,-25,SBP (mm Hg),-20,-15,-10,-5,0,-18.5,-24.7,噻嗪类利尿剂降压差异性值得关注,目录,利尿剂的临床药理学,特点,2,3,噻嗪类利尿剂的降压疗效,4,利尿剂降压治疗的循证证据,与指南推荐,5,噻嗪类利尿剂的联合降压治疗,6,噻嗪类利尿剂的不良反应与使用建议,1,利尿剂治疗高血压中国专家共识,概述,噻嗪类利尿剂循证资料翔实,1967,年,在具有里程碑意义的美国退伍军人管理局合作研究,1995,年以前完成的,18,个随机对照试验,(RCTs),2001,年,PROGRESS,研究,2002,年,ALLHAT,研究,2003,年,BPLTTC,荟萃分析,2007,年,ADVANCE,研究,2008,年,HYVET,研究,利尿剂降压的初期循证依据,JAMA. 1967 Dec 11;202(11):1028-34.,JAMA. 1970;17;213(7):1143-52,JAMA. 1979;242(23):2562-71.,噻嗪类利尿至今已经走过,50,余年的循证历程,其中若干临床研究具有里程碑意义,美国退伍军人,管理局协作研究,-II,*,绝对风险降低,*,相对风险降低,1979,以利尿剂为基础,的阶梯治疗,vs.,标准治疗,1970,总死亡,高血压检测与,随访计划,(,HDFP),主要心血,管事件,利尿剂为基础,的积极降压,治疗,vs,安慰剂,主要心血,管事件,利尿剂为基础,的积极降压,治疗,vs,安慰剂,美国退伍军人,管理局协作研究,-I,1967,ALLHAT,:,奠定噻嗪类利尿剂一线治疗地位,ALLHAT,研究,氯噻酮,氨氯地平,赖诺普利,氨氯地平,vs.,氯噻酮,赖诺普利,vs.,氯噻酮,6,年发生率,（,/100,人）,6,年发生率,（,/100,人）,6,年发生率,（,/100,人）,RR,（,95%CI,）,P,值,RR,（,95%CI,）,P,值,主要终点,CHD,11.5,11.3,11.4,0.98,0.65,0.99,0.81,次要终点,全因死亡,17.3,16.8,17.2,0.96,0.20,1.00,0.90,脑卒中,5.6,5.4,6.3,1.00,0.28,1.15,0.02,终末期肾病,1.8,2.1,2.0,1.12,0.98,1.11,0.38,肿瘤,9.7,10.0,9.9,1.01,0.30,1.02,0.67,噻嗪类利尿剂预防心脑血管事件与,ACEI,、,CCB,无差异，预防脑卒中优于,ACEI,，且有价格优势，应作为降压,一线治疗用药,JAMA.2002;288:2981-2997.,多中心双盲,RCT,，,n=33 357,，高血压患者，比较氯噻酮（,12.525 mg/d,）、氨氯地平（,2.510 mg/d,）或赖诺普利（,1040 mg/d,）疗效，随访年,META,分析：小剂量利尿剂是,预防,CVD,最有效的一线治疗之一,JAMA.2003;289:2534-2544,Meta,分析，,42,项临床,RCT,研究，,n=192 478,，高血压患者,1.0,0.8,0.6,0.4,1.2,1.4,预后,CHD,CHF,脑卒中,CVD,事件,CVD,死亡,总死亡,p,值,0.002,0.001,0.001,0.001,0.001,0.002,小剂量利尿剂,vs.,安慰剂,小剂量利尿剂,vs. ,受体阻滞剂,1.0,0.8,0.6,0.4,1.2,1.4,预后,CHD,CHF,脑卒中,CVD,事件,CVD,死亡,总死亡,p,值,0.10,0.07,0.20,0.02,0.34,0.73,1.0,0.8,0.6,0.4,1.2,1.4,预后,CHD,CHF,脑卒中,CVD,事件,CVD,死亡,总死亡,p,值,0.99,0.01,0.01,0.04,0.13,0.86,小剂量利尿剂,vs. ACEI,小剂量利尿剂,vs.,钙拮抗剂,1.0,0.8,0.6,0.4,1.2,1.4,预后,CHD,CHF,脑卒中,CVD,事件,CVD,死亡,总死亡,p,值,0.70,0.001,0.74,0.045,0.29,0.30,RR,RR,RR,RR,纳催离缓释片心脑血管保护循证证据高度一致,平均年龄,83,岁,平均年龄,66,岁,平均年龄,64,岁,HYVET Collaborative Group. N Engl J Med. 2008; 358: 1887-1898.,ADVANCE Collaborative Group. Lancet. 2007; 370: 829-840.,PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001; 358: 1033-1041.,P,Vs,对照组,P,Vs,对照组,P,Vs,对照组,全因死亡,全因死亡,致死性和,非致死性卒中,28,%,14,%,21,%,有脑血管病史的患者,2,型糖尿病患者,老年高血压患者,吲达帕胺和氯噻酮降低事件显著优于,HCTZ,J Am Coll Cardiol 2011;57:590600,JACC,最新公布的,HCTZ META,分析提示：,12.525 mg HCTZ,降压及改善预后疗效,劣于,其他药物，视为一线降压药物是不明智的,如果临床需要使用噻嗪类利尿剂，应选择,吲达帕胺或氯噻酮,指南,高血压药物选择推荐,JNC 7,大多数高血压患者应常规单一或联合使用,噻嗪类利尿剂,ESH 2007,5,类主流降压药（,噻嗪类利尿剂,、,CCB,、,ACEI,、,ARB,、,受体阻滞剂）均可以单药或联合的方式用于起始及维持降压,JSH 2009,降压治疗应首选,利尿剂,、,CCB,、,ACEI,、,ARB,或,受体阻滞剂，单药或联合,中国高血压指南,2005,利尿剂,、,受体阻滞剂、,CCB,、,ACEI,和,ARB,及低剂量复方制剂使几种主要的降压药物，均可以作为降压治疗的起始用药和维持用药,NICE 2006,55,岁或黑人患者应首选,噻嗪类利尿剂,或,CCB,多项权威指南推荐利尿剂,作为高血压治疗首选用药,Hypertension Research (2009) 32, 3339,Hypertension. 2003;42:1206-1252,European Heart Journal (2007) 28, 14621536,利尿剂适用于大多数无利尿剂禁忌证高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合,老年高血压,/,单纯收缩期高血压,血压控制不佳,/,难治性高血压,充血性心力衰竭合并高血压,利尿剂降压的优势人群,老年高血压人群使用利尿剂达标率高,66%,1/3,起始服用,受体阻滞剂,人群,单药达标率,起始服用,利尿剂,降压亚组,单药达标率,达标,n=4595,n=2040,未达标,系统回顾，入选,10,项临床研究，,n=16164,，,60,岁老年高血压患者,JAMA.,1998;279:1903-1907,老年人群,利尿剂显著降低老年高血压心血管事件,BMJ.1992;304:405-12.,JAMA.1991;265:3255-3264.,Lancet.1991;338(8778):1281-5.,90,年代初期，,3,项大规模老年降压研究的公布证实了利尿剂显著降低心血管并发症风险,MRC,1,老年高血压,利尿剂,vs.,安慰剂,冠脉事件,SHEP,2,单纯收缩期,高血压,利尿剂,受体阻滞剂,vs.,安慰剂,冠脉事件,STOP-,hypertension,3,老年高血压,利尿剂,受体阻滞剂,vs.,安慰剂,死亡,老年人群,利尿剂降低老老年人群脑卒中风险,HYVET,研究,N Engl J Med.2008;358:1887-98,主要终点：致死或非致死性脑卒中,多中心,RCT,，,n=3845,，,80,岁，原发性高血压（,SBP,160 mmHg,），利尿剂（吲达帕胺）或安慰剂治疗；如血压未达到,150/80 mmHg,则加用,ACEI,（培哚普利）；主要终点为致死性和非致死性脑卒中,0,0,180,170,160,150,140,130,120,110,100,90,80,70,1,2,3,4,5,收缩压,舒张压,安慰剂组,积极治疗组（以利尿剂为基础）,经治,2,年后,两组,血压达标,率：,48.0%,vs.,19.9%,(,P,55,首选噻嗪类利尿剂,英国高血压指南,(NICE),从实用角度出发，建议以年龄为界，,年龄,55,岁的患者应首选,噻嗪类,利尿剂,或,CCB(A),老年人群,利尿剂是难治性高血压,患者治疗的关键用药,未应用利尿剂、或利尿剂剂量不足是难治性高血压的原因之一,增加利尿剂剂量是控制难治性高血压的主要手段,AHA,难治性高血压诊断评估和治疗声明,2008,：,难治性高血压患者液体容量负荷重，利尿剂、尤其是长效利尿剂对血压控制至关重要,Hypertension 2008;51;1403-1419,难治性高血压,难治性高血压加用利尿剂降压疗效显著,n=,1411,，难治性高血压，,在已有三种降压药基础上，加用螺内酯（平均剂量为,25 mg,）降压，中位数治疗时间为年,难治性高血压,160,140,120,100,80,60,40,20,0,联合螺内酯前,联合螺内酯后,联合螺内酯前,联合螺内酯后,（）,（）,Hypertension 2007;49;839-845,ASCOT-BPLA,难治性高血压亚组,纳催离缓释片显著降低高血压患者心力衰竭风险,高血压合并,心力衰竭,多中心,RCT,，,n=3845,，,80,岁，原发性高血压（,SBP,160 mmHg,），利尿剂（吲达帕胺）或安慰剂治疗；如血压未达到,150/80 mmHg,则加用,ACEI,（培哚普利）；主要终点为致死性和非致死性脑卒中,N Engl J Med 2011; 364:11-21,0,1,2,3,4,5,6,7,心衰发生率（,%,）,1,2,3,4,以吲达帕胺为基础的积极降压组,安慰剂组,64%,风险,降低,心力衰竭是利尿剂的强适应证,Hypertension 2003;42;1206-1252,JNC 7,降压药物强适应证,高血压合并,心力衰竭,2010,加拿大指南高血压的推荐,人群 推荐及证据级别,无合并症高血压患者,初始抗高血压单药治疗应包括,噻嗪类利尿剂,（,A,级证据）,合并心衰高血压患者,纽约心功能,-,级可使用醛固酮受体拮抗剂（,B,级证据）,如需要可加用,噻嗪类利尿剂,（,B,级证据）及襻利尿剂（,D,级证据）,合并脑血管病高血压患者,联用利尿剂及,ACEI,合并左室肥厚者,噻嗪类,（,D,级证据）,合并非糖尿病肾病,噻嗪类利尿剂,容量过剩,襻利尿剂（,D,级证据）,合并糖尿病且无蛋白尿,噻嗪类利尿剂,（,55,岁及以上时,A,级证据，,55,岁以下时,B,级证据）,合并蛋白尿且降压未达标,加用,噻嗪类利尿剂,（,C,级证据）,利尿剂在指南地位,目录,利尿剂的临床药理学,特点,2,3,噻嗪类利尿剂的降压疗效,4,利尿剂降压治疗的循证证据,与指南推荐,5,噻嗪类利尿剂的联合降压治疗,6,噻嗪类利尿剂的不良反应与使用建议,1,利尿剂治疗高血压中国专家共识,概述,其他类降压药物联合利尿剂的优势,利尿剂能够加强其他抗高血压药物降压疗效，形成,优势互补,，这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药应用后液体潴留作用。,Kaplan,临床高血压,第十版,血压,血压,CCB,等血管扩张剂,肾钠潴留,体液容量增加,醛固酮,肾素,血管扩张,利尿剂与,RAAS,抑制剂联合降压疗效显著,利尿剂联合降压达标率显著高于双倍剂量,ARB,Clin Drug Invest. 2002;22:553-560.,33.3,65.2,厄贝沙坦,300 mg,0,25,50,75,p0.02,血压降压至正常的患者比例（,%,）,吲达帕胺,+,培哚普利,n=47,，高血压患者，随机予厄贝沙坦单药或吲达帕胺,+,培哚普利联合降压治疗,12,周,80,60,40,20,180,160,140,120,100,0,单药治疗血压控制不佳患者,加用纳催离缓释片提高达标率,n=2073,，接受单一降压药物治疗（,ACEI/-,受体阻滞剂,/,受体阻滞剂,/ARB/CCB,）治疗未达标患者，在原有用药的基础上加用吲达帕胺缓释片,1.5 mg,治疗,3,个月,Curr Med Res Opin 2007; 23: 2929-2936,全部患者,ACEI,基线,DBP,3,月时,DBP,BB,CCB,ARB,*,：与基线相比,*,*,基线,SBP,3,月时,SBP,单药治疗血压控制不佳患者,联合吲达帕胺有效降低血压,*,*,*,*,*,*,*,*,利尿剂联合,ACEI,显著降低卒中再发,-28%,-26%,-10,-20,卒中再发,心力衰竭,严重冠脉事件,认知功能减退,P,P,-5,-15,-25,-30,0,-26%,P,P,-19%,-35,相对风险降低（,%,）,Lancet.2001;358:103341.,n=6105,，既往脑卒中,/TIA,患者，随机分为基于,ACEI,的积极治疗（,ACEI,基础上加用利尿剂）或,ACEI,单药（联合安慰剂）两组，随访,4,年，主要终点为脑卒中,CCB,联合利尿剂显著,降低脑卒中风险,n=9800,，中国高血压人群，合并,1,项或,2,项心血管危险因素或疾病，在小剂量利尿剂的基础上随机予非洛地平或安慰剂治疗，平均随访,40,个月,Journal of Hypertension 2005, 23:21572172,中风,致死性,非致死性,全部心血管事件,全部心脏事件,全因死亡,心血管死亡,冠脉事件,心衰,新发糖尿病,癌症,非洛地平,安慰剂,风险比,(95% CI),每,1000,例,-,年,非洛地平,+,利尿剂更佳,安慰剂更佳,FEVER,研究,联合纳催离缓释片降压显著,降低糖尿病心血管事件风险,Lancet 2007; 370: 82940,主要终点结果,R,165,155,145,135,125,115,105,95,85,75,65,6,12,18,24,36,收缩压,舒张压,安慰剂,培哚普利,+,吲达帕胺,42,0,0,累积发生率（,%,）,平均血压（,mmHg,）,48,54,60,145,81, 5.6 mmHg,（）, 2.2 mmHg,（）,随访时间 （月）,n=11 140,2,型糖尿病，随机予培哚普利,+,吲达帕胺复方制剂或安慰剂治疗，随访,5,年，主要终点为主要大血管,/,微血管事件，包括,CVD,死亡、非致死性脑卒中或非致死性心肌梗死、新发肾病或恶化或糖尿病视网膜病,安慰剂,培哚普利,+,吲达帕胺,10,20,6,12,18,24,36,42,48,54,60,30,30,随访时间 （月）,利尿剂与其他类药物联合注意事项,交感神经系统,RAAS,利尿剂,CCB,CCB,与利尿剂联合方案,更适于低肾素型高血压,如多数老年高血压患者,阿替洛尔,+HCTZ,氨氯地平,+ HCTZ,HR=0.70,95%CI: 0.630.78,P0.0001,新发糖尿病发生率（,%,）,0,1,2,3,4,5,6,0,2,4,6,8,10,年,不推荐,HCTZ,联合,受体阻滞剂,用于伴代谢综合征、糖耐量异常,或糖尿病的高血压患者,ASCOT-BPLA,研究,ESC 2009,高血压指南再评价,推荐的联合用药优选之一,ESC,高血压指南,2009,再评价：优选利尿剂,+RASI/CCB,Journal of Hypertension 2009, 27:21212158,利尿剂在联合用药策略中的重要地位,Eur Heart J.2007;28,14621536.,2007 ESC/ESH,明确指出利尿剂在联合治疗中的重要地位,噻嗪类利尿剂,受体阻滞剂,ARB,CCB,ACEI,受体阻滞剂,更适于低肾素型高血压如多数老年高血压患者,较理想的联合降压治疗方案,之一,较理想的联合降压治疗方案,之一,代谢相关不良反应,风险增加,目录,利尿剂的临床药理学,特点,2,3,噻嗪类利尿剂的降压疗效,4,利尿剂降压治疗的循证证据,与指南推荐,5,噻嗪类利尿剂的联合降压治疗,6,噻嗪类利尿剂的不良反应与使用建议,1,利尿剂治疗高血压中国专家共识,概述,利尿剂相关不良反应的作用机制,多数对,噻嗪类,的批评都是针对其不良反应的，但小剂量通常可被很好的耐受，并显示可改善生活质量指标。,噻嗪类,治疗的大多数并发症与,使用的剂量,和,持续时间与种类,相关。,N Engl J Med 2009;361:2153-64.,不同种类利尿剂的正确用法和用量,利尿剂类型,推荐的用法和用量,噻嗪类利尿剂,推荐使用小剂量,每日,HCTZ12.5,25mg,每日吲达帕胺,1.252.5mg,或其缓释片,1.5mg,；,或另一种噻嗪类利尿剂的等效剂量,推荐小剂量噻嗪类利尿剂与,RAAS,抑制剂合用，或使用利尿剂缓释剂型,吲达帕胺缓释片,1.5mg,与普通片,2.5mg,相比，降压疗效相似，但降压更平稳，低血钾发生相对危险降低,62.5%,襻利尿剂,当,eGFR,低于,30ml/min/1.73m2,时，可选用襻利尿剂,呋塞米降压剂量通常为每日,20,80mg,，分,2,次口服,治疗心衰的剂量为每次,20,80 mg,，每日,2,3,次,保钾利尿剂,复方阿米洛利每片含阿米洛利,2.5 mg,，每次,2,片，每日,2,次口服,醛固酮受体拮抗剂螺内酯每日,20,40mg,；依普利酮每日,50,100mg,。,10,吲达帕胺缓释片低血钾发生率更低,Arch Mal Cur Vaiss. 1996;89:17-25,发生低血钾患者,（,%,）,30,20,0,吲达帕胺普通片,2.5 mg,每日一片,纳催离,缓释片,1.5 mg,每日一片,双盲,RCT,，,n=690,，轻、中度高血压患者，评价吲哒帕胺缓释片及普通片的疗效及安全性,P,不同种类利尿剂适应证及禁忌证,适应证,禁忌证,噻嗪类利尿剂,大多数无利尿剂禁忌证高血压患者的,初始和维持治疗,尤其适合老年高血压、单纯收缩期高血压、伴肥胖或充血性心力衰竭的高血压患者,可作为二线用药与,RAAS,抑制剂联合用于合并,2,型糖尿病高血压患者,禁忌证,：,痛风,、,低钾血症,重度肾功能不全,相对禁忌证,：,妊娠,，,妊娠,前,7,个月尽量不用利尿剂，但可用于血容量过高患者,襻利尿剂,主要用于伴肾功能不全、充血性心力衰竭、肾病综合征的高血压患者以及某些难控制的高血压,保钾利尿剂,常与其他利尿剂合用,原发性醛固酮增多症所致高血压首选降压药物,由于可能导致高血钾，肾功能不全者慎用,服药前血清钾超过,5.5mmol/L,者禁用。,利尿剂选择应遵循半衰期长、,低剂量有效的原则,中国高血压指南（,2005,年修订版）强调：,高血压杂志, 2005, 134(,增刊,): 2-41.,应对利尿剂代谢不良反应基本策略,不良反应,应对方法,电解质紊乱,低钾血症,：基线血钾水平,3.8mmol/L,，推荐与,RAAS,抑制剂或保钾利尿剂合用,低钠血症,：,应增加饮食钠盐摄入，限制水摄入，必要时停用利尿剂并输注等渗或高渗盐水,低磷血症,：,一般无需特殊治疗,糖代谢障碍,在使用噻嗪类利尿剂同时，,给予补钾或合用保钾利尿剂，糖代谢异常可在一定程度得到改善,使用利尿剂期间出现糖尿病，推荐加用或改用,ACEI,、,ARB,类药物,高尿酸血症,尚不建议对无症状高尿酸血症进行治疗,出现临床症状，应多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，必要时同时给予丙磺舒、苯溴马隆等药物促进尿酸排出,血清肌酐水平增加,推荐,减少利尿剂使用剂量,，必要时适当补充容量治疗,体位性低血压,建议,晨服,利尿剂，并指导患者避免快速直立，必要时减少利尿剂用量或停用利尿剂,在利尿剂使用前和使用过程中定期监测血离子、肾功和血糖，,助于及时发现并纠正噻嗪类利尿剂所致不良反应。,小结,利尿剂降压疗效确切，明显改善高血压预后,利尿剂更适用于老年高血压、难以控制的高血压、心力衰竭合并高血压、脑卒中合并高血压人群,规范使用利尿剂是防治不良反应的主要策略,利尿剂应用历史悠久，可作为高血压的基础用药,各指南均一致推荐利尿剂是高血压单一或联合治疗的首选用药,谢谢观赏,