心悸、胸闷伴心包胸腔积液、进行性低钠血症

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心悸、胸闷伴心包胸腔积液、进行性低钠血症,病史,女，,44,岁，反复心悸、胸闷两年，加重伴发热一周,2009. 1. 29,（正月初四），来我院急诊就诊，住院,近两年，患者常无明显诱因出现心悸、胸闷，气喘,腹胀、纳差，偶出现咳嗽、咯少量白粘痰、无咯血,病史,简要病史,2007. 6,他院心超：心脏大小正常，少,中等心包积液,入院前一周，受凉后症状加重， 发热， 体温,37.6,心悸、胸闷、呼吸困难，轻嗽，伴腹胀、双下肢水肿,心超：,LVDd 53mm,、,LVEF46%,，中,大量心包积液,拟诊：心包积液原因待查，继发性心肌病？收入住院,病史,简要病史,既往史，无高血压、糖尿病、高血脂病,无肝炎、结核等病史、无传染病接触史,月经史：,15 40,岁， 量偏少不规则,生育史：妊娠,4,次，正常生产,2,子,1,女,2 4,2640,病史,体格检查,T37.4 ,，,P102,次,/,分，,R22,次,/,分，,BP 120/70,神志清、精神差，高枕卧、贫血貌、慢性病容,皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，唇无紫绀,颈静脉无怒张，肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音,病史,体格检查,心前区无隆起，心界两侧扩大，未解及心前区震颤,HR102bpm,，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,腹胀，无压痛、反跳痛， 肝右肋下约,2cm,、 质中,脾未及，未及包块，移动性浊音阴性， 肠鸣音正常,双下肢指凹性水肿， 生理反射正常， 病理征（）,病史,辅助检查,2009. 1. 20,胸片,病史,辅助检查,2009.1.20,腹平片,病史,辅助检查,ECG,：窦律，,HR102bpm,，肢导低电压,心超：,AOD 33mm,、,LAD 39mm,、,LVDs 38mm,LVDd 53mm,、,IVS 9mm,、,EF 45%,中,-,大量心包积液,轻度二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全,病史,初步诊断,多浆膜腔积液（心包、胸腔）原因待查,感染？非感染（免疫、内分泌、肿瘤）？,继发性心肌病？心功能,级,肺部感染,贫血,诊断,辅助检查,血常规：,WBC 5.610,9,/L,、,N72%,，,Hb 91g/L,RBC 3.2210,12,/L,，,Plt 22510,9,/L,尿常规：正常,便常规：正常,诊断,辅助检查,血 生 化：,ALT,、,AST,、,MP,、,GGT,、,LDH,、,TBIL,、,IBIL,均正常,TC 2.99,、,HDL-c,0.66,、,HDL-c,2.7,、,TG1.18mmol/L,FBS 3.99mM,，,UA389,、,Urea 8.33,、,Cr 73.3mmol/L,Ca 2.01mmol/L,、,K 3.6mmol/L,、,Na 132mmol/L,结核病：,OT,（）,诊断,辅助检查,甲 功：,FT,3,1.7 pmol/L,（参考值,1.033.10,）,FT,4,4.1 pmol/L,（参考值,12.022. 0,）,TSH 2.91 miu/L,（参考值,0.3 4.2,）,促甲状受体抗体,2.6U/L,（,参考值,0 115,）,肿瘤标志：,AFP,、,CEA,、 糖链抗原,- 50,、 糖链抗原,- 199,糖链抗原,- 724,、 细胞角蛋白,19,片断， 均正常,诊断,辅助检查,风湿指标：,ESR101mm/h,、,ASO 336IU/mL,、,CRP19.40mg/L,免 疫 学：,IgG,、,IgA,、,IgM,、 补体,C,3,、 补体,C,4,均正常,ANA,、抗双链,DNA,、抗核小体抗体、抗,SmD1,抗,PO,、 抗,U1-snRNP,、 抗,SSA/Ro,（,52,60,）,抗,SSB/La,、抗,Scl-70,、抗,Jo-1,均阴性，,RF 6.10IU/L,诊断,一周后，小结,轻度贫血、血脂偏低,WBC,正常、,N72%,，,OT,（）,K,、,Na,基本正常，,ESR101mm/h,，,RF6.10u/L,风湿免疫指标、肿瘤学指标正常,FT,4,偏低，,TSH,正常,？！,处理,入院后治疗,胃肠减压,抗感染治疗,呋噻米,20mg qd,，螺内酯,20mg qd,雅施达,2mg qd,对症治疗,无效！？,处理,进一步处理？,心包穿刺，了解心包积液性质,请求会诊，是否加用甲状腺素,处理,7d,（,2009. 02. 05,）,心悸、胸闷加重，呼吸困难，夜间不能平卧,胸片及超声： 心包、胸腔积液量,K 3.8,，,Na 120.8,，,Cl 88.0mmol/L,加用,L-T,4,（优甲乐）,12.5g,，,1/,日，口服,处理,9d,（,2009. 02. 07,）,K 3.7,，,Na 112.8,，,Cl 80.9mmol/L,口服及静脉补钠，无效,病情极其危重,胸腔穿刺！,处理,11d,（,2009 . 02. 09,）,患者拟行穿刺，局麻过程中,突发意识丧失、且呼吸停止,心电监护：窦律，,HR134bpm,，偶发室早,紧急气管插管、心肺复苏后患者意识恢复，转入,ICU,处理,12d,（,2009. 02. 11,）,处理,13d,（,2009. 02. 11,）,处理,12d,（,2009. 02. 10,）,处理,12d,（,2009. 02. 10,）,先行右侧胸穿，引流出,1500ml,淡黄色液体，漏出液,随后，患者尿量,12h,内达到,5000ml,，呼吸明显好转,复查,K3.9,、,Na128,、,Cl91,，低钠血症开始好转！？,处理,14d,（,2009. 02. 12,）脱离呼吸机,2009. 2. 11,2009. 2. 12,处理,什么原因，患者病情变化如此之快,?,仔细查阅医嘱，静推氢考,50mg,可能！,分析,15d,（,2009. 02. 13,）,分析,性激素六项,促卵泡生成素（,FSH,）,6.7IU/L ,促黄体激素（,LH,）,1.9 IU/L ,泌乳素（,PRL,）,3.83ug/L,雌二醇（,E2,）,66.9pmol/L,睾酮（,T,）,0.01nmol/L,孕酮（,P,）,1.69nmol/L,分析,皮质激素水平低下,8,：,00,，皮质醇（,F,）,0.29mol/L,，,ACTH 13.00 ng/L,16,：,00,，皮质醇（,F,）,0.41mol/L,，,ACTH 15.30ng/L,24,：,00,，皮质醇（,F,）,0.37mol/L,，,ACTH 15.00ng/L,分析,内分泌异常,甲状腺素：,FT4,，,FT3,及,TSH,正常,性激素：,40,绝经，生育三子女但未哺乳，阴毛脱落,皮质激素：进行性低钠血症、尿钠,分析,垂体轴系统,腺垂体前叶,甲状腺激素,皮质激素轴,性激素轴系统,结果,脑部,MRI,空泡蝶鞍综合征,讨论,垂体前叶功能低下症的概念,垂体本身病变、下丘脑以上神经病变或垂体门脉系统障碍引起,腺垂体部分受损，可致靶腺如性腺、甲状腺、肾上腺皮质萎缩,成人垂体（,Simmond,病 ）、妇女产后出血（,Sheehan,征）,由于靶激素水平低下，内脏普遍缩小，心脏呈褐色变性、扩张,追问病史，患者无产后大出血史；较早激素低下，原发性可能,讨论,垂体前叶功能低下症的处理,缺什么、补什么， 但顺序很重要,先加皮质激素， 然后加其他激素,替代顺序错误，皮质激素更低，血钠急剧下降,感染、,TH,等， 是其出现垂体危象的可能原因,讨论,如先补,TH,，可能造成皮质激素更低,腺垂体前叶,甲状腺激素轴,皮质激素轴,性激素轴系统,结论,最后诊治,诊断：空泡蝶鞍，腺垂体功能减退症，垂体危象,伴心包、胸腔积液,继发性心肌病，心功能,级,治疗：强的松,10mg,qd,， 优甲乐,12.5mg qd,，性激素替代,雅施达,4mg qd,，倍他乐克,47.5mg qd,， 利尿剂等,救人一命，胜造七级浮屠,