加速康复外科应用

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,IMC,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,IMC,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,IMC,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,IMC,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,IMC,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,IMC,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,IMC,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,IMC,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,IMC,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,IMC,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,IMC,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,IMC,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,IMC,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,加速康复外科应用,患者,：,XXX,，女，,27,岁,主诉,：,体检发现结直肠多发息肉,3,年,现病史,：,3年前,于当地医院行“混合痔”术时发现直肠息肉，,后肠镜检查发现结直肠多发息肉,2012年5月,，在我院消化内科就诊行息肉钳除术，,病理：绒毛,-管状腺瘤，伴灶性高级别上皮内瘤变,2012年8,月，再次行肠镜息肉钳除，病理示管状腺瘤,为进一步治疗到我院就诊，患者无腹痛、腹胀，无恶心及呕吐，,无里急后重感，大便正常，无血便，无发热,门诊拟“结直肠多发息肉”收治入院,病例介绍,2,既 往 史：,3,年前混合痔手术史，,1,年前剖腹产，余（,-,）,个人史、婚育史、月经史：,无特殊,家 庭 史：,外婆,胃癌，姨母,甲状腺癌,病例介绍,3,专科检查：,全身皮肤粘膜无明显色素沉着,腹壁平坦，呼吸运动正常， 无皮疹、条纹、疤痕、包块,无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波,腹软，无压痛、无反跳痛、腹部肿块未触及,肝脾肋下未触及，肝区双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常，,4,次,/,分。,肛 检：,左侧卧位：肛门指检可及直肠多个小肿物，大小约,0.2-0.5cm,表面光滑，指套无血染,病例介绍,4,血液指标：,血常规、生化、肿瘤相关标志物、凝血等指标未见明显异常。,辅助检查,5,肠镜：,全结直肠多发息肉（数目大于,100,枚）；痔。,辅助检查,1.,回肠末段,2.,结肠肝曲,3.,结肠脾曲,4.,降结肠,5.,乙状结肠,6.,直肠,肠镜,6,胃镜：,胃多发息肉。,辅助检查,2.,胃体,3.,胃底,1,食管,4.,球部,胃镜,7,胸腹盆增强,CT,：,胃内、所示左半横结肠,-,直肠弥漫多发息肉，,建议全消化道造影进一步检查。,辅助检查,8,家族性腺瘤性息肉病,痔术后,剖宫产术后,诊断,疾病特点,常见于年轻患者,结肠及直肠满布腺瘤,癌变倾向大,5,号染色体长臂,APC,基因突变,9,特点,换位多,牵拉少,全大肠切除手术方式,由内而外环形切除,10,全大肠切除手术方式,顺时针切除,特点,换位少,牵拉多,11,全大肠切除手术方式,先左后右切除,特点,换位多,牵拉多,12,腹腔镜全结直肠切除,+,回肠储袋肛管吻合,+,回肠造瘘术,手术视频,进水：,术后第一天进水,进食：,术后第二天进食流质,术后第三天恢复正常饮食,拔管：,术后第一天拔除胃管,术后第二天拔除肛管,术后第三天拔除尿管,术后第三天拔除腹腔引流管,术后情况,活动：,术后第一天床边活动,术后第二天病房活动,出院：,术后第七天出院,益生菌：,围手术期应用,术前,3,天,+,术后,7,天,止痛：,镇痛泵,+NSAID,类,生长抑素：,术后维持,3,天,14,手术标本,D,C,15,1.,（肠系膜淋巴结）淋巴结,18,枚，,均呈反应性增生,2.,（结肠中动脉根部淋巴结）淋巴结,6,枚，均呈反应性增生,3.,（近端）肠壁组织，未见明显病变,4.,（远端）肛管壁组织，未见明显病变,5.,（结直肠）管状腺瘤，绒毛状,-,管状,腺瘤，两切缘均未见腺瘤，阑尾粘,膜下层纤维脂肪组织增生,术后病理,16,Kehlet H. Br J Anaesth.1997;78:606-617,加速康复外科,的应用,哥本哈根大学,Henrik Kehlet,教授,于,1997,年提出,ERAS(,加速康复外科,),概念，其本人被誉为,“加速康复外科”之父,F,ast,T,rack,S,urgery,FAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery),围手术期采取一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，从而到快速康复的目的。,17,李幼生,.,实用临床医药杂志,. 2007;11(09):1-3,现今,2001,年,20,世纪,90,年代,20,世纪,70,年代,快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复的一组治疗措施,快通道外科由“,Fast track,”衍生而来， “,Fast track,”最初用于急救患者救助，通过特别设置的一些列特别的措施而使患者得到快速的入院及治疗。国内描述为“绿色通道”,更多称之为“,Enhanced Recovery After Surgery, ERAS,”或者“,Fast track rehabilitation in surgery,”,由,Wilmore,和,Kehlet,将这一理念推广应用到其他类手术，并将其命名为“,Fast Track Surgery,”，目的在于加速手术患者的康复,加速康复外科,的发展史,18,手术,疼痛,应激反应,/,器官功能障碍,恶心、呕吐、肠梗阻,疲劳,活动不便、半饥饿,导尿管、鼻胃管限制,延迟康复,术后恢复需要多层面的干预,Wilmore DW ,et al. BMJ.2001;322(7284):473-476,加速康复外科,加速康复,加速康复外科,的产生的原因,19,要点,1,2,3,4,减少并发症,缩短住院时间减少住院费用,患者在治疗过程中更加“舒服”,促进器官功能,早日恢复,江志伟,;,黎介寿,.,中华胃肠外科杂志,. 2012. 15(01):12-13,加速康复外科的要点,20,Kehlet H,et al.,Lancet.2003;362(9399):1921-8,加速康复外科理念已在许多择期手术中取得成功，,结直肠， 骨科， 乳腺，泌尿， 妇科,术型,住院时间,胆囊切除术,80%,术后当日,开腹子宫切除术,2,天,阴道子宫切除术,术后当日,子宫镜检查,门诊手术,开颅手术,40% 24,小时,乳房切除术,90%,1,天,肺切除术,约,1,天,结肠切除术,2-3,天,术型,住院时间,腹股沟疝修补术,1.5-6,小时,结肠造口还纳术,2-3,天,复杂盆腔结直肠手术,3-6,天,直肠脱垂,80%,24h,供肾切除,1-2,天,腹主动脉瘤切除术,3,天,甲状旁腺手术,90%,当日,前列腺切除术,75%1,天,“加速康复外科”的应用现状,21,加速康复外科可降低并发症发作风险达,47%,之多,Varadhan KK, et al.,Clin Nutr.2010;29(4):434-40,注：该荟萃分析共纳入,6,项结直肠手术的,RCT,研究共,452,例患者。每种方案中实施的,ERAS,项目数量范围为,4-12,项，平均,9,项,加速康复外科：降低患者并发症风险,22,加速康复外科可缩短住院时间,天,Varadhan KK, et al.,Clin Nutr.2010;29(4):434-40,注：该荟萃分析共纳入,6,项结直肠手术的,RCT,研究共,452,例患者。每种方案中实施的,ERAS,项目数量范围为,4-12,项，平均,9,项,加速康复外科：缩短患者住院时间,23,2000,年,10-11,天,2009,年,13,800,例,4,天,7,200,例,行单侧,THA /TKA,术,患者数量,平均住院时间,根据对丹麦,National Patient Registry,项目所有医院报告分析：,2009,年较,2000,年，,行单侧,THA/TKA,术患者数量增加到,13800,例，平均住院时间减少到,4,天,Husted, H, et al. Arch Orthop Trauma Surg.2012;132(1):101-4,借鉴加速康复外科经验，丹麦已获得成功,THA,：人工全髋关节置换术,TKA,：人工全膝关节置换术,24,ERAS,：一系列围手术期措施的综合应用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,术后,术前咨询和培训,禁食要求,预防深静脉血栓,预防性抗生素,预防镇痛,术前,术中,STEP,1,STEP,2,STEP,3,体温控制,手术径路和切口,引流,麻醉,术后镇痛,术后营养支持,早期活动,防治恶心呕吐,25,术前咨询和培训,术前优化：,增加术前锻炼、术前4周停止吸烟、嗜酒者术前4周停止饮酒。,术前肠道准备：,不常规做机械性肠道准备（MBP）,术前禁食和碳水化合物服用：,麻醉诱导前2h进水，麻醉诱导前6h摄入固体食物；常规术前口服碳水化合物，糖尿病患者口服碳水化合物同时合用降糖药。,肠道手术ERAS指南,术前,术中,术后,ERAS,麻醉前给药：,术前不应给予长效或短效镇静剂（起延缓术后的立即恢复苏醒），可给予短效静脉药物来安全管理硬膜外或脊髓镇痛（不明显影响复苏）,血栓预防,抗生素和皮肤准备：,结肠癌术前30-60min常规预防使用用静脉用抗生素，根据药物半衰期再补充。,26,标准的麻醉管理,预防恶心呕吐：,多方式联合运用预防,PONV,，包括非药物技术如致吐性,刺激物的避免、最小程度的术前禁食、碳水化合物摄入、,使用区域麻醉技术减少阿片类药物的使用；,药物方面如使用,NSAIDS,药物替代阿片类药物镇痛、止吐剂使用,腹腔镜、手术径路优化,鼻胃插管：,不常规留置鼻胃管,防止术中体温过低：,用加温装置维持术中体温，静脉输液保持温暖。,围术期液体管理,：,控制性输液,术前,术中,术后,ERAS,27,结肠吻合术后腹腔引流：,术后不放置或早期拔除腹腔引流管,排尿：,术后不放置或早期拔除导尿管,预防术后肠梗阻（包括术后泻药的使用）,术后镇痛,（大手术最佳的镇痛方案应达到：很好缓解疼痛、使患者能早期活动、,肠道功能早期恢复和早期进食、不引起并发症）,术后营养支持：,患者营养状况筛查，营养不足的以及给予营养支持；,术前最小程度禁食、术后尽快进食,术后血糖控制：,避免高血糖危险因素,早期活动,检测不良反应及预后,术前,术中,术后,ERAS,28,ERAS,A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection.,Fast track surgery,更加全面地重视了微创的理念,术前教育 器官功能准备,术监测不良反应及预后,术后早期口服进食,缩短抗生素时间,早期下床活动,口服非阿片类,止痛剂,NSAIDs,保持体温及手术室内温度,不常规放置引流管,控制性输液,中胸段硬膜外,止痛麻醉,不放鼻胃管,不禁饮食 术前,2h,进水及碳水化合物,不需肠道准备,29,微创治疗的开展,胃肠外科,内镜手术（胃镜、肠镜肿物切除）,经肛局部切除手术,TEM,手术,腹腔镜手术,机器人手术,NOTES,手术,ERAS,30,微创治疗的开展,胃肠外科,我院开展,NOTES,手术,ERAS,31,肠黏膜屏障功能包含：,黏膜屏障、,免疫屏障、,生物屏障（蠕动、消化液、,酸碱度以及黏液等）,黏膜屏障是主要的机械屏障，,它的损害易导致细菌易位,败血症。,胃肠外科,围手术期肠屏障保护,ERAS,肠道屏障功能：抵御肠腔内细菌进入体内。,32,肠道菌群,ERAS,有益菌,有害菌,肠道菌群平衡,构筑肠道生物屏障功能,竞争性黏附,营养争夺,产生抑菌物质,促进消化吸收,合成营养物质,调节肠上皮细胞的合成与分泌，,维持粘膜屏障,33,胃肠外科术后,临床问题,你是否发现,术后出现腹泻，保守治疗效果欠佳？,你是否注意,术后高热，,WBC,居高不下？,你是否遇到,术后不能正常饮食，延长住院时间，,增加住院费用，床位周转不开？,ERAS,34,机制,原发疾病本身,肠癌合并感染,手术创伤,缺血,-,再灌注损伤,禁食,滥用抗生素,手术创伤造成肠屏障功能障碍,总结,“二次打击”,第一次打击,肠癌，梗阻等引起菌群紊乱,“火花”、“燃料”,第二次打击,外科手术带来“第二次打击”,导致缺血,再灌注损伤和全身炎症反应综合征（,SIRS,）,ERAS,胃肠外科术后,临床问题,原因,35,正常时与机体处于相对的平衡状态,手术创伤致肠屏障损伤，正常菌群会转变为内源致病菌,影响患者康复,胃肠外科,术后肠屏障功能,ERAS,36,经典围手术期处理,术前肠道准备,术前肠道去污,抗生素、泻药等,术后并无处理,研究表明，肠道去污并不能缩短住院日，且对降低,MODS,的发生率和死亡率并无作用,抗生素容易导致菌群紊乱,泻药易引起益生菌粘附减少,ERAS,泻药,37,Then, what can we do?,选择无毒副作用或少毒副作用的药物做围手术期准备,选择补充益生菌而非杀灭或干扰细菌的肠道准备办法,将益生菌引入外科,领域，突破其内科用药的限制,术后预防性补充益生菌，对抗手术创伤、抗生素、禁食等引起的胃肠功能障碍和肠屏障损伤,ERAS,38,益生菌,正确的选择,直接补充机体的正常菌群,提高肠道的定植抗力,阻止致病菌黏附到上皮细胞,ERAS,益生菌,抑制致病菌的繁殖,防止细菌易位,美常安常温保存，易于携带，,可作为围手术期用药首选,39,益生菌,正确的选择,促进微生态平衡及保护宿主健康的作用,ERAS,40,ERAS,结构域,引物酶,PH Ca,2+,疏水性,益生菌,上皮细胞,Mucus,ECM,LTA,SLP,EPS,益生菌,竞争粘附，生物拮抗,Liu et al, Am J Clin Nutr, 2013,Liu et al, Aliment Pharmacol Ther, 2011,41,益生菌干预后细菌检测结果,15 vs 7,ERAS,Liu et al, Am J Clin Nutr, 2013,Liu et al, Aliment Pharmacol Ther, 2011,42,益生菌干预后并发症情况,ERAS,Liu et al, Am J Clin Nutr, 2013,Liu et al, Aliment Pharmacol Ther, 2011,43,44,对肠屏障的影响,ERAS,降低致病菌易位,提高电阻抗,降低肠上皮通透性,Liu et al, Am J Clin Nutr, 2013,Liu et al, Aliment Pharmacol Ther, 2011,44,Lassen K,et al.Clin Nutr. 2012;31(6):817-30,Nygren J,et al.Clin Nutr. 2012;31(6):801-16,2012 ERAS,协会,/ESPEN/IASMEN*,胰十二指肠切除围术期处理指南,建议应从,术后第一天早晨开始下床活动,，,鼓励每天积极完成预定的运动目标,ERAS,：加速康复外科,ESPEN,，欧洲临床营养和代谢学会,IASMEN,，国际外科代谢和营养协会,2012 ERAS,协会,/ESPEN/IASMEN *,直肠,/,盆腔手术围手术期处理指南,建议患者在,手术当天下床运动,2h,，,之后运动,6h,加速康复外科指南推荐,术后当天下床运动,ERAS,ERAS,南京军总经验,46,ERAS,南京军总经验,47,ERAS,南京军总经验,48,Br J Anaesth 1997;78:606-17,术后疼痛的处理,减少创伤及应激,ERAS,理念的核心,ERAS,49,急性术后疼痛处理不足的影响,疼痛不缓解引起的免疫抑制,延缓伤口愈合,恢复延迟,术后感染风险增加,严重术后疼痛,增加出现慢性疼痛的风险,交感激活,使患者易发生不良事件如心肌缺血或肠梗阻,下地活动推迟,增加血栓栓塞事件风险,推迟出院,给医院造成负面影响,病人满意度低，影响医院声誉,住院时间延长,增加再入院风险,增加治疗费用,增加发生医疗诉讼的风险,心理影响,焦虑、抑郁,对患者及医院的影响,Oderda G. Pharmacotherapy. 2012;32(9 Suppl):6S-11S.,50,炎症因子在术后,72,小时持续存在,操作前,一项临床研究共纳入,45,名男性手术患者及,18,名健康男性对照，旨在研究手术后及败血症时的炎症因子变化。其中在,20,名行择期结肠癌手术的患者中炎性因子的变化如图。,结直肠癌根治术后炎症因子,(ng/L),结直肠癌根治术后,72h,内炎症因子,(,如,IL-1,、,IL-6,、,IL-8,、,TNF-,),持续存在,IL-6,IL-8,TNF-,IL-1,Chachkhiani I, et al. Physiol Res. 2005;54:279-285,ERAS,51,镇 痛 理 念,按需镇痛,阿片类药物基础镇痛,ERAS,52,胰十二指肠,切除术,直肠、,盆腔择期手术,择期结肠手术,2012,年,ERAS,指南指出：应采取,多模式镇痛,Clinical Nutrition 31 (2012) 817,-,830,；,783-800,；,801-816,ERAS,53,止痛空白期与心理疼痛,止痛空白期,患者拔除镇痛泵后出现疼痛，,而此时并未使用其它止痛药。,心理疼痛,患者出现生理疼痛后会诱发心理疼痛，使用止痛药后，心理疼痛仍然存在。,补充止痛,提前止痛,ERAS,54,谢 谢,谢谢观赏,