功血治疗及病例

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,功血治疗及病例,概述,功血的分类,功血诊断要点,功血的性激素治疗选择,病例学习,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,基础体温、激素水平与子宫内膜,114 28,基础,体温,垂体,激素,卵巢,激素,卵巢,内膜,卵泡,黄体,雌激素,孕激素,FSH,LH,月经卵泡期排卵期黄体期月经,天数,正常月经的发生,大脑、下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴的启动,卵泡发育与排卵,雌激素作用于子宫内膜产生,增殖期变化,孕激素使子宫内膜转化为分泌期,卵子未受精，黄体萎缩，雌孕激,素水平下降，子宫内膜失去支持,而脱落,正常月经,周期：,21-35,天,经期：,2-7,天,平均失血量：,20-60ml,FIGO,非妊娠育龄妇女,AUB,病因新分类系统,-PALM-COEIN,系统,PALM,：存在结构变化、可采用影像学或组织病理方法观察检查,宫腔息肉（,AUB-P,）,子宫腺肌症（,AUB-A,）,子宫平滑肌瘤（,AUB-L,）,恶性肿瘤和不典型增生（,AUB-M,）,COEIN,是非结构性的异常,凝血异常的全身性疾病（,AUB-C,）,排卵障碍（,AUB-O,）,子宫内膜功能原因（,AUB-E,）,医源性因素（,AUB-I,）,未分类（,AUB-N,）,功能失调性子宫出血分类,功能失调性子宫出血,无排卵型功血,70-80%,有排卵型功血,20-30%,青春期,20%,绝经过渡期,50%,月经过多,经间出血,月经频发,经期延长,围排卵期出血,功血诊断要点,功能性子宫出血临床诊疗指南,功能失调性子宫出血（简称“功血”）是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血,强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统,-,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴（,HPOA,）的神经内分泌调控异常,诊断功血首先排除器质性疾病导致的异常子宫出血,除外器质性疾病导致的异常出血,月经史、既往疾病、服药史,妊娠试验,妇科检查,血常规、凝血：判断严重程度,盆腔,B,超：排除其他疾病，了解内膜厚度,内分泌激素测定：性激素、甲状腺素、催乳素等,诊断或宫腔镜、病理检查：病程超过半年；内膜超过,12mm,；大于,40,岁,鉴别有无排卵及无排卵的原因,BBT,出血前,5-9,天孕酮水平,子宫内膜病检,无排卵型功血,青春期,绝经过渡期,有排卵性功血,经间出血,月经过多,无排卵型功血特点,出血原因：,卵巢,不排卵 无黄体,激素,单雌激素 无孕激素,内膜,增殖 无分泌期,无周期,无排卵功血：孕激素缺乏的疾病！,无排卵型功血治疗,青春期功血：,目标：止血、调整周期,促进排卵（有生育要求）,围绝经期功血：,目标：止血、调整周期、防止内膜增生过长,无排卵型功血的止血,内分泌止血：,子宫内膜脱落法,子宫内膜生长修复法,避孕药,子宫内膜萎缩法,手术止血：刮宫,其他止血方法,子宫内膜脱落法,适于：血色素,80g,，生命体征平稳,目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称“药物刮宫法”,方法：,（,1,）黄体酮,2040mg/,日 肌注,35,天,（,2,）地屈孕酮：,10mg/,次，,Bid,，,10,天,（,3,）微粒化黄体酮胶囊：,200mg300mg,，,QD,，,10,天,注意：,黄体酮并非止血药，反复使用将撤退性出血不止,撤退出血量较多，必须向患者交代清楚,子宫内膜修复法,目的：,给予足量雌激素,使所有子宫内膜处于同步增殖生长,螺旋小动脉关闭,止血快，一般,4-6,小时,适用于血色素低于,70g/L,或一般状况差不 宜行黄体酮撤退止血者,内膜修复法,戊酸雌二醇（,E2V,）,3mg-5mg,或结合雌激素（,CEE,）,，,8-6,小时一次,血止,3,天后减量，每,3,天减,1/3,量直至维持量,维持量治疗直至血止后,20,天停药,同时补铁以纠正贫血,当血红蛋白提高至,10g/dl,以上可使用黄体酮撤退,对于,Hb80mlde,女性会认为自己月经正常,月经过多的治疗,药物治疗（一线治疗）,要求避孕者内膜萎缩治疗,左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）,孕激素内膜萎缩法：全周期，如达芙通,10mg/,次，,Bid*20,天,COC,无避孕要求或不愿激素治疗者,止血药（如妥塞敏）,手术治疗：子宫内膜去除，子宫全切,小结,正确判断功血类型：,问诊月经四要素,确定出血模式,规范诊断流程,恰当选择性激素治疗方案,无排卵,有排卵,耐心：倾听,细心：分析,精心：选择,病例一,患者，吴*，,45,岁，,2010,年,8,月就诊,因“月经紊乱,1,年，阴道不规则流血,20,天”就诊,15,年前行绝育术，无血液系统疾病史,妇科检查：,外阴（,-,），阴道畅，内见少量暗红色血液，宫颈光，无接触性出血，宫内内口见少量暗红色血液流出；宫体前位，增大如孕,3,月大小，可及质硬结节样凸起，无压痛；双附件区未及明显包块,病例一,查,B,超：内膜厚,8mm,，子宫多发肌瘤，位于肌壁间及浆膜下，较大一个位于前壁，*，另一个较大位于宫底部，*，宫腔内未见异常回声,血常规：,112g/l,，,HCT,：,尿妊娠试验,：（,-,）,病例一,处理：,手术？,药物？,后续怎么办？肌瘤怎么办？,病例一,分析：,患者,45,岁，月经紊乱一年,-,围绝经期,阴道不规则出血,20,天,-,出血原因：肌瘤？,AUB-O,？,结合超声检查，考虑子宫肌瘤引起出血的可能性小,出血原因：,AUB-O,排卵障碍,病例一,治疗：,黄体酮针,20mg,，肌注，每日一次，,5,天,用药期间仍少量出血，停药后月经来潮，,5,天干净,病例一,后续治疗：,子宫肌瘤手术？,调月经周期？,病例一,本例患者特点,多发肌瘤、,4cm,左右、未累及内膜,治疗：,定期用孕激素撤退调月经,3,个月后，宫内放置曼月乐环,随访,2014,年，来院随访,患者一年无月经来潮，伴潮热、出汗明显,超声检查：子宫肌瘤多发，最大仍,4cm,左右，内膜,5mm,查性激素：,FSH,：,69 U/L,，,LH,：,44 U/L,，,E2,：,24pg/ml,治疗：补佳乐,1,片口服,1,个月后随访，症状明显缓解,随访,2016,年,2,月，随访,无明显围绝经期相关不适症状,超声检查：子宫肌瘤多发，最大左右，内膜,4mm,常规体检：无明显,MHT,（激素替代）禁忌症,治疗：补佳乐,1,片口服,+,更换曼月乐环,谢谢大家！,结 语,