医疗机构抗菌药物预防性应用基本原则分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*, 2,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,一,基本介绍, 3,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级, 3,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医疗机构抗菌药物预防性应用基本原则分析,2,3,4,2012,年美国,科学,杂志曾提到，中国年产抗生素达,21,万吨，,其中有近一半用于了牲畜的养殖,5,卫生部临床抗菌药物使用相关法律法规,5,抗菌药物临床应用指导原则,处方管理办法,卫生部办公厅关于,抗菌药物临床应用管理有关问题的通,知,-,（卫办医发,200938,号）,2011,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,2012,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,抗菌药物临床应用管理办法,中华人民共和国卫生部令,第,84,号,-2012-8-1, 2013,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,2014,年全国抗菌药物临床应用管理工作通知,2015,年全国抗菌药物临床应用管理工作通知,抗菌药物临床应用指导原则,-20,1,5.,0,8,6,主 要 内 容,抗菌药物预防性应用基本原则,7,1,2,与,3,非手术患者抗菌药物预防性应用,手术患者抗菌药物预防性应用,侵入性诊疗操作患者,抗菌药物,预防性应用,抗菌药物预防性应用基本原则,8,1,手术患者抗菌药物预防性应用,2,侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用,3,非手术患者抗菌药物预防性应用,9,预防用药的目的,特定病原菌所致的感染,特定人群可能发生的感染,非手术患者抗菌药物的预防性应用,10,预防用药基本原则,用于尚无细菌感染征象但暴露于致菌感染的高危人群,预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据,应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染,应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染,应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药,11,病毒性感染,普通感冒 流感,水痘 麻疹,其它,应用肾上腺皮质激素 昏迷,休克 中毒,心力衰竭 肿瘤,留置管,留置导尿管 留置深静脉导管,建立人工气道（包括气管插管或气管切口）,原则上不应预防性应用抗菌药物的情况,11,12,综合病症或易发感染,预防用药指征,1.,体温,38,2.,周围血象,WBC1210,9,/L N80%,昏迷,3.,呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）,4.,有多器官功能衰竭,5.,糖尿病酮症酸中毒,6.,心肺复苏后,1.,肝性脑病,重症肝炎,2.,重度腹水,3.,长时间使用激素,12,13,严重中性粒细胞缺乏（,ANC0.110,9,/L,）持续时间超过,7,天的高危患者,实体器官移植,造血干细胞移植,对某些细菌性感染的预防用药指征与方案,13,14,抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中应用,预防感染种类,预防用药对象,抗菌药物选择,风湿热复发,风湿性心脏病儿童患者,经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人,苄星青霉素,青霉素,V,感染性心内膜炎,心内膜炎高危患者,2,，在接受牙科或口腔操作前,阿莫西林或氨苄西林；,青霉素过敏者用克林霉素,流行性脑脊髓膜炎,(,流脑,),流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者，患者家庭中的儿童,利福平,(,孕妇不用,),环丙沙星（限成人）,头孢曲松,流感嗜血杆菌脑膜炎, 患者家庭中未经免疫接种的,4,岁儿童, 有发病者的幼托机构中,2,岁未经免疫的儿童, 幼托机构在,60,天内发生,2,例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药,利福平,(,孕妇不用,),15,脾切除后菌血症, 脾切除后儿童, 患镰状细胞贫血和地中海贫血的无脾儿童,定期接种肺炎链球菌、,B,型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗,5,岁以下儿童：每日阿莫西林或青霉素,V,口服，直到满,5,岁,5,岁以上儿童：每日青霉素口服，至少,1,年,根据年龄定期接种上述疫苗,5,岁以下儿童：每日青霉素,V,口服，直到满,5,岁,5,岁以上儿童：每日青霉素口服，有人建议至少用药至,18,岁,出现发热时可予阿莫西林,/,克拉维酸或头孢呋辛,青霉素过敏者可予,TMP/SMZ,或克拉霉素,结核病, 新发现排菌患者密切接触的儿童, 结核菌素试验新近转阳的年轻人, 糖尿病、矽肺患者中结核菌素试验阳性者,异烟肼,新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎,每例新生儿,四环素或红霉素眼药水滴眼,肺孢子菌病, 艾滋病患者,CD,4,细胞计数,200/mm,3,者,造血干细胞移植及实体器官移植受者,TMP/SMZ,百日咳,主要为与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者,红霉素,16,1,手术患者抗菌药物预防性应用,2,侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用,3,非手术患者抗菌药物预防性应用,17,预防用药的目的-手术部位感染,浅表切口感染,深部切口感染,手术患者抗菌药物的预防性应用,特定病原菌所致的感染,手术所涉及的器官,/,腔隙感染,18,预防用药基本原则,手术切口类别 手术创伤程度,手术部位细菌污染机会和程度 可能的污染细菌种类,手术持续时间 感染发生机会,抗菌药物预防效果的循证医学证据 后果严重程度,细菌耐药性的影响 经济学评估,19,预防感染重要措施,严格消毒,无菌操作,术中保温,血糖控制,灭菌技术,切口类别,定义,类切口（清洁手术）,手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官,类切口（清洁污染手术）,上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等,类切口（污染手术）,造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者,类切口（污秽感染手术）,有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术,21,污染机会增加： 手术范围大 出血1500手术时间长,手术涉及重要脏器：,有异物植入：,高龄（年龄,70,）,感染高危因素： 糖尿病,恶性肿瘤,免疫缺陷者,营养不良者,I,类切口（清洁手术）：需要预防使用抗菌药物的条件,21,22,不同类别切口的感染率有显著不同，据,Cruse,统计,清洁切口,-1%,清洁,-,污染切口,-7%,污染切口,-20%,严重污染,-,感染切口,-40%,切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,23,全球权威性循征医学,GUIDELINESIGN,（,Scottish Intercollegiate Guideline Network,）,24,全球权威性循征医学,GUIDELINESIGN,（,Scottish Intercollegiate Guideline Network,）,25,手术预防用抗菌药物选择原则,切口类别,手术种类的常见病菌,病人有无易感因素,广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂,能覆盖,SSI,大多数病原菌的抗菌药物,安全,价格适中,25,26,（一）手术预防用药,-,药物选择,1.,青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药,2.,头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛,-,平衡型）对,G,+,球菌和,G,-,杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁,-,污染手术的预防,但不推荐,3,、,4,代头胞用于预防用药,理由,:,对葡萄球菌不及,1,代头胞,缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）,广泛使用产生耐药性,价格昂,贵,3.,氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药,4.,一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术,5.,大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药,6.,糖肽类一般不作为手术预防用药，,MRSA,发生率高的医院进,行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素,7.,碳青烯类不适用于手术预防用药,26,27,28,不要忽视性价比,-,一代头孢菌素,药物 价格,(,元,),备注,头孢唑啉,1-7/0.5g,代表品种,五水头孢唑啉,33/0.5g 60/1g,无语,头孢噻吩,48/0.5g,肾毒性大,弃用多年又复用,头孢硫咪,43.9/0.5g,价格贵,头孢替唑,31.2/0.5g,价格贵,28,29,不要忽视药物副作用,-,二代头孢菌素,药物 价格,(,元,),日费用,(,元,),半衰期 凝血功能障碍,头孢呋辛 国产,3/0.75g 12 1.3h,无,进口,32.5/0.75g 130 1.3h,无,头孢孟多,119/0.5g 476 0.7-1h,有,76/0.5g 608 0.7-1h,有,头孢替安,30.2/0.5g 241.6 0.7-1.1h,有,29,30,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,手术名称,切口类别,可能的污染菌,抗菌药物选择,脑外科手术（清洁，无植入物）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素,脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）,、,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一、二代头孢菌素,3,单用或加甲硝唑，或克林霉素,+,庆大霉素,脑脊液分流术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一,、二,代头孢菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素,脊髓手术,I,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,手术名称,切口类别,可能的污染菌,抗菌药物选择,头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,4,头颈部手术,(,经口咽部黏膜）,、,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,4,单用或加甲硝唑,或克林霉素,+,庆大霉素,颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）,I,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一,代头孢菌素,第,二代头孢菌素,3,手术名称,切口类别,可能的污染菌,抗菌药物选择,眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）,、,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,局部应用：,妥布霉素,左氧氟沙星等,耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,33,手术名称,切口类别,可能的污染菌,抗菌药物选择,胸外科手术,(,食管、肺,),金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,心血管手术,(,腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，因缺血行下肢截肢术，心脏手术、安装永久性心脏起搏器,),I,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第二代头孢菌素,3,万古霉素,（MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用）,肝、胆系统及胰腺手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,头霉素类,34,手术名称,切口类别,可能的污染菌,抗菌药物选择,胃、十二指肠、小肠手术,、,革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌,(,如消化链球菌,),第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,；头霉素类,结肠、直肠、阑尾手术,、,革兰阴性杆菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,+,甲硝唑,经直肠前列腺活检,革兰阴性杆菌,氟喹诺酮类,4,35,手术名称,切口类别,可能的污染菌,抗菌药物选择,泌尿外科手术,(5),：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术,革兰阴性杆菌,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,，氟喹诺酮类,4,泌尿外科手术：涉及肠道的手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,，或氨基糖苷类,+,甲硝唑,有假体植入的泌尿系统手术,葡萄球菌属，革兰阴性杆菌,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,+,氨基糖苷类,或万古霉素,36,手术名称,切口类别,可能的污染菌,抗菌药物选择,经阴道或经腹腔子宫切除术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素（经阴道加用甲硝唑）,3,，或头霉素类,羊膜早破或剖宫产术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,加用甲硝唑,人工流产,-,刮宫术,引产术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第,一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,加用甲硝唑,会阴撕裂修补术,、,革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一,代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,加用甲硝唑,37,手术名称,切口类别,可能的污染菌,抗菌药物选择,皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌,第,一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一,代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,万古霉素（,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用）,外固定架植入术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第,一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,截肢术,、,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌,第,一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,或加用甲硝唑,开放骨折内固定术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌,第,一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,或加用甲硝唑,38,手术预防用药,-,给药时机,38,SSI,发生过程：细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除,定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖（不易清除）,G,-,菌菌毛,G,+,菌胞壁上的磷壁酸,细菌表面的糖蛋白和多糖复合物,组织细胞表面的多糖丝状体,感染：细菌大量繁殖引起炎症,预防用药时机极为关键：,应赶在污染发生之前，“严阵以待”,过早给药无益，属无的放矢,应在手术开始前,0.51,开始给药，保证在发生污染前血清及组织,中药物已达到有效浓度,应在手术室给药而不是在病房给药,39,手术预防用药,-,给药时机,39,剖宫产术，钳夹脐带后给药,结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前,1,天给，不宜连用,3,天,失血量大于,1500ml,，术中给予第二剂,手术时间超过,3,小时或大于,2,个半衰期，术中可给予第二剂（头孢曲松、急诊手术除外）,术前,0.5-1,小时内，或麻醉开始时首次给药（手术术前未用术后用不如不用）,万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，,应在手术前,2,小时开始给药,40,Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）,手术时间长短与用药对,SSI,的影响,手术持续时间,头孢唑啉,头孢唑啉,头孢替坦,1g iv,单次,1g iv, 2,次,1g iv,单次,3hr,6.1%*,1.3%,1.3%,Am Surg,1997,63:59,41,42,应,参照原药品说明书,(,根据药物,PK/PD,特征,),预防手术部位感染,:,一般治疗量即可,手术预防用药,-,给药剂量,42,43,应,参照原药品说明书,(,根据药物,PK/PD,特征,),时间依赖型 头孢类 青霉素类,浓度依赖型 氨基糖苷类 喹诺酮类,（四）手术预防用药,-,给药频次,43,44,（五）手术预防用药,-,给药途径,以静脉给药为主（眼科除外）,肌注、口服给药,个体吸收差异性,影响药物吸收的因素多,顺产口服抗菌药物不合理,44,45,（六）手术预防用药,-,溶媒选择,45,溶媒选择,0.9%,氯化钠注射液,葡萄糖注射液,葡萄糖氯化钠注射液,溶媒剂量,溶媒剂量,100ml,溶媒剂量,=100ml,溶媒剂量,=500ml,46,（七）手术预防用药,-,术前术后一致,46,急诊手术,缺药,换药依据,47,（八）手术预防用药,-,联合用药,头孢菌素,+,甲硝唑,克林霉素,+,氨曲南（,庆大霉素,）,47,48,（八）手术预防用药,-,预防用药时间,类切口,一般不用药，少数可用药至,24h,内停药。心脏手术可延长至48小时,类切口,需要用药，但,24h,内停药，少数可用药至,48h,内,类切口,需要用药， 但,24h,48h,内停药，少数可用药,3,7,天,参照,抗菌药物临床应用指导原则,制订,48,49,248,例开放性骨折随机双盲研究（,Dellinger. Arch Surg,1988,123:339,）表明，用药,5,天并不比单次用药好,抗生素,用药期限,感染发生率,头孢尼西,单次,14%,头孢尼西,5,天,14%,头孢孟多,5,天,11%,50,备注,所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。,胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、,阑尾手术、,或,类切口的妇产科手术，如果患者对,-,内酰胺类抗生素过敏，可用克林素霉,+,氨基糖苷类,，或氨基糖苷类,+,甲硝唑。,有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，,第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。,在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用,需严加限制。,原有菌尿症者需先按细菌药敏予抗菌治疗,51,1,2,侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用,3,非手术患者抗菌药物预防性应用,手术患者抗菌药物预防性应用,52,预防用药的目的,放射介入,内镜治疗,侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用,特定病原菌所致的感染,53,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术,不推荐常规预防用药。对于,7,天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过,24,小时者，则应预防用药,第一代头孢菌素,主动脉内支架植入术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,下腔静脉滤器植入术,不推荐预防用药,先天性心脏病封堵术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,心脏射频消融术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术,通常不推荐，除非存在皮肤坏死,第一代头孢菌素,脾动脉、肾动脉栓塞术,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一代头孢菌素,肝动脉化疗栓塞（,TACE,）,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一、二代头孢菌素,+,甲硝唑；,肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞,不推荐预防用药,54,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,子宫肌瘤,-,子宫动脉栓塞术,不推荐预防用药,食管静脉曲张硬化治疗,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一、二代头孢菌素,过敏患者可考虑氟喹诺酮类,经颈静脉肝内门腔静脉分流术,(TIPS),建议使用，用药时间不超过,24,小时,氨苄西林,/,舒巴坦,肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）,不推荐预防用药,经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术,建议使用,第一、二代头孢菌素,55,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,经内镜逆行胰胆管造影（,ERCP,）,建议使用,1,次,第二代头孢菌素或头孢曲松,经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术,建议使用,第一、二代头孢菌素，或头霉素类,内镜黏膜下剥离术（,ESD,）,一般不推荐预防用药,;,如为高危切除,(,大面积切除,术中穿孔等,),可以使用，时间？（请询问相关消化学会专家）,第一、二代头孢菌素,经皮内镜胃造瘘置管,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一、二代头孢菌素,56,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；震波碎石术,术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药,氟喹诺酮类；,TMP/SMX,；第一、二代头孢菌素；氨基糖苷类,腹腔镜子宫肌瘤剔除术,如使用举宫器建议使用,第二代头孢菌素,+,甲硝唑；头霉素,腹膜透析管植入术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,隧道式血管导管或药盒置入术,不推荐预防用药,淋巴管造影术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,57,抗菌药物核心条款,4,15,5,1,抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用,有检查、干预和改进措施。（）,【,】,1,药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。,2,召开抗菌药物管理小组会议,4,次,/,年。,3,有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。,4,对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。,【,】,符合“”，并,1,有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。,2,参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。,3,医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。,【,】,符合“”，并,1,根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率,不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。,（,1,）门诊患者抗菌药物使用率,20%,（,2,）住院患者抗菌药物使用率,60%,2,有干预前后分析报告，体现改进效果。,58,41552,根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实,施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（）,【】,1有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制,度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，,实行责任制管理。,2感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药,物临床应用技术支持。,3有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报,告，至少每 6 个月一次。,【】符合“”，并,1有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，,临床应用基本合理。,2抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%。,3药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情,况进行监管。每月至少抽查门急诊处方 100 张、住院病历 30 份，发现,问题，及时整改。,【】符合“”，并且抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目,标考核的重要指标。,59,41553,落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物,的有关规定。（）,1手术室管理规范，认真落实外科手术部位感染预防和,控制技术指南（试行），做好感染预防控制工作。,2有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手,术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。,3对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效,管理，并有月报告制度。,【】符合“”，并,类切口（手术时间2 小时）手术，预防性抗菌药物使用,率30%。,【】符合“”，并,“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。,60,41554,加强抗菌药物购用管理。（）,【】,1医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂,型和规格）向核发其医疗机构执业许可证的卫生行,政部门备案。,2有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物,，可以启动临时采购程序的制度与程序。,【】符合“”，并,对抗菌药物购用有专项监督。,【】符合“”，并,根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。,医院评审与持续改进,南昌大学一附院药学部,欧阳爱军,2015,年,10,月,21,日,First Affiliated Hospital of Nanchang University,评审不仅是评优，而是常态质量保障,以 评 促 建,以 评 促 改,评 建 并 举,重 在 内 涵,本周期医院评审的区别,以往评审,本次评审,规模,注重,不注重,技术,注重特殊技术,重点疾病，重点手术,服务,管理文件,患者感受的服务、流程,安全,关注病历,关注患者,质量,病历质量,诊疗质量,管理,文件、资料,全员全程持续改进,满意度,院方评价,第三方评价,评价方法,现场评价,现场评价、日常评价、第三方评价、数据评价,强调评审是一个动态与循证的过程，以患者为中心，在标准和评审结果表达设计上，引入,PDCA,（计划,-,实施,-,检查,-,处理）管理理论，关注医院管理的系统持续改进，考核医院的整体服务能力与水平,评审理念的创新,转变常态化理念,转变忙一阵子,对付一下想法,树立常态化理念,不用在做假上下工夫,不用在找人上下工夫,不用在接待上下工夫,评审员个人裁量权很小,力求客观公正,建立新常态化理念,1.1,医院评审组框架,评审团队,卫生计生委医政医管处联络员,2,人,分工有重点,评审有交叉,能把握好现场,不影响临床,特点,2.2,选择性抽取归档病历（评审前一年）,重点疾病 出院,2-31,天内再住院病历,重点手术 出院,2-31,天内再住院病历,重点手术 重返手术室（非计划再手术）病历,2.2,选择性抽取归档病历（评审前一年）,临床路径病种,多学科协作病历（急诊,/,肿瘤,/,疑难）,30,天住院病历,30-50,份病历,内科病历,重点学科,/,非重点学科,外科病历,重点学科,/,非重点学科,在架病历（评审当时）,20-30,份,主要检查：合理用药，沟通告知，服务及时性,随机抽取处方,100,份,3.1,现场检查步骤,覆盖,90%,医院各行政职能部门、临床学科病房,标准条款具体检查核对,现场追踪、检查评审（所占时间）,1990,2000,3.1.1,现场追踪问题对象：人、机、料、法、环、测,人,机,料,法,环,测,操作者服务者病人,陪人,家属,设施,设备,消防,耗材,药品,血液制品,制度、常规、指南,环境,监控方式,3.1.1,现场追踪问题对象：人、机、料、法、环、测,追踪切入点,人,访谈患者,/,陪人（家属）,医疗方案理解,/,告知,健康教育,/,饮食,/,活动,诊疗风险,/,注意事项,出院后再就医,/,预约诊疗,访谈员工,资质与工作一致性,心肺复苏技能等考核,患者安全目标知晓,科室授权管理（再授权）,资源或人员调配,应急内容的角色,同工同酬,信息技术和管理,追踪要点,机,摆放（定位）计量校准,维护,/,保养或使用记录,/,巡查,信息管理,应急需要,消防设施,回收,仪器设备,3.1.1,现场追踪问题对象：人、机、料、法、环、测,追踪要点,料,查看器械,/,耗材,标识,管理符合要求,出现问题可有追溯,应急需要,储藏管理,/,信息化管理,合理使用与监管,药品,/,血液制品,/,危险品,标识和有效期,贮存与备用,问题追溯（药品召回）,应急需要,抢救车、护理车、清洁车,病区药柜、外用药、库房,合理使用与监控,麻醉,/,手术室准备间,/,库房,3.1.1,现场追踪问题对象：人、机、料、法、环、测,追踪要点,法、环、测,测量,工作记录,PDCA,工具应用（案例）,监测指标（院感）,数据应用,成效数据,文字资料,法,制度,操作规范,指南,授权准入,环境,标识,隐私保护,问题,/,危险,防护,医疗废弃物,通道,清洁,/,无烟,信息显示,3.1.1,现场追踪问题对象：人、机、料、法、环、测,3.1.2,现场考核（,16,项）,心肺复苏,呼吸机使用,心脏除颤,换药,/,气管插管,/,拔管,/,穿刺,/,核心制度,/,危急值,/,病人安全目标,/,平安医院建设,/,三级医师查房,/,交班,/,住院医教学查房,急诊科,/,医技科室,消防模拟演练,/,应急预案,电梯故障,呼吸科,/ICU,手术室,/,急诊科,病房,院,/,科室（二级）,门诊部,/,后勤部门,3.2,现场检查基本方法,以查找问题和主要亮点为基本方法：看,/,问,/,查,/,追,看到什么问什么,听到什么问什么,查到什么追什么,依据检查线路图达到区域覆盖率：抽样达到可信覆盖（,3-5,个）,随时随地记录,3.2,现场检查基本方法,即时记录,边听边记,边查边记,检查的书面记录（没有记录的一律当没有发生过）,去粗存精,/,去伪存真,/,由此及彼,/,由表及里（把握不住的一律舍弃）,评审条款的判定结果,优秀,良好,合格,不合格,有持续改进，成效良好,有执行、监管、并有结果,有机制并且能有效执行,仅有制度或规章或流程，但未执行,仅或全无,评审方法的创新,医院评审,的四维度评价,患者出现输血反应应怎样做,?,发生不良事件时报告流程是什么,?,发生职业暴露应该怎样处理,?,突然发生火灾或突然停电该怎么办 ？,不但知晓，还应认真执行！,标准中某些条款需人人皆知,三种方法,相结合,访谈对象：,随机选取病区,随机选取病人,随机选择科主任,随机选择医生,随机选择护士,2,、现场访谈,（一）用“病人为中心”的服务理念，从“病人”,实际感受诊疗服务的经历， 了解与评价医院整体的服务品质,（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中,的经历,与感受，评价医院服务整体的连贯性,（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境,设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制,（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度,（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）,追踪检查法,系统,追踪,个案,追踪,医院中高风险的流程或项目，对所涉及的标准进行追踪检查和评价,追踪一个特定患者的整个医疗流程，对所涉及的诊疗规范进行考察,有无危急值报告制度？,危急值报告方式？,检验科：有无及时进行危急值报告,临床科室：危急值报告登记本,医生护士：接到危急值报告的处理,医生有无行医资质；,对危急值的掌握程度？,医嘱：有无针对性的处理,病例：有无记录重要信息,患者知情同意如何履行？,系统追踪：危急值报告,追踪实例：药品管理,病房,追踪实例：药品管理,药房,追踪实例：药品管理,药事管理与,药物治疗学委员会,管理方法使用 体现,PDCA,循环管理,持续改进、螺旋上升的管理要求,凡事都应有制度、流程、培训、执行、,检查、反馈、整改、落实、成效,凡事都应有责任部门、责任人、部门之间,的协调和协作,；,安全质量管理重在从体制、机制、系统上,找问题；,4,、应用,PDCA,管理方法进行持续改进,91,把习惯变成标准,让标准成为习惯,92,感谢您的聆听,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,