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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,第二节 脉搏的评估、测量及护理,第四节 血压的评估及护理,第一节 体温的评估及护理,第三节 呼吸的评估及护理,复习题,第十一节 生命体征的评估及护理,第五节 体温单的使用,一、正常体温及生理变化,1.,体温的概念,体温,T,：是机体新陈代谢和骨骼肌运动过程中不断产生热能的结果。,第一节 体温的评估及护理,2.,正常体温,不同部位体温的正常值,部 位 正常范围 平均温度,腋温,36.0,37.0 36.5,口温,36.3,37.2 37.0,肛温,36.5,37.7 37.5,3.,体温的生理性变化,体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过,0.5l.0,。,1.,昼夜变化,2.,年龄差异,3.,性别差异,4.,其他因素,新生儿体温易受环境温度的影响，儿童略高于成人，老年人略低于成人,清晨,26,时体温最低，下午,28,时体温最高,女性月经期和妊娠早期，由孕酮影响，体温可升高；排卵时最低，与孕激素有关,环境因素、运动因素、情绪因素、睡眠因素,5,二、异常体温的评估及护埋,（一）体温过高（发热）,个体的体温升高至其正常体温范围以上。,（,2,）发热程度的判断,(,以口腔温度为例,),低 热：,38,中 度 热：,39,高 热：,41,超 高 热：,41,以上,6,2,、发热过程,体温上升期,特 点：产热大于散热,临床表现：,畏寒、皮肤苍 白、 无汗、寒战,方式：骤升、渐升,见于：骤升,肺炎、疟疾,渐升,伤寒,7,2,、发热过程,高热持续期,特 点：产热和散热趋于平衡,体温持续在较高状态,持续时间：病情和治疗效果,临床表现：,颜面潮红、皮肤灼 热、口唇干燥、呼吸和心率加快、尿量减少、,头痛头晕甚至惊厥昏迷,8,2,、发热过程,退热期,特 点：散热大于产热，体温恢复正常,临床表现：,大量出汗、皮肤温度下降,退热方式：骤降和渐降,9,（,3,）常见热型,临床上把各种体温曲线的形态称为,热型,。,常见热型如下,:,10,稽留热,特点：,T,持续在,3940,持续数天或数周,24h,波动范围,不超过,1,常见病,急性传染病,如：,伤寒,肺炎球菌性肺炎,11,弛张热,特点 ：,高温在,39 ,以上,24h,波动范围超过,1,以上,最低,T,仍高于正常,常见病：,败血症,风湿热,化脓性感染,12,间歇热,特点：,高热与正常体温交替有,规律地反复出现,间歇期不稳定,常见病：,疟疾,13,不规则热,特点：,发热无一定规律,持续时间不定,常见病：,流感,肿瘤,14,4.,高热病人的护理措施,（,1,）病情观察,(2,）保暖,（,3,）降低体温,（,4,）补充营养,维持水、电解质平衡,（,5,）口腔护理,（,6,）皮肤护理,（,7,）卧床休息,（,8,）心理护理,（,9,）健康教育,应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食。,15,2.,体温过低,若体温低于,35,以下称为体温过低。,常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。,临床表现,皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等,16,3.,体温过低的护理措施,（,1,）观察病情：生命体征，加强体温监测,（,2,）保暖措施：提高室温,2426,。,C,、局部保暖,（,3,）随时做好抢救准备工作,（,4,）心理护理,三、体温的测量方法,1,、体温计的种类,1.,玻璃体温计,2.,电子体温计,3.,感应胶片,4.,红外线测温仪,2,、体温计的清洁与消毒,1,常用的消毒液,1%,过氧乙酸、,70%,酒精、,1%,消毒灵、,20%,碘伏,2.,清洁与消毒,为了防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理。,（,1,）口表、腋表消毒法,：,用后消毒液浸泡，,30min,后清水冲净，放入另一消毒液浸泡,30min,后取出，用冷开水冲洗，拭干后用手或离心机将汞柱甩至,35,以下,，放清洁盒内备用。切忌用,40,以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀，引起爆裂。,（,2,）肛表消毒法：,使用后,先用消毒纱布擦净，再按上述方法,单独,进行消毒。,3,、体温计的检测法,a.,为保证测量准确，使用中的体温计,(,包括新使用的体温计,),应定期进行准确性检测。,b.,检测时，先将全部体温计的水银柱甩至,35,以下,，再同时放入已测好的,40,以下,的水中，,3min,后取出检视。如误差在,0.2,以上,或玻璃柱出现裂隙或水银柱自行下降，则不能再使用。,【,准备,】,1.,护士准备,2.,病人准备,了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前,20,30min,无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。,3.,环境准备,必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。,4,用物准备,（二）、体温测量方法,表,5-2,体温测量技术,操 作 步 骤 操 作 说 明,准备用物,测量前准备用物，清点体温计，水银柱甩至,35,以下,核对解释,核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意,事项，取得病人合作，根据病情选择合适的测量方法,选择体位,口温、腋温取舒适体位；肛温取侧卧位、俯卧位或屈,膝仰卧位,口温测量法,放置口表,将口表水银端斜放于舌下热窝处（舌系带两侧的舌下,热窝）,此处靠近舌动脉， 是口腔中温度最高的部位,正确测量,嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸,测量,3min,，获得准确的测量结果,检测记录,擦净体温计，正确读数,告知测量结果，感谢病人合作,将测量结果绘制在体温单上,为病人整理衣被，协助病人取舒适体位,将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中,操 作 步 骤 操 作 说 明,腋温测量法,放置腋表,擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处,正确测量,指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸,测量,l0min,，获得准确的测量结果,检测记录,同口温测量法,整理消毒,同口温测量法,肛温测量法,放置肛表,病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部,正确测量,用,20%,肥皂液或油剂润滑肛表水银端，轻轻插,入肛门,3,4cm,。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛,门即可，护士注意固定肛表,测量,3min,， 获得准确的测量结果,检测记录,为病人擦净肛门，其余同口温测量法,整理消毒,先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法,表,5-2,体温测量技术法（续）,【,注意事项,】,1.,测量体温前，并检查体温计是否完好，水银柱是否在,35,以下。甩体温计时要用腕力，还要远离其他物品；消毒时不可用超过,40,的,热水。,2.,精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温,;,进食或面颊部冷、热敷后，应间隔,30min,后测量。,3.,腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。,【,注意事项,】,4.,腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温,，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待,30min,后方可测直肠温度。,5.,如,病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑,，再,口服蛋清或牛奶,以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。,6.,传染病人应用专用体温计，并单独进行清洁、消毒，以防交叉感染。,一、正常脉搏及生理变化,1.,概念,脉搏,P,就是指随着心脏节律性的收缩和舒张，在浅表动脉上可触到的搏动。,2.,范围,正常成人在安静状态下，脉率为,60,100,次,/min,。脉搏节律均匀，间隔时间相等，搏动力量均匀，富有弹性。,第二节 脉搏的评估及护理,脉率,脉律,强弱,3.,生理性变化,1,年龄,2,性别,3,活动、情绪,4.,药物、饮食,二、异常脉搏的评估及护理,1,脉率异常,（,1,）速脉：,安静状态下成人,脉率每分钟超过,100,次,，又称心动过速。（,发热、甲亢、大出血、心衰,）,（,2,）缓脉：,指在安静状态下成人,脉率每分钟少于,60,次,，又称心动过缓,。（,颅内压增高,、房室传导阻滞、甲状腺功能减退）,2,节律异常,（,1,）间歇脉：,在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇,(,即代偿性间歇,),，又称期前收缩，过早搏动。（多见心脏病和,洋地黄中毒病人,）,（,2,）二联律、三联律：,每隔一个或两个正常博动后出现一次过早搏动。,（,3,）绌脉：,在单位时间内脉率少于心率,，听诊心率快慢不一，强弱不等、完全不规则，又称脉搏短绌。（常见于,心房纤颤,）,3,强弱异常,（,1,）洪脉：,当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力。（多见,高热、甲亢,、主动脉关闭不全）,（,2,）丝脉：,当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝。（常见,大出血、休克,、全身衰竭、主动脉狭窄）,三、脉搏测量技术,【,准备,】,1,护士准备,2,病人准备,病人了解测量脉搏的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前,20,30min,无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素。,3,用物准备,4,环境准备,表,5-4,脉搏测量技术,核对解释,核对病人床号、姓名。向病人解释测量目的、配合方法,及注意事项， 取得病人合作,选择部位,根据病人情况选择合适的测量部位,病人取卧位或坐位，手腕伸展，手臂取舒适位置，便于,护士测量,正确测量,护士以示指、中指、无名指的指端放在桡动,脉搏动处，压力大小以能清晰触及脉搏搏动为宜,测量,30s,，将所测得数值乘,2,，即为脉率。异,常脉搏、危重病人应测,lmin,。如触摸不清可,用听诊器测心率,绌脉测量,应由,2,名护士同时测量。一人听心率，另一人,测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的,口令，计数,lmin,记录数值,方式：次,/min,， 如,70,次,/min,；绌脉：,心率,/,脉率,如,100/70,次,/min,将脉搏测得的数值绘制在体温单上,操作步骤,操作说明,【,注意事项,】,1.,诊脉前病人处于安静状态，如有剧烈运动或情绪激动等，应休息,20min,再测。,2.,不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。,3.,为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。,第三节 呼吸的评估及护理,（一）正常呼吸,1.,概念,呼吸,R,指机体在新陈代谢过程中，不断的从外界摄取氧气，排除二氧化碳的过程，即机体与环境之间的气体交换过程。,2.,正常呼吸,正常成人安静状态下呼吸频率为,16,20,次,/min,，节律均匀，呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为,1:4,1:5,。,3.,生理性变化,年龄、性别、运动、情绪,二、异常呼吸的观察及护理,(,一,),异常呼吸的评估,1,频率异常,（,1,）呼吸增快：,成人在安静状态下呼吸频率超过,24,次,/min,，又称为呼吸过速。（高热、缺氧、贫血、心功能不全）,（,2,）呼吸减慢：,成人在安静状态下呼吸频率低于,10,次,/min,，又称为呼吸过缓。（颅脑疾病、安眠药中毒）,3,节律异常,（,1,）潮式呼吸：,又称陈,-,施呼吸，是一种周期性的呼吸异常，其表现为,呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经一段时间的呼吸暂停,(,约,5,30s),后，又开始重复以上的周期性变化,。是呼吸中枢兴奋性降低的表现，见于呼吸中枢衰竭的病人（脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒）。,38,（,2,）间断呼吸：,又称毕奥呼吸。,呼吸与呼吸暂停交替出现,。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，较潮式呼吸严重，多在临终前出现，见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。,2,深浅度异常,（,1,）（深度呼吸）酸中毒深大呼吸：,又称库斯莫呼吸，是,一种深而规则的大呼吸,。常见于,糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒,病人。,（,2,）（表浅性呼吸）浅快呼吸：,是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。多见濒死病人。,4,呼吸声音异常,（,1,）蝉鸣样呼吸：,即吸气时产生一种极高的音响，似蝉鸣样。多因声带附近有异物，使空气进入发生困难所致，多见,喉头水肿、痉挛、喉头异物,等情况。,（,2,）鼾声呼吸：,由,气管或支气管内有较多的分泌物蓄积,，使呼吸时发出粗糙的鼾声。多见深昏迷、脑出血等。,41,5,呼吸困难,呼吸困难是指呼吸频率、节律和深浅度的异常，病人自感空气不足、呼吸费力、胸闷烦躁，不能平卧、口唇指甲发绀、鼻翼扇动。,42,呼吸困难分类,种类,特点,原因,常见病,吸气性呼吸困难,吸气显著困难、吸气时间延长、,三凹征,上呼吸道部分梗阻，气流不能顺利进入,气管阻塞、气管异物、,喉头水肿,呼气性呼吸困难,呼气费力、吸气时间延长,下呼吸道部分梗阻，气流呼出不畅,支气管哮喘,、阻塞性肺气肿,混合性呼吸困难,吸气和呼吸均感费力，呼吸浅快,广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能,肺部感染、大量胸腔积液、气胸,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙,（腹上角）,（二）异常呼吸的护理措施,1.,心理护理,2.,改善环境,3.,调整体位,4.,保持呼吸道通畅,5.,健康教育,有效咳嗽,扣背,体位引流,吸痰,吸氧,三、呼吸测量技术,【,准备,】,1.,护士准备,2.,病人准备,测量前,20,30min,无剧烈运动、情绪激动等影响呼吸的因素。,3.,用物准备,必要时备棉花。,4,环境准备,【,注意事项,】,1,测呼吸时应转移病人注意力，使其处于自然呼吸状态，以保持测量的准确性。,2,幼儿宜先测量呼吸后测量体温，再测其他生命体征。因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测量。,3.,呼吸不规则者及婴儿应测,1,分钟。,4,测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律，有无异常声音、味道等，以准确评估病人的整体呼吸状况。,第四节 血压的评估及护理,一、正常血压及生理变化,（一）血压的概念,血压,BP,：血液在血管内流动时对血管壁的侧压力，一般指动脉压。,收缩压：心脏收缩时血液射入主动脉，动脉管壁所受的最大的压力。,舒张压：心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉管壁所受的最低的压力。,脉压,=,收缩压,-,舒张压,（二）正常血压,以肱动脉血压为标准，正常成人安静状态下的血压范围为,收缩压,90,140mmHg,（）,舒张压,60,90mmHg,（）,脉压,30,40mmHg,（）,（二）生理性变化,正常人的血压经常在小范围内波动，保持着相对的恒定。但可因各种因素的影响而有所改变，并且以收缩压的改变为主。,1.,年龄与性别,2.,昼夜和睡眠,3.,环境温度,4.,部位,5.,其他,血压随年龄增加而增加，儿童血压较成人低，新生儿血压最低。,一般傍晚的血压高于清晨的血压。,右上肢血压高于左上肢,510mmHg,，下肢高于上肢,2040mmHg,。,50,二、异常血压的观察,（一）异常血压,1.,高血压,指正常状态下，成人收缩压,140mmHg,，和（或）舒张压,90mmHg,。常见于动脉硬化、肾病、颅内压增高等等。,2.,低血压,指正常状态下，成,人收缩压,90 mmHg,，舒张压,60 mmHg,。常见于休克、心肌梗死。,3.,脉压异常,（,1,）脉压增大：,主动脉关闭不全,、动脉硬化、甲亢。,（,2,）脉压减小,：,心包积液、,主动脉瓣狭窄,。,51,异常血压的护理措施,1,、心理护理,2,、解释安慰,3,、卧床休息,4,、健康教育,三、血压的测量方法,（一）血压计的种类,常用的血压计主要有汞柱式血压计、表式血压计（弹簧式）和电子血压计三种。,（二）血压计的构造,血压计主要由三个部分组成。,l,输气球及调节空气压力的阀门。,2,袖带,3,测压计,【,准备,】,1,护士准备,2,病人准备,测量前,15,30min,无运动、吸烟、情绪变化等影响血压的因素。,3,用物准备,血压计、听诊器、记录本及笔。如为汞柱式应检查血压计玻璃管有无裂损，水银有无漏出，输气球与橡胶管有无漏气。,4,环境准备,血压的测量方法,血压测量技术,操作步骤 操作说明,核对解释,核对病人床号、姓名。解释目的、配,合方法及注意事项，取得病人合作,上肢肱动脉测量法,选择体位,病人取坐位或仰卧位，被测肢体应和,心脏处于同一水平,(,坐位平第四肋、卧,位平腋中线,),卷袖露臂，手掌向上，肘部伸直，必,要时脱袖以免袖口过紧，影响血压准,确性,放妥血压计，开启水银槽,缠绕袖带,驱尽袖带内空气，将袖带橡胶管向下,正对肘窝，平整地缠于上臂中部，使袖,带下缘距肘窝,2,3cm,，松紧以能放入,一,指,为宜,加压注气,先触摸肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于,肱动脉搏动最明显处，关闭气门，均匀充,气至肱动脉搏动音消失再升高,20,30mmHg,充气不可过快过猛，以免水银溢出,缓慢放气,缓慢放气,(,每秒,4mmHg,的速度,),，注意肱动,脉搏动声音和水银柱刻度变化，视线应与,汞柱所指刻度保持同一高度,判断测值,当听到第一声搏动音时水银柱所指刻度为,收缩压,；当搏动声突然减弱或消失，此时,水银柱所指刻度为,舒张压,血压测量技术,整理归位,测量后排尽袖带内余气，整,理袖带放入盒内，将血压计盒,盖右倾,45,，使水银全部回流槽,内，关闭水银槽开关，平稳放置,协助病人取舒适体位，正确解释,测量结果，感谢病人配合,记录测值,以分数式表示，收缩压,/,舒张压,mmHg,； 如变音与消失音之间有,差异时，两个读数都应记录，记,录方法为：收缩压,/,变音,/,消失音,mmHg,表,5-6,血压测量技术,【,注意事项,】,1.,测量前，检查血压计的汞柱玻璃管有无裂隙，汞柱是否在“,0”,点，橡胶管、输气球有无漏气；,2.,测量时保持视线与血压计刻度平行。,需长期观察血压的病人应做到,四定,：,定时间、定部位、定体位、定血压计。,3.,为偏瘫、肢体外伤或手术的病人测血压时应选择健侧肢体测量；,4.,发现血压异常或听不清时，应重新测量。重测时，应先将袖带内空气驱尽，汞柱降至“,0”,点，稍待片刻后再测量，一般连测,2,3,次，取其最低值，必要时可行双侧肢体血压测量对照。,5.,排除影响血压的外界因素,袖带过窄，测得血压偏高；,袖带过宽，测得血压偏低；,袖带过松，测得血压偏高；,袖带过紧，测得血压偏低,。,6.,充气不可过猛、过高，防止水银外溢和病人不适。放气不可过快，以免看不清或听不清搏动音的变化,。,7,.,按照要求选择合适袖带，若衣袖过紧或太多，应当脱掉衣服，以免影响测量结果；,Thank You !,Nursing Science,he end,体温计,返回,返 回,肛温测量,返回,返回,返回,返回,66,复习题,1,、患者男性，,28,岁，因高烧,1,天入院。护士为其测量体温发现：患者早上体温在,39,。,C,左右，下午,4,时达。,C,，此热型符合：,A,、稽留热,B,、不规则热,C,、间歇热,D,、弛张热,答案,:A,67,复习题,2,、患者女性，,30,岁，因“冠心病，心房纤颤”入院，护理体检时，体温。,C,，心率,120,次,/,分，脉率,90,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，血压,100/70mmHg,。患者脉搏符合：,A,、速脉,B,、洪脉,C,、脉搏短绌,D,、间歇脉,E,、二联律,答案,:C,68,复习题,3,、可使血压测量值偏高的是：,A,、袖带过紧,B,、袖带过窄,C,、水银不足,D,、测量肢体位置过高,答案,:B,
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