冠脉旁路移植术后护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,冠脉旁路移植术后护理,心脏的结构,冠状动脉的循环解剖,左冠状动脉,:,营养心脏前壁、左室侧壁及室间隔的前,2/3,部位的心肌,右冠状动脉,：营养右心室后壁、左室下壁、后壁及室间隔的后,1/3,部位心肌,动脉粥样硬化 一个血管疾病的全身性及进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,动脉粥样斑块,斑块破裂/,血栓形成,无临床症状,稳定性心绞痛,不稳定心绞痛,心梗,缺血性中风/,短暂性脑缺血,周围血管疾病,心血管死亡,吸烟, 高血压, 糖尿病, 血脂异常,肥胖，,缺少,活动，家族史，年龄等,高危患者,概念：,是指利用病人自身的血管（静脉或动脉，称桥血管）以外科缝合技术，将阻塞远端通畅的冠状动脉连接到升主动脉上，使大血管血液流经桥血管灌注到远端冠状动脉，让缺血的心肌重新获得血供，改善了心脏功能。,目的：,重建病变冠状动脉的血流，恢复心肌供血，改善缺血症状，延长生命，提高生活质量。,冠状动脉旁路移植术,(,C,oronary,A,rtery,B,ypass,G,raft,；,CABG),1.,无症状或轻微症状心绞痛：,冠脉造影证实左主干严重狭窄或类似左主干病变（前降支与回旋支近段病变狭窄大于,70%,），狭窄远端通畅，且直径大于,1.5mm,是手术绝对适应证；,三支病变，尤其合并左心室功能不全者；,包括前降支近段严重狭窄的单支或双支病变倾向于手术治疗,2,.,慢性稳定性心绞痛：,由于症状较前者严重，对于前降支明显狭窄的单支或双支病变若左心室射血分数（,LVEF,） 小于,50%,，或其他检查发现存在心肌缺血，强烈建议,CABG,手术适应症,手术适应症,3,.,不稳定心绞痛、非,ST,段抬高心肌梗死：,手术,时机,是关键问题；,急性期患者死亡率较稳定患者高,2-3,倍；,临床建议强化药物治疗稳定后再行,CABG,，对于,33%,的患者在强化药物治疗下仍有复发心绞痛者必须立即,CABG,4.,急性心肌梗死：,一般不主张急诊,CABG,，手术越晚，围手术期死亡率越小；,对于强化治疗（溶栓或,PTCA,）后仍有进行性心肌缺血和梗死的患者，若造影检查显示梗死区域仍有存活心肌和合适的靶血管，可以尝试,CABG,；,患者有心源性休克或严重机械并发症（间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂），必须紧急手术，纠正损伤，抢救患者生命。,桥材料,乳内动脉,最好的桥材料,十年通畅率超过,95,冠状动脉旁路移植术基本手术技术,（,IMA,）,桥材料,桡动脉,比较常用的动脉材料,长度足够，口径适中，易于取材,冠状动脉旁路移植术基本手术技术,桥材料,静脉,容易获得,远期通畅率不如动脉,（静脉管壁退行性变和血栓形成）,冠状动脉旁路移植术基本手术技术,术前、术后对比。右侧：静脉桥由主动脉搭至右冠状动脉狭窄病变远段，起到桥梁作用,物品准备,1.,床单位：气垫床，铺好中单，约束带，紫外线消毒,1,小时,2.,仪器准备：微量泵,4-5,台，除颤仪，临时起搏器，呼吸机,3.,无菌纱布，棉垫，血气针，抗凝管，三通，肝素帽，气管插管，漂浮导管，胸腔引流管，一次性精密接尿器，固定胶布，无菌盘,4.,吸痰装置,物品准备,5.,药品准备：,10%,葡萄糖酸钙,1,支，,25%,硫酸镁,1,支，,10%,氯化钾,5,支，鱼精蛋白,5,支，丙泊酚，多巴胺，硝酸甘油，硝普钠；,0.9%NS,，,5%GS100,毫升各,5,袋，,0.9%NS250ml,，,5%GS500ml,，佳乐施,5,个,6.,监护设备：多参数监护仪，有创血压监测（处于开启状态），心电图机，电极片，手电,术后的接诊,如何接手术，,2,个护士如何配合及分工。,心外术后患者保留各管路名称，位置及作用，如何测量各管路长度,(,外露或内置,),及标记。,压力传感器如何连接，归零及固定 。,各种药物如何连接。,2,名护士的配合及分工,患者手术后回到监护室，由两名护士共同接手术。,一名护士（,A,护士）站在病床的右侧，负责连接呼吸机，整理各种管路，并保证药物输注顺利。书写特护记录。,另一名护士（,B,护士）站在病床的左侧，负责连接心电监护，测量各种管路及进行标识，查看患者瞳孔、伤口及末梢情况，足背动脉搏动情况。还要负责抽取血标本。在进行这些操作过程中还要及时帮助整管路的护士抽取药液，传递用物。,2,名护士的配合及分工,A护士开始进行管路的整理：,1、A护士先连接静脉泵入药物，确定管路通畅，保证药物输注顺利，并将小吊瓶连接在漂浮导管侧支上，建立给药通路。,2、A护士再固定压力换能器，将压力换能器固定在病人右上肢保证与心脏同水平，也就是第四肋间腋中线水平。（固定时注意保护患者皮肤，压力换能器下垫棉垫，固定时注意松紧度，过紧会对病人皮肤造成损害，过松会使压力换能器移位。）连接监护线，进行零点调节。,3、用治疗巾将漂浮导管包裹固定。固定外周动静脉插管。,4、抽取动脉血气。,5、遵医嘱予患者静脉给药。,6、进行特护记录的书写。,2,名护士的配合与分工,B护士开始进行心电监护的连接及其他,1、B护士先连接氧饱和度，在连接心电监护线。（注意电极片要远离伤口敷料，防止影响医生进行伤口换药）并予患者测量体温。,2、B护士进行管路测量并标记。,3、查看患者瞳孔情况。,4、观察患者伤口部位及辅料情况。查看末梢皮温、颜色及足背动脉情况。,5、遵医嘱予患者抽取化验检查（血常规，P2+P3，DIC，ACT）。,6、这些操作过程中还要及时帮助整管路的护士抽取药液，传递用物。,管路的作用及位置,保留的管路：,（,1,）气管插管 连接呼吸机进行辅助呼吸。,(2,）漂浮导管及侧支 肘静脉、股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉穿刺置管，导管经上或下腔静脉进入右心房、右心室到肺动脉。多推崇于颈内静脉或锁骨下静脉置管。测量肺动脉压及中心静脉压，侧支可用于晶体液的输注。,管路的作用及位置,(3,）深静脉置管 右颈内静脉 输液或测量中心静脉压，能有效了解有效循环血容量和右心功能，可作为补液量及补液速度的指标。,(4,）动脉穿刺针 桡动脉或肱动脉，足背动脉 监测动脉血压及抽取血气化验。,管路的作用及位置,（,5,）静脉置管 右手背或前臂 胶体的输注 。,（,6,）左侧胸腔引流管，右侧胸腔引流管、心包引流管、纵膈引流管 引流液体或气体。,（,7,）尿管 引流尿液，记录尿量。,管路的作用及位置,（,8,）,IABP,置管 主动脉球囊反搏，增加心脏搏出量，减轻心脏负担，一般为股动脉穿刺。气囊位于左锁骨下动脉开口以下1-2,cm,和肾动脉开口之间的降主动脉内。,（,9,）胃管 进行营养支持及药物给入,（,10,）肛管 进行肛管排气，减轻腹胀,。,管路的侧剂量及标记,气管插管 测量长度为气管插管内置距门齿位置多少,cm,，在,22-24cm,之间。标记贴在气囊支上。,漂浮导管及侧支 测量管路内置多少,cm,，管路上标记的刻度一个粗道代表,50cm,，一个细道代表,10cm,。标记贴在侧支上。,深静脉置管 测量管路内置多少,cm,，标记贴在尾部。,左侧胸腔引流管，右侧胸腔引流管、心包引流管、纵膈引流管 测量穿刺处距,Y,型接头处的外露距离，标识贴在引流管最外端。,尿管 测量尿道口到水囊分叉处的距离，标识贴在水囊支上。,IABP,置管 测量穿刺处至导管分叉处距离，标记贴于导管处。,胃管 查看管路刻度内置多少,标记贴在管路最外端。,压力传感器的连接,压力传感器：第一部分是电子系统也就是咱们的多功能心电监护，第二部分是冲液导管系统，也就是稀释肝素液。穿刺成功后将导管予冲液导管系统相连，通过换能器将冲液系统予电子监测系统相连接，调零后即可直接持续,24H,动态监测患者的循环情况。换能器一定要保持通畅。,压力传感器的连接,保证与心脏同水平，也就是第四肋间腋中线水平。,及时进行零点校正，这样才能确保数值的准确性。,加压气袋的压力要大,300mmhg,，这样才能保证每小时有,3ml,肝素冲管液持续滴入冲管，以保证管路的通畅。,通过血流动力学动态监测,自动、,连续评估,及时发现,变化,评估,干预反应,马 上,干 预,预防并治疗术后早期低心排,早期合并肺动脉高压、围术期心梗、心功不全,为临床治疗用药提供及时的信息,循环系统监护,血气分析判断酸碱平衡,原发性失衡,代偿反应,PH,pCO,2,（呼吸性酸中毒）,HCO,3,pCO,2,（呼吸性碱中毒）,HCO,3,HCO,3,（代谢性酸中毒）,pCO,2,HCO,3,（代谢性碱中毒）,pCO,2,用药护理,深静脉：静脉泵入的药物,漂浮导管侧支：晶体,右手套管针：胶体（如佳乐施，血浆，悬红，蛋白等）,升压药：多巴胺，肾上腺素，异丙肾上腺素，可以共用通路。,降压药：硝普钠单独通路。,其他药物：如硝酸甘油，合贝爽，胰岛素，利尿合剂，亚宁定，利喜定等可以共用通路。,治疗心率失常：可达龙单独通路。,（优先考虑用,5%GS,配药）,注意,：平行换泵；特殊泵入药，一定注意观察血压变化，如丙泊酚，硝普钠,补钾：,Kmmol/L,抽取,ST9,监测血钾情况,kcl,拔除气管插管后,可协助其采取有效的半卧位，鼓励并指导患者做腹式深呼吸，有效的咳嗽排痰，给予雾化吸入协助排痰,。,手术伤口的护理,饮食及活动,拔除呼吸机管道,6,小时后，鼓励患者进食流质（米汤），逐渐过渡到半流质、普食，避免油腻食物。,术后鼓励并协助患者床上活动如,:,翻身、活动四肢等。拔除引流管后可协助其下床活动，活动量逐渐增加，以不疲劳为度。,心理护理,大多数的心脏病患者病变复杂或病情较重，病程较长，致使其性格心理都极易发生改变，缺乏自信心，易动怒，心理脆弱，生活上依赖性强，对于这类患者，护理人员应利用专业知识耐心的，正确的引导患者消除对疾病的不良认知，在充分考虑患者自尊心的同时，利用周到的护理帮助患者调整好心态，重新找回自信心，恢复自制，理解家人，正确面对并做好迎接一切困难和挑战的准备。,健康教育,情绪稳定,避免疲劳,预防呼吸道感染,低盐、低脂、低胆固醇饮食，控制饮水量,遵医嘱按时服药：阿斯匹灵、合贝爽,保持大便通畅，防止便秘,戒烟酒,观察伤口、体温变化,取桥血管肢体要注意（上肢、下肢）,洗澡,谢谢观赏,