现代高血压药物治疗策略与趋势

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压药物治疗,策略与趋势,吉林省中医院,陈 颖,内 容,高血压流行病学现状,如何有效提高高血压患者血压达标率？,优化联合降压方案研究,平稳持久的降压药物选择,内容,高血压流行病学现状,如何有效提高高血压患者血压达标率？,优化联合降压方案研究,平稳持久的降压药物选择,972,000,000,人,26.4%,160,000,000,人,18.8%,高血压流行现状令人堪忧,2006,年,ISH,福冈会议,2002,年全国居民营养与健康状况调查,全球高血压患者人数,我国高血压患者人数,是脑卒中最主要的危险因素,是冠心病重要危险因素,是肾脏病的危险因素,高血压,成为,40,岁人群总死亡的,第一危险因素,2,亿,100,个冠心病病人中,有,50-70,个人有高血压,100,个脑血栓病人中,有,86,个人有高血压,100,个脑出血病人中有,95,个人有高血压,高血压严重危害人群健康,全球,30%,的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病,62,的卒中事件,由高血压直接导致,49,的心肌梗死,由高血压直接导致,导致,导致,30%,62%,49%,2006,年 第,21,届国际高血压学会,( ISH 2006),福冈宣言,卒中,心梗,高血压,我国高血压防治现状,：,三高三低,94%,高血压患者血压不达标,2004,年,中国居民营养与健康状况调查报告,三,高,三,低,0,5,10,15,20,25,30,35,知晓率,治疗率,控制率,百分比（）,24.7,6.1,患病率高,增长趋势高,危害性高,治疗率低,知晓率低,控制率低,内容,高血压流行病学现状,如何有效提高高血压患者血压达标率？,优化联合降压方案研究,平稳持久的降压药物选择,35-40%,20-25%,脑卒中,心肌梗死,50%,心力衰竭,SBp,1012mmHg,或,DBp,5-6 mmHg,血压从,115/75mmHg,开始,：,血压每升高,20/10mmHg,，心血管病危险增加,1,倍,扩展降压治疗能,获益的人群,严格血压控制目标值,降压治疗正在趋于,强化,收缩压与舒张压水平均与心脑血管事件密切相关,Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4,Health Technology Assessment 2003; Vol. 7: No. 31,收缩压 (,mm Hg),5年危险 (%),0,5,10,15,0,100,200,300,卒中,心梗,收缩压与心脑血管事件的关系,舒张压与心脑血管事件的关系,卒中事件,缺血性心脏事件,循证医学证实：降压使患者获益,40,多万人，平均,10,年荟萃分析：,诊所血压水平与脑卒中、冠心病事件的相对危险性呈连续的、对数线性正相关,1990,年,Verdecchia,：,动态血压平均值升高者有较高的心脑血管病发生率,1994,年,MRFIT,资料显示：,随着血压分级递增，终末期肾脏病（,ESRD,）发生率明显增加,1996,年,日本,Okasama,：,24 h,平均收缩压和白昼收缩压水平比诊所血压水平与心脑血管病病死率具有更显著相关性,1997,年,中国,13,个人群和日本,5,个人群随访资料荟萃分析：,亚洲人群诊所血压水平与脑卒中发生密切相关，而且这种关系比西方人群更强,1998,年,CHINESE JOURNAL OF CARDIOLOGY 2000,降低缺血性心脏病死亡率,7%,降低卒中死亡率,10%,SBP,平均降低,2 mmHg,SBP,：收缩压；,IHD,：缺血性心脏病,Lewington S,，,et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.,荟萃分析：,61,个前瞻性观察研究,1 000 000,名成人,12 700 000,患者,-,年,微小的血压差异带来较大的心血管获益,SBP,降低,2 mmHg,，心脑血管风险降低,10%,扩展降压治疗能获益的人群,早期达标，重视轻中度高血压,2007,年,ESC/ESH,高血压防治指南：,强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer,et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,2007,欧洲高血压指南：特殊情况下的治疗方案,对于特殊人群的抗高血压治疗：,冠心病患者属于极高危人群，,目标血压应小于,130 / 80 mmHg,优选,2,种降压药物联合作为初始降压方案以期血压尽早达标,糖尿病合并高血压患者属于高危,/,极高危人群,:,目标血压值应,130/80mmHg,。并且血压在正常高值范围内就应开始药物治疗,降低心血管事件,延缓肾脏受损：,RAS,阻断剂具有显著的抗尿蛋白效应，应被优先选用,Mancia G., et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.,对于卒中患者，降压治疗显著降低卒中复发，同时也降低与心脏事件相关的风险,目标血压应,130/80 mmHg,其获益主要依赖于降压效应，应使用一切合理的联合降压方案，以期血压尽早达标,对于,CKD,患者，肾功能不全和肾功能衰竭是心血管危险的极高危因素,目标血压应,130/80 mmHg,降低蛋白尿，使其尽可能达到正常标,2007,欧洲高血压指南：特殊情况下的治疗方案,何时启动高血压的药物治疗？,JNC 7,指南：,血压水平一旦增高,即需降压治疗,单纯高血压患者血压超过,140/90 mmHg,时,则可单药治疗或联合用药,对高危人群则大于,130/80 mmHg,就开始药物治疗,当血压大于,160/100 mmHg,时,需,2,种以上药物联合治疗,高血压病的治疗防线前移,高血压治疗更重视早期靶器官损害的评估及干预，,治疗防线前移至预防心血管疾病的发生,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer,et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,评价亚临床器官损伤的指标,2007,年,ESC/ESH,高血压防治指南,1.,对血压正常高值合并高危或很高危者主张进行降压治疗,如血压,130,139 /85,89mm Hg,同时伴冠心病、脑血管病、糖尿病,或慢性肾脏病患者,适度的降压治疗,可以减少脑卒中及心脑血管事件的发生,2.,早期尽快降压不仅可减缓靶器官损伤,降压也更容易,并非只有高危患者,才需要接受治疗,所有高血压患者,均需要接受推荐的治疗方案,治疗前移,高血压病的治疗原则,其他危险因素、靶器官损伤或疾病,正常血压,正常血压高值,1,级高血压,2,级高血压,3,级高血压,无 危险因素,不予处理,不予处理,进行数月生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗,进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗,改变生活方式,+,即刻药物治疗,12,个危险因素,改变生活方式,改变生活方式,进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗,进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗,改变生活方式,+,即刻药物治疗,3,个危险因素、代谢综合征、靶器官损害或疾病,改变生活方式,改变生活方式,+,药物治疗,改变生活方式,+,药物治疗,改变生活方式,+,药物治疗,改变生活方式,+,即刻药物治疗,糖尿病,改变生活方式,改变生活方式,+,药物治疗,确诊的心血管和肾脏疾病,改变生活方式,+,即刻药物治疗,改变生活方式,+,即刻药物治疗,改变生活方式,+,即刻药物治疗,改变生活方式,+,即刻药物治疗,改变生活方式,+,即刻药物治疗,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer,et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,内容,高血压流行病学现状,如何有效提高高血压患者血压达标率？,优化联合降压方案研究,平稳持久的降压药物选择,降压治疗：强化,更要优化,Materson et al. Am J Hypertens. 1993;8:189-192.,0,20,40,60,80,CCB,受体,阻滞剂,利尿剂,1,受体,阻滞剂,ACEI,2,受体,阻滞剂,安慰剂,50%,有效,治疗有效被定义为经过,1,年治疗后,DBP 95 mm Hg,治疗有效患者百分比（,%,）,接受单药治疗高血压患者,40%60%,存在治疗不足,MAP=,平均动脉压,Adapted from Bakris et al, Brenner et al,and Lewis et al.,平均使用降压药物的数量,大部分高血压患者需联合降压,各大临床研究中降压达标需要联用的药物数量,UKPDS,(85 mm Hg, diastolic),4,3,2,1,MDRD,(92 mm Hg, MAP),HOT,(80 mm Hg, diastolic),AASK,(92 mm Hg, MAP),RENAAL,(140/90 mm Hg),IDNT,(,135/85 mm Hg),随着对高血压及其降压药物作用机制的进一步认识,如何优化联合降压方案将是今后研究重点,China Medical Tribune. 2006. 06. 08,降压药物的联合应用,利尿利为基础的联合,CCB,为基础的联合,利尿剂,+ ACEI,或,ARB,利尿剂,+,受体阻滞剂,CCB,+,受体阻滞剂,CCB + ACEI,2003 ESH-ESC,利尿剂,b,-,阻滞剂,ARB,钙通道拮抗剂,ACE,抑制剂,a,-,阻滞剂,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACE,抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,ACE,抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,2007,年,ESC/ESH,欧洲高血压防治指南：,对原来的六边形联合治疗方案进行了改变,合理联用选择变少，,CCB,联用范围最广,已被证实的临床有效的降压组合,CCB+ACEI/ARB,CCB+,阻滞剂,CCB+,利尿剂,利尿剂,+ACEI/ARB,ARB+ACEI,是优化的组合吗？,ONTARGET,研究,研究背景：,ACE,抑制剂（如,HOPE,研究中的雷米普利）能够降低心血管病或糖尿病患者（无心室机能异常或心衰）心血管死亡、,MI,、卒中和因心衰入院。,15,25,的患者对,ACE,抑制剂不耐受,ARB,（替米沙坦）是否有效且更耐受？,两者联用更优越吗？,Yusuf S et al. N Engl J Med 2008: 358:1547-1559.,40,个国家,733,个研究中心（,n,25620,）的随机、双盲、双模拟研究,随访,56,个月，的结果经过查证,结果,雷米普利,(%),替米沙坦,(%),联合用药,(%),P,值,替米沙坦,vs,雷米普利,P,值,联合用药,vs,雷米普利,低血压,1.7,2.7,4.8,0.001,0.001,晕厥,0.2,0.2,0.3,0.49,0.03,咳嗽,4.2,1.1,4.6,0.001,0.19,腹泻,0.1,0.2,0.5,0.20,0.001,血管性水肿,0.3,0.1,0.2,0.01,0.30,肾损伤,0.7,0.8,1.1,0.46,0.001,ACEI+ARB,：更多副作用发生,Yusuf S et al. N Engl J Med 2008: 358:1547-1559.,ARB,与,ACEI,不宜联用,与雷米普利单用相比，联合疗法并不能进一步降低主要终点，反而会增加不良反应事件,Venkata Ram,医生评论：,“,ACEI,和,ARB,没有必要联合使用”,，这一研究结果为此提供了重要的数据,2007,年,ESH-ESC,高血压防治指南,ACE,抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,Yusuf S et al. N Engl J Med 2008: 358:1547-1559.,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,ONTARGET,试验再次证实，,ARB,与,ACEI,不宜联用！,CCBs,为基础降压联合治疗方案,最新证据证实优化选择,INSIGHT:,拜新同降压安全有效，并且比利尿剂更有效改善代谢、延缓冠脉钙化进展、减少新发糖尿病,Brown M, et al. Lancet 2000;356:36672,ASCOT: CCB,，必要时加上,ACEI,，比,阻滞剂和利尿剂血压控制效果更好、新发糖尿病更少，联合用药更少从而有更高的依从性,Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):907-13,.,VALUE:,两种治疗方案都达到很好的血压控制结果，但,CCB,组血压下降更显著，特别在试验早期,Lancet. 2004 Jun 19;363(9426,):2022-31.,INSIGHT,试验：以,CCB,为基础的联合治疗优于以利尿剂为基础的联合治疗,随诊时间,(,年,),与基线时比较,IMT,改变,(mm),0,0,1,2,3,4,利尿剂,拜新同,进展,逆转,痛风,外周血管疾病,P,P,糖尿病,P,-38%,-43.4%,-23.2%,-50,-40,-30,-20,-10,0,更有效逆转颈动脉,IMT,进展,更有效减少临床事件,Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, et al. LANCET, 2000, 356: 366-372.,各终点事件发生患者百分数,(%),硝苯地平控释片联合治疗组血压达标率更优,提高舒张压达标率,提高收缩压达标率,提高整体达标率,P,值均,硝苯地平控释片联合治疗组,氨氯地平联合治疗组,Ikuo SAITO, Takao SARUTA, Hypertension Research. 2006.29: 789-796.,ADVANCE-Combi,试验,值得注意,-,受体,阻滞剂单用或与利尿剂联用,不应使用于代谢综合征,或很有可能发展为糖尿病的患者,无论选用何种降压药物,单药治疗仅能使少数患者血压达标,大部分患者需要服用,1,种以上的降压药,才能使血压达标,联合治疗降压,效果更好 达标率更高,不良反应更少 依从性更高,联合治疗,-,普遍策略,!,起始联合治疗,的适应症,2,或,3,级高血压，,SBP,基础常高于一般靶目标,20-40,mmHg,一种降压药物平均仅降,10mm Hg,左右,因此：若高于目标血压,20mmHg,以上，为尽快达标,联合治疗作为起始治疗方法之一是合理的,2,级和,3,级高血压患者的一线治疗,SBP160mmHg,或,/,和,DBP100mmHg,1,2,伴高危或极高危心血管危险因素高血压,可将联合治疗作为起始治疗,高血压合并,脑血管病,冠心病,糖尿病,肾脏病,慢性心力衰竭,单药治疗和联合用药原则,血压轻度升高,低,/,中度心血管危险,常规降压目标,血压显著升高,高,/,极高度心血管危险,更严格降压目标,低剂量单药治疗,低剂量联合用药,不换药,足量使用,换药,低剂量,不换药,足量使用,二或三种药物足量联用,不换药,足量使用,增加第三种药物,低剂量,二或三种药物足量联用,血压不达标,血压不达标,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer,et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,二者选一,？降压药物选择,平稳持久！,T/P,比率,平滑指数,(SI),血压晨峰控制情况,评价抗高血压药物疗效是否平稳持久的指标通常有：,T/P,比率,FDA,评价降压药物 疗效持久的金指标,FDA,抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的,T/P,比率应至少达到,50,T/P,比率越接近,1,越理想,T/P,比率高能够减少血压变异性,并降低由血压导致的致死率,Meredith PA, Elliott HL.,J Cardiovasc Pharmacol. 1994;23 Suppl 5:S26-30.,T/P,比率即谷,/,峰比值,前一次用药末,/,下一用药前,血压降低的谷值与峰值的比值,T/P,比率高的降压药物能够带来降压的平稳性,常用降压药物的,T/P,比值,硝苯地平控释片,1,氨氯地平,2,非洛地平缓释片,3,贝那普利,3,0,20,40,60,80,100,120,30-45%,40%,56%,56%,109.3%,98.6%,40%,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,J Hypertens Suppl. 1994 Jul;12(5):S23-7.,European Journal of Clinical Pharmacology Volume 57, Number 11 / 2002.1.,American Journal of Hypertension, Volume 9, Number 7, July 1996 , pp. 633-643(11).,FDA,对,T/P,比,的最低要求,Parat et al, J Hypertension 1998,BP (mmHg),h,均值,服药后时间（小时）,平滑指数,(smoothness index, SI),：降压药物治疗后,24,小时每小时血压下降的均值（,H,）与其标准差（,SD,：每小时降压幅度与,H,差值的均值）的比值,平滑指数,SI,评价降压平稳重要指标,SI,越高,药物,24,小时降压效果越平稳,常用降压药物的平滑指数,硝苯地平控释片,1,缬沙坦,2,氨氯地平,3,非洛地平,4,0,1,2,3,4,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2).,Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2005 J ul , 14 (13).,Chinese Journal of Meddicinal Guide. 2005 Volume 7. No.5(Serial No.40).,Drugs Aging. 2002;19(7):541-51.,血压晨峰现象,(morning-surge),心肌缺血、心律失常、猝死等心血管事件多发于清晨醒后数小时,醒前或醒后由于伴随交感神经活性增强，引起心率加快、血压上升，该变化与心血管事件发生的高峰平行,这种与心血管意外的发生有关的血压急剧升高，被称为晨峰现象,(morning-surge),。,Chin J Cardiol, March 2006, Vol. 34 No. 3,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322,.,Marler et al. Stroke 1989;20:473476,.,血压晨峰：与卒中、心梗事件显著相关,血压晨峰,6:00,0:00,12:00,18:00,时间,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,脑血管事件,/2,小时,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心梗发生例,/,小时,卒中事件,(n=1,167),心梗事件,(n=2,999),INSIGHT,：,硝苯地平控释片,平稳降压，疗效持续,24,小时疗效，覆盖清晨时段,拜新同组,基线,第,4,年,血压,(,mmHg),基线,第,4,年,160,140,130,120,110,100,90,80,70,60,150,9,13,17,21,1,9,(,小时,),5,动态血压监测：,拜新同治疗可在,24,小时内使收缩压和舒张压显著平稳下降，而且不影响心率,心率 (,bpm),9,13,17,21,1,9,5,80,70,60,75,65,基线,第,4,年,(,小时,),Mancia et al 2002,24,小时平稳降压,拜新同做得更好？,高科技控释技术,总 结,现代降压治疗策略趋于强化和优化,降压治疗的主要获益源自降低血压本身,CCB,在强化和优化的治疗方案能带来更多获益,硝苯地平控释片（拜新同）,单药达标率高，联合用药可带来更多获益，符合强化、优化治疗方案的药物选择标准,