头颈部癌的放射治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,头颈部癌的放射治疗,Carcinoma of the Head and Neck,孙 艳,北京大学临床肿瘤学院放疗科,2020/11/3,1,口腔,癌,涎腺肿瘤,鼻腔与鼻窦,咽部癌,上呼吸道癌（喉癌）,头颈部癌,的定义,2020/11/3,2,流行病学,口腔,癌1.9-3.5%,涎腺肿瘤1.2%,鼻腔与鼻窦1-2%,鼻咽,癌,2-50/10万/年（33）,口咽癌,1.3-5%,下咽癌,0.8-1.5%,上呼吸道癌（喉癌）,1.2-1.6%,头颈部癌,的流行病及病因学,待续,2020/11/3,3,头颈部癌相关的,危险因素,烟酒史：,85%,患者有吸烟或饮酒史,饮食习惯：长期食用腌制鱼、肉等食品,口腔卫生、慢性炎症、长期异物刺激（假牙等）；,Vit A,缺乏、粘膜白斑和红斑,辐射致癌：职业接触如镭、氡等；放疗后第二肿瘤,病毒感染：,NPC,低分化鳞癌与,EB,病毒；鳞癌与,HPV,病毒,头颈部癌,的流行病及病因学,待续,2020/11/3,4,头颈部癌,基因学改变,3,p,7q,8q,9p(9p21),11q(11q13),13q(13q14),17p(17p13.1),22q,等,染色体位点或区域频繁,出现异常，,提示上述区域可能存在与头颈癌,发生有关的抑癌基因,头颈部癌,的流行病及病因学,2020/11/3,5,鳞癌细胞,90%,腺癌细胞（来自涎腺、鼻咽腔）,5%,其它,肉瘤、淋巴瘤、浆细胞瘤、,黑色素瘤、听神经瘤,少见,特殊类型：,过渡型鳞癌（鼻窦）,未分化癌（鼻咽）,淋巴上皮癌（鼻咽）,粘液表皮样癌（涎腺）,头颈部癌,的,病理类型,2020/11/3,6,原发肿瘤（唇、口腔、涎腺、口咽、鼻腔）,Tx,原,发肿瘤无法判断,T,0,原发肿瘤,未见,T,is,原位癌,T,1,肿瘤,2cm,T,2,肿瘤,2-4cm,T,3,肿瘤,4cm,T4,肿瘤,侵犯相邻结构（颈部软组织、皮肤、骨骼）,头颈部癌,的,TNM,分期,待续,2020/11/3,7,原发肿瘤（下咽癌）,Tx,原,发肿瘤无法判断,T,0,原发肿瘤,未见,T,is,原位癌,T,1,单解剖部位的孤立肿瘤,T,2,扩展至邻近解剖部位，无喉固定,T,3,扩展至邻近解剖部位，有喉固定,T4,肿瘤,侵犯相邻结构（颈部软组织、皮肤、骨骼）,头颈部癌,的,TNM,分期,待续,2020/11/3,8,原发肿瘤（喉癌）,Tx,原,发肿瘤无法判断,T,0,原发肿瘤,未见,T,is,原位癌,T,1,肿瘤,位于一侧（,a）,或双侧声带（,b）,声带运动正常,T,2,扩展到声门、声门上和/或声门下,T,3,肿瘤,位于喉内，有喉固定,T4,肿瘤,扩展到喉外，有/无,相邻结构侵犯,头颈部癌,的,TNM,分期,待续,2020/11/3,9,淋巴结转移,N,x,区域淋巴结无法判断,N0,未见肿大淋巴结,N1,同侧,单个淋巴结,3,cm,N2a,同,侧,单个淋巴结,3-6,cm,b,同,侧多个淋巴结,6,cm,c,双侧/,对侧淋巴结,6cm,N3,淋巴结,6,cm,头颈部癌,的,TNM,分期,待续,2020/11/3,10,远地转移,Mx,无法判断有无远地转移,M,0,无远地转移,M,1,有远地转移,头颈部癌,的,TNM,分期,待续,2020/11/3,11,临床分期,TNM,分期,0TisN0M0,I T1N0M0,II,T2N0M0,III,T3N0M0,T1-3N1M0,IV,T4N0-1M0,T1-4N2-3M0,T1-4N1-3M1,头颈部癌,分期,2020/11/3,12,原发灶与淋巴结转移,头颈部癌淋巴结转移,待续,2020/11/3,13,2020/11/3,14,2020/11/3,15,原发灶与淋巴结转移,鼻咽癌淋巴结转移,待续,2020/11/3,16,原发灶与淋巴结转移,头颈部癌淋巴结转移,2020/11/3,17,淋巴结是否转移的临床标准,颌下及肩胛舌骨上淋巴结1.5,cm，,颈部其他部位淋巴结1,cm,时，其质软、扁平、表面光滑者多非转移；,淋巴结质硬，表面不平、形态饱满，不论其大小均应考虑为转移。,头颈部癌淋巴结转移,2020/11/3,18,乏力，睡眠差，体重减轻,声音嘶哑，吞咽障碍,肿物或淋巴结增大，单侧扁桃体肿大,粘膜溃疡、坏死,局部疼痛，头痛，牙痛,粘膜白斑（,5-10%,伴有原位癌）,头颈部癌,的临床表现,待续,2020/11/3,19,头颈部癌临床上可能出现的危象,出血,静脉,/,淋巴管受阻,气道阻塞,声音嘶哑、失音,视力障碍、失明,头颈部癌,的临床表现,2020/11/3,20,头颈部癌危象,头颈部癌,的临床表现,2020/11/3,21,头颈部癌临床上可能出现的危象,头颈部癌,的临床表现,2020/11/3,22,头颈部癌临床上可能出现的危象,头颈部癌,的临床表现,2020/11/3,23,既往病史，临床检查,病灶局部检查,麻醉下内镜检查，组织学检查,必要时行支气管镜,/,食道镜检查以除外第二原发肿瘤,实验室检查：肝、肾和骨髓功能,肿瘤标记物,SCC、CYFRA21-1,影像学检查：颈部超声、颅底至锁骨上,CT/MRI,、,胸片、腹部超声和必要时骨扫描,头颈部癌,的诊断,待续,2020/11/3,24,第二原发肿瘤,10-15%,头颈肿瘤同时伴有呼吸道和上消化道的第二原发肿瘤，最常见部位为食道,头颈部癌,的诊断,2020/11/3,25,头颈部癌,的诊断,2020/11/3,26,治疗总原则,头颈部癌以局部手术或放疗为主,通过手术、放疗或两者联合，对早期的头颈部癌可达到根治的目的,联合化疗有助于提高部分中晚期头颈部癌疗效,头颈部癌,的治疗,2020/11/3,27,外科适应证,I-II,期（,T1-3,）,可行根治性外科手术,进展期姑息手术指证：疼痛、出血和吞咽困难,头颈部癌,的治疗,待续,2020/11/3,28,外科原则,R0,切除是外科治愈的前提,美容是第二位的,维持生理功能的保留器官手术则应尽力而行,其它方法：激光切除主要针对小肿瘤（如,CO2,激光）,如果行整形/再建手术，放疗后需要足够的时间,高度怀疑或明确淋巴结转移，切除部分或全淋巴结,头颈部癌,的治疗,2020/11/3,29,外科原则,头颈部癌,的治疗,2020/11/3,30,外科后遗症,美容和,/,或功能损害,失音、进食梗阻和吸入性肺炎,颈清扫后臂丛损伤,头颈部癌,的治疗,2020/11/3,31,放疗适应证,保留器官及功能，与手术疗效相同,喉癌,T1-2N0M0,舌癌,T1-2N0M0,根治性放疗,局部进展不能手术切除,强调生活质量（功能）而不是更多强调治愈机会前提下,头颈部癌,的治疗,待续,2020/11/3,32,放疗适应证,术前放疗：提高手术切除率和局部控制率,术后放疗,：,T2N1M0,或有脉管癌栓,III,、,IV,期（,T1-3N0-1M0 bzw T4N0-3M0,）,姑息放疗,减症治疗,；,手术后复发,头颈部癌,的治疗,2020/11/3,33,放疗原则,肿瘤剂量,肿瘤局部和区域淋巴结引流区：,60,Gy,（,N0,时,50,Gy,）,原发灶追加剂量至,66-70,Gy,（,Dmax=75Gy,）,放疗方式,三维适形治疗、调强放疗,近距离治疗（后装）,超分割、加速超分割（,2-3,次,/,日，间隔大于,6,小时）,热疗,提高肿瘤生物剂量,头颈部癌,的治疗,待续,2020/11/3,34,放疗流程：,确定病变范围和临床分期,选择治疗方式,确定放疗照射技术（常规、适形、调强）,体位固定模拟定位机拍片或做,CT,定位,定位片上勾划照射野形状或,CT,定位图像上勾划靶区,制作整体铅模或多叶准直器参数,复位拍验证片验证,实际测量并计算处方剂量放射治疗,头颈部癌,的治疗,（北京肿瘤医院）,2020/11/3,35,头颈部癌,的治疗,2020/11/3,36,头颈部癌,的治疗,（北京肿瘤医院）,2020/11/3,37,2020/11/3,38,1,）患者治疗计划的,QA,剂量计算和,MU,计算；,从计划系统到,R/V,系统和治疗系统的信息传输；,治疗实施，包括剂量验证和结构验证,2,）设备和患者治疗的质量保证,(,a),计划系统和治疗系统的验收和测试,(,b),治疗系统的日常质量保证,(,c),特定患者的治疗计划的质量保证,质量控制和质量保证,2020/11/3,39,治疗计划评价,危及器官限量：,脊髓最大剂量（,D05,）,40 Gy,脑干最大剂量（,D05,）,45 Gy,视交叉（1.5,0.5,cm）54 Gy,视神经最大剂量（,D05,）,54 Gy,颞颌关节（左右）50,Gy,下颌骨最大剂量（,D05,）,V66Gy (%),腮腺（左右）调强治疗50%体积受照3035,Gy,平均26,Gy,颞叶最大剂量（,D05,）,V60Gy(%),头颈部癌,的治疗,（北京肿瘤医院）,2020/11/3,40,三维治疗计划系统,头颈部癌,的治疗,（北京肿瘤医院）,待续,2020/11/3,41,超分割和加速超分割,提高肿瘤剂量,减少正常组织损伤,头颈部癌,的治疗,待续,2020/11/3,42,超分割和加速超分割,头颈部癌,的治疗,待续,2020/11/3,43,超分割放疗,常规和超分割放疗,III、IV,期头颈鳞癌疗效比较（,n=331）,5,年率,HFRTCRTp,值,总存活40%30%0.013,无病存活50%44%0.021,区域控制45%37%0.010,局部控制56%45%0.020,区域淋巴结控制61%65%0.798,(Cummings,2000,),头颈部癌,的治疗,2020/11/3,44,提高肿瘤生物剂量,热疗,改变肿瘤细胞对射线的敏感性,联合化疗,头颈部癌,的治疗,待续,2020/11/3,45,化疗适应证,手术和放疗后复发姑息化疗,联合化疗,头颈部癌,的治疗,2020/11/3,46,化疗原则,化疗对初治病例通常有效（有效率80-90%），然而，复发率高，总存活无明显改善。,新辅助化疗的益处至今为止尚未证实，咽部肿瘤临床研究正在进行,头颈部癌,的治疗,2020/11/3,47,化疗原则,手术、放疗后复发是第一适应证。注意放疗后患者易出现严重的粘膜炎（发生率40-50%），在第一周期化疗中应适当减少剂量。,以顺铂和/或甲氨蝶呤为基础的联合方案较单药效果好单药治疗有效的药物：,Paclitaxel, Docetaxel, Cisplatin, Methotrexat, Bleomycin, Carboplatin, Cyclophosphamid,和5-,Fluorouracil,头颈部癌,的治疗,待续,2020/11/3,48,化疗方案,（,参考）,头颈部癌,的治疗,2020/11/3,49,同期放化疗,增加肿瘤细胞对放射敏感性,降低肿瘤细胞损伤修复和增加致死,提高局部控制率，可能降低远处转移,加重正常组织损伤,头颈部癌,的治疗（同期放化疗,）,2020/11/3,50,同期放化疗,头颈部癌,的治疗（同期放化疗,）,待续,2020/11/3,51,同期放化疗,(Cooper 2005),头颈部癌,的治疗（同期放化疗,）,待续,2020/11/3,52,常规分次放疗,GORTEC94-01 III、IV,期口咽癌5年结果 (,n=226),5年总存活率,5,年局部控制率,单纯放疗 16%25%,同期放化疗 22%48%,P,值,0.05 0.002,（,Denis 2003）,头颈部癌,的治疗（同期放化疗,）,2020/11/3,53,RTOG 91-11,随机分组研究 （,n=517）-Maor 2002,A,组 (,n=173) B,组 (,n=172) C,组 (,n=172)p,值,保喉率75% 88% 72%0.018,2年局部控制率61% 78% 56%90%,较早出现淋巴结转移的肿瘤：鼻咽癌、扁桃体癌、舌根癌和下咽癌,第二原发肿瘤：,10-15%（,呼吸道和上消化道）,手术、放疗或两者联合对早期的头颈部癌可达到根治的目的,肿瘤局部和淋巴结引流区外照射剂量：,60,Gy,（,N0,时,50,Gy,）,原发灶追加剂量至,66-70,Gy,（,Dax=75Gy,）,局部进展期头颈鳞癌同期放化疗是重要的临床研究题目,5,年总存活率为40-50%,小结,2020/11/3,78,谢谢！,头颈部癌,的放射治疗,2020/11/3,79,