中枢神经系统感染临床

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中枢神经系统感染临床,化脓性脑膜炎,流行性脑脊髓膜炎,颅内脓肿,脊髓局限性感染,颅内静脉血栓性静脉炎,结核性脑膜炎,流行性乙型脑炎,病毒性脑炎,中枢神经系统感染,-,概述,狂犬病,脊髓灰质炎,神经系统慢性病毒感染,真菌性脑膜炎,原发性阿米巴脑膜炎,脑型疟疾,钩端螺旋体病脑膜炎型,弓形虫性脑膜脑炎,莱姆病性脑膜炎,发热,意识障碍,脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直、病理反射等,局限性神经损害体征,中枢神经系统感染,-,基本临床表现,中枢神经系统感染,-,基本临床表现,脑膜炎：,脑膜病变为主,，脑膜刺激征明,显，昏迷发生晚，后遗症少,脑炎：,脑实质病变为主,，意识障碍 、抽,搐、病理反射及定位体征多见，,后遗症多,化脓性脑膜炎,中枢神经系统,部位,性质,脑膜炎球菌,肺炎球菌,流感杆菌,葡萄球菌,溶血性链球菌,大肠杆菌,化脓性脑膜炎,-,病原学,由鼻咽部、,肺,、肠、皮肤和内脏等 寄殖处或感染灶，,经血行,达脑膜；,由邻近感染灶（中耳炎、鼻窦炎等）,直接侵入,CNS,。,化脓性脑膜炎,-,感染途径,好发年龄,-,儿童多见；,新生儿化以大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌,多见；, 2,月,10,岁以脑膜炎球菌、流感杆菌和肺,炎球菌为主；,-,成人以脑膜炎球菌、肺炎球菌多见。,好发季节,-,季节性不明显；,-,流感杆菌四季均有，但以秋冬季多见；,-,肺炎球菌以冬季发病率高；,-,脑膜炎双球菌多在冬春季。,化脓性脑膜炎,-,流行病学,共同症状：,突起高热、头痛、呕吐及不同程度的意识障碍；,共同体征：,颈项强直、脑膜刺激征阳性；受累颅神经的相应体征；,肺炎球菌脑膜炎：,老年人及婴幼儿多见，多继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤及手术病人，易复发。,流感嗜血杆菌脑膜炎：,多见于婴幼儿；,金黄色葡萄球菌脑膜炎：,多继发于皮肤感染或败血症等。,化脓性脑膜炎,-,临床表现,血 象：,白细胞总数,明显增高,、中性粒细胞,占,80,90,。,脑脊液：,混浊或脓样，压力增高（,200,mmH,2,O,）、白细胞总数显著升高，多,核细胞为主；蛋白显著增高，糖及氯化,物明显降低。,细菌学检查：,-,涂片检查：脑脊液离心沉淀和（或）皮肤瘀点,涂片染色检查细菌；,-,细菌培养：使用抗生素前脑脊液、血液细菌培养。,化脓性脑膜炎,-,实验室检查,流行性脑脊髓膜炎,脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎球菌）,属奈瑟菌属，革兰染色,阴性,双球菌，仅存在于人体；,肾形或豆形，凹面相对成双排列，亦可四个菌相联；,巧克力血琼脂平板，在,10,CO,2,、下最易生长,13,个群,，,A,、,B,、,C,群最常见，占,90,以上；,释放内毒素；,体外抵抗力很弱，,30,T,50,易死亡 ；产生,自溶酶,。,流行性脑脊髓膜炎,-,病原学,传 染 源：,带菌者,和流脑病人；,传播途径：,呼吸道直接传播，密切接触（对,2,岁,以下婴幼儿）；,易 感 性：,普遍易感，,6,月,2,岁婴幼儿童发病,率高；,免 疫 性：,感染后对本群病原菌产生持久免疫,力，群间有交叉免疫，但不持久。,流行季节：,明显季节性，多发于冬春季；,周 期 性：,一般每,3,5,年小流行，,7,10,年大流,行。,流行性脑脊髓膜炎,-,流行病学,隐性感染率高（约,60,70,无症状带菌者，,30,上呼吸道感染型和出血点型）；,1%,发展为败血症或化脓性脑脊髓膜炎,内毒素是重要致病因素；,脑脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高；,隐性感染抗体效价低，可再感染（但一般不发病），发病后可获得持久免疫力。,流行性脑脊髓膜炎,-,发病机制,流行性脑脊髓膜炎,-,发病机制,小血管和毛细血管 局部出血、坏死,内毒素,细胞浸润及栓塞 皮肤粘膜瘀点,全身小血管痉挛 严重微循环障碍,感染性休克,内脏广泛出血,血管内皮细胞损伤,胶原暴露,内外凝血系统被激活,血小板的凝集破坏,凝血物质大量消耗,DIC,及继发纤溶亢进,血管内皮损害；,软脑膜、蛛网膜；,脑膜血管充血、出血、炎症和水肿，纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗；,脑组织坏死、充血、出血及水肿；,颅底部炎症、粘连；,脑室孔阻塞。,流行性脑脊髓膜炎,-,病理解剖,潜伏期一般,2,3,日（,1,10,日）,普通型（占,90,以上）；,轻型,暴发型,慢性败血症型,流行性脑脊髓膜炎,-,临床表现,前驱期, 多数病人无此期表现；,上呼吸道感染症状；,持续,1,2,日。,败血症期, 起病急；,高热寒战，体温,39,40,；,毒血症症状；,皮肤粘膜瘀点或瘀斑；,持续,1,2,日后进入脑膜炎期。,流行性脑脊髓膜炎,-,临床表现,普通型,脑膜炎期,症状多与败血症期症状同时出现；,高热及毒血症症状；,中枢神经系统症状；,经治疗后,2,5,日进入恢复期。,恢复期,体温逐渐下降至正常；,皮肤瘀点瘀斑消失；,症状逐渐好转，神经系统检查正常。,流行性脑脊髓膜炎,-,临床表现,起病急骤，病势凶险；,休克型：,循环衰竭表现突出，脑膜刺激征大多缺如，脑脊液检查大多澄清，细胞数正常或轻度增加。,脑膜脑炎型：,脑实质损害表现，意识障碍深，迅速进入昏迷，脑水肿甚至脑疝。,混合型：,两型临床表现同时或先后出现，病死率极高。,流行性脑脊髓膜炎,-,临床表现,暴发型,多见于流脑流行后期；,病变轻微，临床表现为上呼吸道感染症状；,皮肤粘膜可有少数细小出血点；,脑脊液多无明显变化；,咽试子培养可有病原菌。,流行性脑脊髓膜炎,-,临床表现,轻 型,慢性败血症型,极少见；,多发生于成人；,间歇性发热，皮肤瘀点或皮疹，关节痛；,一般情况良好；,持续数周至数月；,反复多次血培养或瘀点涂片检查可检出病原菌。,流行性脑脊髓膜炎,-,临床表现,婴幼儿流脑的特点：,临床表现不典型,脑膜刺激征可不明显,老年流脑的特点：,暴发型发病率较高,上呼吸道感染症状多见,意识障碍明显,瘀点瘀斑发生率高,血白细胞数可能不高,并发症多，预后差。,流行性脑脊髓膜炎,-,临床表现,血象：,白细胞计数及中性粒细胞多明显增高；,脑脊液：,混浊，压力增高，白细胞数及中性粒细胞明显升高，蛋白质含量增高，糖及氯化物明显减低；,细菌学检查：,皮肤瘀点或脑脊液涂片染色检查；,血或脑脊液细菌培养；,标本及时送检。,血清学检测：,特异性抗原、抗体。,流行性脑脊髓膜炎,-,实验室检查,并发症：,少见。中耳炎、化脓性关节炎、,心内膜炎、心包炎、肺炎等；,后遗症：,硬膜下积液、脑积水、脑神经,损害（动眼神经麻痹、耳聋、,失明等），肢体瘫痪、癫痫或,精神障碍。,流行性脑脊髓膜炎,-,并发症与后遗症,流 行 性 乙 型 脑 炎,乙脑病毒；,属虫媒病毒,B,组，披盖病毒科，黄病毒属；,呈球形；,核心为单股正链,RNA,，外有脂蛋白的包膜；,抵抗力较弱，但耐低温和干燥。,流行性乙型脑炎,-,病原学,传染源,：幼猪是主要传染源；,传播途径,：通过蚊虫叮咬传播；,易感性,：普遍易感，好发于,10,岁以下儿童，,尤其是,2,6,岁儿童；,隐性感染率高；,高度散发性，集中暴发少，家庭成员中少有,同时多人发病；,地区性,：亚洲东部的热带、亚热带及温带地,区；,季节性,：集中在,7,、,8,、,9,三个月。,流行性乙型脑炎,-,-,流行病学,病毒血症；,病毒对神经组织直接侵袭：神经细胞变性、坏死、炎性细胞浸润；,免疫性损伤：血管套。,流行性乙型脑炎,-,-,发病机理,病变范围较广，可累及脑及脊髓；,大脑皮质、间脑和中脑最为严重；,大脑和脑膜有充血、水肿和出血；,神经细胞不同程度变性，肿胀和坏死；,血管内淤血，附壁血栓及出血灶；,血管周围形成“血管套”；,胶质细胞增生；,噬神经细胞现象；,坏死软化灶。,流行性乙型脑炎,-,病理解剖,潜伏期,4,21,日，一般为,10,14,日,。,初期,起病急；,体温在,1,2,日内高达,39,40,；,头痛、恶心和呕吐；,嗜睡或精神倦怠；,可有颈强直及抽搐；,持续,1,3,日。,流行性乙型脑炎,-,临床表现,高热：,体温常高达,40,以上，热度、热,程与病情相关；,意识障碍：,嗜睡、谵妄、昏迷等，程度、,持续时间与病情相关；,抽搐：,频率、严重性与病情相关；,流行性乙型脑炎,-,临床表现,极 期,极期,呼吸衰竭：,延脑呼吸中枢病变、脑水肿、脑疝、颅内高压和低血钠脑病等所致；,高热,、,抽搐,和,呼吸衰竭,相互影响,。,神经系统症状和体征,：深浅反射，病理反射，脑膜刺激征，肢体强直性瘫痪或肌张力增高，去大脑强直，听觉障碍，视力障碍，感觉障碍。,流行性乙型脑炎,-,临床表现,体温逐渐下降；,精神神经症状逐日好转；,恢复期症状；,后遗症。,流行性乙型脑炎,-,临床表现,恢复期,轻型：,发热在,38,39,，神志清楚，无抽搐，轻度嗜睡，脑膜刺激征不明显。病程,5,7,日。,普通型：,发热在,39,40,，嗜睡或浅昏迷，偶有抽搐及病理反射阳性，脑膜刺激征较明显。病程约,7,10,日，多无恢复期症状。,流行性乙型脑炎,-,临床类型,重型：,发热在,40,以上，昏迷，反复或持续抽搐，浅反射消失，深反射先亢进后消失，病理反射阳性。常有神经定位症状和体征。可有肢体瘫痪或呼吸衰竭。病程多在,2,周以上，恢复期常有精神异常、瘫痪、失语等症状，少数病人留有后遗症。该型在流行早期较多见。,极重型（暴发型）：,起病急骤，体温于,1,2,日内升至,40,以上，反复或持续性强烈抽搐，伴深度昏迷，迅速出现中枢性呼吸衰竭及脑疝等。多在极期中死亡，幸存者常有严重后遗症。,流行性乙型脑炎,-,临床类型,血象：,白细胞总数及中性粒细胞增高，嗜,酸粒细胞减少。,脑脊液：,压力增高，无色透明或微混，白,细胞计数稍高，早期中性粒细胞,稍多，氯化物正常，糖正常或偏,高。早期脑脊液检查可正常。,血清学检查：,IgG,、,IgM,。,流行性乙型脑炎,-,实验室检查,病 毒 性 脑 炎,乙脑病毒；,肠道病毒（脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、某些埃可病毒等）；,疱疹病毒（单纯疱疹病毒、水痘,-,带状疱疹病毒、巨细胞病毒、,EB,病毒）；,其它（腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒、某些腺病毒等）。,病毒性脑炎,-,病原学,传染源及传播途径不尽相同；,多为散发；,地区性与季节性。,病毒性脑炎,-,流行病学,病情轻重差别大，预后亦不尽相同；,急性起病，发热、头痛、喷射性呕吐、程度不等的意识障碍；,脑膜刺激征阳性；,某些生理反射消失，出现病理反射；,脑脊液呈非化脓性炎性改变；,外周血象多正常；,病毒性脑炎,-,临床特点,流行病学资料,临床表现,特异性抗原、抗体、病毒核酸检查。,病毒性脑炎,-,诊断,结 核 性 脑 膜 炎,发热、头痛、呕吐、意识障碍、颈强直等；,起病较缓，体温逐渐增高，头痛逐渐加重，意识障碍出现在,1,周以后；,脑膜刺激征,明显，颈可强直到无弯曲度的程度；,外周血白细胞多正常；,脑脊液呈非化脓性炎症变化，压力明显增高（往往,300mmH,2,O,），蛋白增高，白细胞增多，单核细胞为主，糖和,氯化物,定量减低；静置数小时可出现表层纤维性,薄膜,。,血沉明显增快。,结核性脑膜炎,-,临床表现,临床表现,结核菌素皮试,脑脊液,抗酸杆菌,结核杆菌,DNA,结核性脑膜炎,-,诊断,真 菌 性 脑 膜 炎,多为,新型隐球菌,，其次为白色念珠菌、曲菌等；,临床表现与结脑相似，病初多无发热或仅有低热，病情进展,更为,缓慢,；多发生于兔疫能力低下者，如血液病、肿瘤、自身免疫、肝硬化、糖尿病等，特别应用免疫抑制剂治疗的病人；,脑脊液变化与结脑类似；,诊断依赖病原学检查；,治疗较困难。,真菌性脑膜炎,